El trastorno bipolar es una enfermedad psiquiátrica que causa inestabilidad del estado de ánimo, con episodios intercalados de depresión y manía o hipomanía, dependiendo del tipo, que causan gran disfunción en la vida cotidiana del paciente. En esta enfermedad se ha demostrado que la genética desempeña un papel fundamental, con un alto porcentaje de heredabilidad.
CasoSe presenta un caso clínico de 2gemelas monocigóticas con un episodio maniaco y síntomas psicóticos que aparecieron de manera casi simultánea, requirieron manejo institucional por la gravedad de sus síntomas, con similitudes en su cuadro clínico y mala respuesta terapéutica a antipsicóticos de primera línea. Se presentó mejoría solo después de la administración de clozapina, a pesar de ser tratadas en instituciones psiquiátricas diferentes. Esto destaca la influencia genética en la enfermedad y su tratamiento.
DiscusiónCasos como el presentado ayudan a centrar la mirada en la importancia del factor genético en las enfermedades psiquiátricas, en las que, a pesar de que con el transcurso del tiempo se ha ido avanzando en el conocimiento de esta asociación, aún queda mucho por investigar. Tal vez esta sea la clave para encontrar de manera más precisa y asequible un tratamiento «específico» para cada paciente, que disminuya el tiempo de psicosis no tratada y el deterioro cerebral.
Bipolar disorder is a psychiatric disease that causes mood instability, with episodes of depression, mania or hypomania depending on the type, causing dysfunction in the patient's daily life. In this pathology genetics plays a fundamental role with a high percentage of heritability.
CaseTwo monozygotic twins with a manic episode with psychotic symptoms that started almost simultaneously, requiring institutional management due to the severity of their symptoms, with similarities in their clinical picture and poor therapeutic response to first line antipsychotics, and clinical improvement only after the administration of clozapine, despite being treated in different psychiatric institutions. This highlights the genetic influence on the disease and its treatment.
DiscussionCases such as the one presented above help to focus our attention on the importance of the genetic factor in psychiatric pathologies, in which although progress has been made over time in the knowledge of this association, there is still much to investigate and perhaps this It is the key to finding a «specific» treatment for each patient in a more precise and affordable way, reducing the time of untreated psychosis and brain damage.
El trastorno bipolar es una enfermedad psiquiátrica en la que las personas experimentan cambios o fluctuaciones del estado de ánimo durante periodos determinados de tiempo de manera episódica o persistente, lo cual puede producir alteraciones en las actividades diarias, en la energía, en el patrón del sueño y en algunos procesos cognitivos1.
Según datos de la OMS para el año 2019, aproximadamente 40 millones de personas sufrían trastorno bipolar2. En un estudio realizado a 61.392 adultos de países de América, Asia y Europa y que tenía como uno de sus objetivos describir la prevalencia para el trastorno del espectro bipolar de la Encuesta Mundial de Salud Mental, se determinó que la prevalencia de trastorno bipolar de tipo I era del 0,6%, del tipo II del 0,4%, pero del espectro bipolar fue del 2,4%. Además, muchos de los encuestados referían un deterioro en sus actividades cotidianas3.
En cuanto al estudio de la etiología del trastorno bipolar, se puede decir que en las últimas décadas ha avanzado de forma significativa y que actualmente se considera una enfermedad multifactorial. Es así como se conoce que uno de los factores más importantes es el genético, lo cual ha sido confirmado en diferentes estudios realizados en gemelos a lo largo del tiempo; se considera que la heredabilidad está por encima del 60% en la mayoría de los estudios4-6.
Con el fin de recalcar la importancia de este factor genético exponemos el siguiente caso clínico de unas hermanas gemelas que experimentaron casi simultáneamente un episodio maniaco del trastorno bipolar y que fueron atendidas en periodos similares de tiempo en diferentes instituciones por distintos profesionales, que no mantuvieron ningún tipo de comunicación.
Caso clínicoA continuación, se describirá el caso de un episodio maniaco simultáneo en 2hermanas gemelas siguiendo un orden cronológico lo más estricto posible. Vale aclarar que, con el objetivo de proteger el buen nombre, intimidad y privacidad de las pacientes, las llamaremos gemela A y gemela B.
La primera en consultar, la gemela A, era una paciente femenina de 22 años de edad, estudiante universitaria, quien ingresó a la institución psiquiátrica acompañada por su hermana y su padre. Presentaba un cuadro clínico de 8 días de evolución caracterizado por alteraciones en el estado de ánimo con irritabilidad, presencia de alucinaciones e ideas delirantes, predominantemente de grandeza, daño y perjuicio, concomitante con conductas heteroagresivas y disminución en la necesidad del sueño. Dicho cuadro clínico se exacerbó 2 días antes, tras la ruptura con la pareja con quien convivía. Como antecedente psiquiátrico de importancia, los familiares reportaron que en el 2020 presentó un episodio de irritabilidad, conductas heteroagresivas, alteraciones en la sensopercepción e ideas delirantes. No obstante, solo recibió tratamiento en urgencias y pidieron el alta voluntaria, sin seguimiento ambulatorio posterior.
Al indagar sobre su historia personal, se averiguó que es producto de un primer embarazo gemelar con parto pretérmino y que requirió estancia en UCI neonatal. Sin embargo, ha gozado de buena salud durante su infancia y juventud. Ha tenido buen rendimiento académico. Está muy unida a su hermana, pero cuenta con pocos amigos. Ha tenido 2novios y desde hace 3 años convivía con su expareja.
Al ingreso, se evidenció actitud hostil y alucinaciones visuales simples referidas por su familiar: «me dijo que había visto sombras en la pared». En el momento de la entrevista no se apreció actitud alucinatoria; sí pensamiento taquipsíquico, incoherente, con ideas delirantes de referencia hacia el padre: «él me quiere ver muerta, no tiene por qué estar aquí»; ideas de grandeza «yo no necesito trabajar, yo tengo mucha plata»; afecto hipertímico displacentero; estaba hiperbúlica, usaba lenguaje de tono alto y tenía alteración en el patrón del sueño.
Se decidió hospitalizar, con diagnóstico de trastorno bipolar de tipo I, por episodio maniaco con síntomas psicóticos. Se inició tratamiento farmacológico con carbonato de litio (2 tabletas/día de 300mg por vía oral), olanzapina (media tableta de 10mg por vía oral en la mañana y una tableta en la noche) y clonazepam (tabletas de 0,5mg cada 8 h). Se solicitaron paraclínicos con el fin de descartar causa orgánica.
Dentro de la hospitalización, la paciente continuó con actitud hostil y desafiante, con conductas heteroagresivas hacia el personal asistencial. En consecuencia, fue necesario aplicar varios esquemas de sedación con haloperidol (ampolla de 5mg por vía intramuscular) y midazolam (ampolla de 5mg, también intramuscular). Pese a esto, la paciente continuó agresiva, irritable, con alucinaciones visuales simples: «veo sombras» y auditivas, al igual que con múltiples ideas delirantes y afecto comprometido, dado por hipertimia displacentera. Por lo tanto, se decidió aumentar la dosis de antipsicótico (olanzapina) y benzodiacepinas (clonazepam: tableta de 2mg cada 12 h). Debido a la persistencia del compromiso afectivo, se inició como segundo modulador el ácido valproico (una cápsula de 250mg cada 8 h).
Con el transcurrir de los días no se evidenció mejoría del estado psicótico de la paciente ni modulación en su estado de ánimo, por lo que se cambió de antipsicótico de forma paulatina: de olanzapina a risperidona hasta suspender por completo el primero y llevar la risperidona a dosis de 4mg/día. Agregamos biperideno y, además, fue necesario en los primeros 10 días ir aumentando el carbonato de litio a 900mg/día, el ácido valproico a 1.250mg/día y el clonazepam a 6mg/día, a la espera de respuesta satisfactoria. Se evidenció una disminución en la agresividad e irritabilidad de la paciente, por lo que se disminuyó gradualmente la dosis de clonazepam hasta su suspensión.
La paciente comenzó a presentar leve rigidez en las extremidades, de predominio inferior, además de pensamiento con tendencia a la taquipsiquía, asociaciones laxas y persistencia de ideas delirantes. Por este motivo se decidió disminuir la risperidona e iniciar clozapina (tabletas de 25mg cada 12 h), con una mejoría marcada en su estado psicótico. Al aparecer náuseas y leve dolor abdominal, a pesar de los signos vitales dentro de parámetros normales y del buen estado general, se decidió suspender los medicamentos orales y administrar líquidos intravenosos, con lo que mejoraron los síntomas descritos. Se ordenó litemia ante la sospecha de intoxicación por carbonato de litio; la litemia estaba en rangos terapéuticos. Cuando se interrogó a la paciente nuevamente, refirió que la sintomatología aparecía tras la toma de ácido valproico. Por esta razón se suspendió y se inició valproato de sodio, con lo que resolvieron los síntomas gastrointestinales y se reinició todo el tratamiento.
Desde este momento la paciente mostró una mejoría significativa tanto de su esfera afectiva como cognoscitiva y, debido a su evolución satisfactoria, recibió el alta.
La gemela B fue uno de los familiares acompañantes en el ingreso de la hermana A. En ese momento no se evidenció desorganización en el discurso, ni compromiso de su esfera afectiva más allá de la preocupación esperada por la salud de su gemela. No obstante, 2semanas después, cuando se encontraba junto a un familiar recibiendo el informe de psiquiatría, se observó que estaba hipertímica displacentera, con pensamiento taquipsíquico, ideas delirantes y actitud alucinatoria. Por tanto, se remitió de manera prioritaria a urgencias psiquiátricas de su entidad prestadora de salud. Fue trasladada de manera inmediata por su madre. En la historia clínica de ingreso se consignó que se trataba de una paciente de 22 años de edad, con cuadro clínico de 2 semanas de evolución caracterizado por irritabilidad, que se exacerbó 3 días antes, con conductas heteroagresivas, alucinaciones visuales y auditivas referidas por su madre: «ve y escucha cosas», conductas desorganizadas, ideas delirantes de daño y perjuicio: «no me quieren decir la verdad, todos me mienten»; concomitante con deambulación sin finalidad y disminución de la necesidad del sueño. Requirió manejo institucional, con un diagnóstico de trastorno psicótico agudo y una sospecha de trastorno bipolar de tipo I, con episodio maniaco y síntomas psicóticos. Se inició tratamiento con una tableta de 10 mg de olanzapina en la noche, carbonato de litio (300mg cada 12 h) y clonazepam (tableta de 0,5mg cada 12 h). Se solicitaron paraclínicos, incluyendo tomografía de cráneo simple, para descartar enfermedad orgánica. Durante su estancia hospitalaria se evidenció una conducta agresiva y desorganizada que no cedía a la contención verbal, por lo que requirió en varias ocasiones la contención farmacológica con sedación (midazolam intramuscular y haloperidol intramuscular).
Posteriormente se hicieron los siguientes ajustes farmacológicos: aumento de carbonato de litio a 300mg 3 veces al día, clonazepam a 2mg cada 12 h y olanzapina a 10mg cada 12 h. Los resultados paraclínicos y la tomografía de cráneo simple estaban dentro de los parámetros normales.
La gemela B continuaba hostil, irritable, con persistencia de ideas delirantes, debido a lo cual se decidió disminuir el clonazepam y empezar con risperidona (tableta de 1mg, 3 veces al día), a la espera de mejoría clínica. Sin embargo, persistía con conducta desorganizada y psicótica, por lo que se decidió iniciar clozapina (tableta 25mg, 3 veces al día), que se aumentó a 100mg/día. Se observó una mejoría en la paciente, quien comenzó un proceso de desestructuración de ideas delirantes y un menor compromiso de su esfera afectiva. A pesar de esto, presentó sialorrea y somnolencia, por lo que se continuó disminuyendo el clonazepam hasta su suspensión, se disminuyó la clozapina a 50mg al día, se aumentó a 4mg de risperidona diarios y se continuó con carbonato de litio (tabletas de 300mg, 3 veces al día). La evolución fue satisfactoria y se dio a la paciente el alta, incluso días antes que su hermana.
Genética y trastorno bipolarLa genética en el ámbito de las enfermedades psiquiátricas es un tema que ha ido creciendo en interés a medida que se han revelado los resultados de los estudios en esta materia. Es así como los diferentes estudios en gemelos han mostrado una alta heredabilidad para los principales tipos de trastorno bipolar, con una concordancia en gemelos monocigotos mayor que en gemelos dicigotos6,7. No obstante, gracias a los avances en los estudios genómicos, se ha podido profundizar en esta heredabilidad y se ha logrado identificar genes involucrados en el trastorno bipolar relacionados con receptores, neurotransmisores y, recientemente, variantes genéticas relacionadas con los canales de calcio, que toman gran relevancia por sus implicaciones en el ámbito terapéutico8,9. De este modo, en estudios de asociación de genoma completo (GWAS) han podido ser identificados 30 loci significativos para el trastorno bipolar10.
DiscusiónCon todo lo expuesto acerca de la relevancia genética no es de extrañar que un par de gemelas monocigóticas padezcan de trastorno bipolar. Pero ¿hasta dónde llega la influencia genética en esta enfermedad? ¿Estará involucrada en el momento de presentación, el tipo de episodio, el curso, la evolución y hasta la respuesta al tratamiento? El caso clínico expuesto parece responder a todo esto de manera afirmativa; sin embargo, aún no se podría generalizar a todos los casos. Cabe resaltar que no deja de ser llamativo que ambas gemelas presentaran un episodio maniaco casi simultáneamente, teniendo en cuenta que no vivían juntas, lo que disminuye la probabilidad de un folie à deux.
No obstante, no solo el inicio y el tipo de episodio son lo significativo: entre otras cosas, es relevante que ambas se presentaron con síntomas psicóticos, como alucinaciones tanto visuales como auditivas, además de ideas delirantes. Agregado a esto, en ambas la alteración afectiva predominante fue una hipertimia displacentera, con un alto nivel de agresividad, que requirió en varias ocasiones de contención farmacológica. La respuesta terapéutica no fue menos interesante, aunque ambas requirieron carbonato de litio como estabilizador del estado de ánimo, al inicio se les administró olanzapina, no solamente por su efecto antipsicótico, sino también por el efecto modulador en el afecto, con mala respuesta terapéutica: fue necesario cambiar a risperidona, sin obtener mejoría. Las gemelas solo comenzaron a evolucionar de forma satisfactoria con dosis relativamente bajas de clozapina.
Teniendo en cuenta que ambos casos se presentaron en escenarios clínicos diferentes y que fueron tratados por profesionales distintos sin comunicación entre sí, se pone de relevancia el factor genético que, al parecer, aparte de ser un factor de riesgo para una enfermedad específica, puede ser determinante para la respuesta terapéutica a determinados fármacos y para la evolución y el tipo de sintomatología.
ConclusionesSi bien en los últimos años se ha ido avanzando en el estudio de la asociación genética con diversas enfermedades psiquiátricas como el trastorno bipolar y se han identificado en estudios GWAS genes relacionados con la presentación de la enfermedad, aún queda mucho por investigar: tal vez en dichos estudios se encuentre de manera más precisa y asequible un tratamiento «específico» para cada paciente, que disminuya el tiempo de psicosis no tratada y, por lo tanto, el deterioro cerebral que causa. También es posible que se produzca el hallazgo de nuevos fármacos que ayuden a mejorar de manera parcial o, por qué no, definitiva este tipo de enfermedades.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses en el momento de la realización del artículo.
Agradecemos sinceramente a la Universidad Simón Bolívar, a nuestros docentes, especialmente a la Dra. Laura Páez, su orientación y valiosos aportes.
