La nefritis lúpica (NL) es una manifestación grave del lupus eritematoso sistémico (LES), influida por múltiples factores, entre los cuales, los factores genéticos desempeñan un papel clave, con variantes en genes como HLA-DRB1, IRF5, STAT4 y APOL1, asociadas con un mayor riesgo y severidad de la enfermedad, especialmente en poblaciones de ascendencia africana y mestiza1. Asimismo, el estado socioeconómico influye en la evolución de la enfermedad, ya que el acceso limitado a la atención médica, la falta de adherencia a los tratamientos y las condiciones de vida, en ocasiones precarias, pueden agravar la progresión de la NL. Factores ambientales como la exposición a infecciones y el estrés crónico también pueden desencadenar respuestas autoinmunes disreguladas en individuos genéticamente predispuestos, exacerbando con ello la inflamación renal y favoreciendo el daño orgánico a largo plazo2.
En el presente número, Pazos Pérez et al. hacen un análisis transversal de una cohorte de pacientes del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI3. Cabe destacar que cerca del 50% de los pacientes comenzaron su LES en forma de NL. Dichos datos son superiores a otras cohortes académicas, incluida la de GLADEL, con una afectación al inicio de solo el 5%, o el grupo colaborativo Internacional SLICC, con una afectación en forma de NL del 38% al inicio4,5.
En la presente cohorte llama la atención el bajo uso de hidroxicloroquina (HCQ) en los pacientes con NL (solo 8 vs. 23% en los pacientes sin NL). Es bien conocido el efecto protector sobre diversos dominios en el LES del uso de HCQ, especialmente como factor para la prevención de enfermedad renal crónica terminal (ERCT) demostrado hace más de 15 años en la cohorte LUMINA6. Adicionalmente, llama la atención una prevalencia mayor de infecciones en el grupo sin NL, sin una explicación biológica plausible que dé cuenta de este fenómeno, ni una mayor leucopenia entre grupos, y con una inmunosupresión, como era de esperar, mayor en el grupo de NL (mayor uso de ciclofosfamida, micofenolato y metilprednisolona). Finalmente, otro factor por destacar en la presente cohorte mexicana, es una alta prevalencia de comorbilidades en los pacientes con NL incluyendo hipertensión y obesidad en un 40% y 15% respectivamente.
La NL afecta a una proporción significativa de pacientes, sobre todo en poblaciones de riesgo como la afroamericana, la asiática o las poblaciones mestizas de América Latina. Diversos estudios han demostrado que los mestizos desarrollan la enfermedad renal en mayor proporción y de forma más temprana, en comparación con otros grupos étnicos2. Cerca del 10% de los pacientes pueden desarrollar una ERCT. En una cohorte mexicana mestiza de pacientes con NL, se reportó un riesgo más elevado de desarrollo de ERCT, en particular aquellos pacientes que recibían tratamiento de mantenimiento con azatioprina, aquellos con mayores brotes o con debut a edades más jóvenes7.
Las barreras económicas, geográficas y culturales dificultan el acceso oportuno a servicios médicos especializados para muchos pacientes mestizos. Estas limitaciones pueden retrasar el diagnóstico y el inicio del tratamiento adecuado, lo que resulta en una progresión más rápida de la NL y un peor pronóstico. Además, la falta de recursos y personal capacitado en áreas rurales o desfavorecidas agrava esta situación, lo que impide una atención integral y continua2.
El desarrollo de la enfermedad renal crónica en los pacientes con NL es el resultado de múltiples factores genéticos y sociodemográficos, factores inherentes a la actividad y a las características de la enfermedad, así como un buen acceso y cumplimiento del tratamiento y el control de las comorbilidades, entre otras. La figura 1 resume los principales factores relacionados con progresión a enfermedad renal crónica en la NL.
Vivimos unos años apasionantes en el manejo del LES y la NL, con la llegada de nuevos fármacos tales como la voclosporina, y más recientemente el obinutuzumab, pero no podemos olvidar la importancia del buen manejo de las terapias convencionales con una mejor adherencia a la HCQ, el micofenolato mofetil (MMF), los antagonistas de calcineurina y las medidas nefroprotectoras como los inhibidores de ECA, el control del peso, de la ingesta de sal, e incluso el uso de los nuevos inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SLGT2).
Por tanto, el ABC… y D del manejo de la NL debe incluir: 1) mejor control de la actividad, con una mejor implementación de terapias secuenciales (adición de belimumab), uso de terapias combinadas (tacrolimus más MMF o belimumab más MMF o tacrolimus) e incorporación de las nuevas dianas terapéuticas (voclosporina, obinutuzumab); 2) bajar el uso de glucocorticoides a dosis mínimas posibles, para minimizar sus efectos adversos; 3) control de comorbilidades, incluida hipertensión, obesidad, dislipidemia, hiperuricemia, tabaquismo y exceso consumo de sal, los cuales se relacionan con un peor pronóstico en la NL y, si se me permite; 4) prevención del daño orgánico, en particular del daño renal con el uso de inhibidores de la ECA, una mejor adherencia al tratamiento tanto inmunosupresor como nefroprotectores, y uso de otros fármacos como los inhibidores de SGLT2, tales como la dapagliflozina.
