Este caso presenta, desde la perspectiva de psiquiatría y psicología de enlace, los problemas clínicos y las necesidades emocionales y psicológicas que enfrentó una mujer embarazada con infección por COVID-19.
Reporte de casoMujer de 36 años con neumonía grave por SARS-CoV-2 la cual requirió soporte ventilatorio, membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO), cesárea emergente a las 29 semanas de gestación y un exigente proceso de rehabilitación en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
ConclusiónEl manejo de una gestante con infección grave por COVID requiere el manejo interdisciplinario que incluya psicología y psiquiatría de enlace para responder apropiadamente a las demandas complejas de cuidado emocional y psicológico que requieren madre-neonato-familia, con el fin de conseguir los mejores desenlaces biopsicosociales.
This case presents from the perspective of psychiatry and liaison psychology, the clinical problems and the emotional and psychological needs faced by a pregnant woman with COVID infection.
Case reportThirty-six-year-old woman with severe SARS-CoV-2 pneumonia which requires ventilatory support, ECMO, emergent cesarean section for her 29-week-gestation daughter, and a complex rehabilitation process in intensive care.
ConclusionThe management of severe disease due to SARS-CoV-2 during pregnancy requires interdisciplinary management that includes the active participation of liaison psychology and psychiatry to respond appropriately to the complex emotional and psychosocial demands that they have the mother–daughter dyad and the family, seeking the best biopsychosocial outcomes.
El embarazo es un periodo de la vida de las mujeres asociado con mayor riesgo de sufrir problemas mentales, lo cual se ha exacerbado durante la pandemia por COVID-191. Los síntomas depresivos y ansiosos de importancia clínica se han observado con mayor prevalencia en mujeres infectadas2.
El objetivo de este reporte de caso fue describir el cuidado ofrecido por psiquiatría y psicología de enlace a una mujer embarazada gravemente enferma por COVID-19 la cual ingresó a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) donde dio a luz prematuramente. Para este reporte de caso se tomó consentimiento informado a la paciente quien autorizó la toma de información de su hija. Además, se obtuvo la aprobación del Comité de Ética Institucional. Se tuvo en cuenta la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial (AMM) con los principios éticos para la investigación médica en seres humanos. El reporte se hizo siguiendo la guía CARE para reporte de casos3.
Presentación del casoMujer de 36 años, segundo embarazo de 25+4 semanas. Consultó a urgencias por seis días de disnea, anosmia y fiebre objetiva. Previamente sufría de hipertensión arterial sistémica e hipotiroidismo. Además con diagnóstico de diabetes gestacional, preeclampsia y obesidad mórbida con índice de masa corporal de 42 kg/m2.
En los Rx de tórax con intersticiales bilaterales y en prueba de laboratorio se confirmó la infección por COVID-19. Dos días después presentó dificultad respiratoria con hipoxemia refractaria (saturación de oxígeno persistentemente < 90%) a pesar de la suplementación de oxígeno. Es trasladada a otro centro hospitalario para ingreso a la UCI. Allí, recibió tratamiento antibiótico, anticoagulación, soporte vasopresor, sedación con ketamina, dexmedetomidina, fentanyl, bloqueo neuromuscular e intubación orotraqueal para ventilación mecánica. Continuó hipoxémica, por lo cual es conectada a una membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO), de tipo venovenoso y se decidió dar continuidad a la gestación, sin embargo, por hipoxemia persistente se decidió realizar cesárea emergente.
Nace neonato de sexo femenino de 27+1 semanas, peso 940 g, talla 35 cm, la cual requirió adaptación conducida, una dosis de surfactante, infusión de adrenalina, masaje cardiaco e intubación traqueal. La recién nacida es trasladada a otra institución hospitalaria para manejo en la UCI neonatales. Se le hizo diagnóstico y se le brindó tratamiento para hematoma cerebral intraparenquimatoso, atelectasias pulmonares masivas, anemia grave, displasia broncopulmonar moderada, sepsis neonatal y prematurez extrema.
La madre fue evaluada inicialmente por psiquiatría de enlace por presentar un despertar agitado. Se recomendó realizar un descenso gradual de la sedoanalgesia con midazolam el cual se escaló a 15 mg/h para controlar la agitación psicomotora asociada al delirium de predominio hiperactivo. Para esto se recomendó disminuir gradualmente el midazolam y aumentar el clonazepam hasta 7 mg cada 12 horas por sonda nasogástrica, para evitar síntomas de abstinencia.
Para el manejo de la agitación psicomotora se inició olanzapina 2,5 mg cada 12 horas. Al mejorar el nivel de alerta la paciente comprendió la grave condición médica vivida, la cesárea, emergente y el nacimiento prematuro de la hija. Psicología y psiquiatría de enlace promovieron espacios de catarsis, donde las emociones negativas de la paciente fueron validadas. Además se le enseñaron técnicas de relajación profunda, respiración consciente y el manejo cognitivo de los pensamientos catastróficos.
Se realizaron video llamadas para conocer y saludar a la hija. La madre comenzó a reportar tristeza, llanto fácil, ansiedad, insomnio y deseos de morir por lo cual se inició sertralina 100 mg al día y quetiapina 25 mg en la noche.
Luego de 66 días de hospitalización se dio el alta hospitalaria a la madre y dos días después egresó su hija con un peso de 2.350 g y 37 semanas corregidas de edad gestacional. El acompañamiento por psiquiatría y psicología de enlace incluyó más de 40 evaluaciones, con intervenciones tanto farmacológicas como psicoterapéuticas dirigidas a la madre, la infante, el esposo y la hija mayor.
Durante las intervenciones por psicología y psiquiatría de enlace, se abordaron diversos aspectos entre ellos: 1) el duelo de la madre por la muerte de su padre y abuela por COVID; 2) los temores de la madre frente a la capacidad de ejercer el rol materno al retornar al hogar; 3) el cuidado «canguro» asumido por el padre; 4) la relactancia materna promovida intrahospitalariamente y alcanzada exitosamente en el hogar; 5) los temores de los esposos frente a la reanudación de la vida sexual y el uso seguro de la anticoncepción.
Discusión y revisión de la literaturaDurante la pandemia por COVID-19, las gestantes infectadas presentaron un riesgo mayor de sufrir síntomas graves, requerir hospitalización en la UCI y ventilación mecánica en comparación con las mujeres infectadas que no se encontraban embarazadas4.
La enfermedad grave por el SARS-CoV-2 en población obstétrica representó un reto terapéutico que implicó trabajo interdisciplinario y aprendizaje diario, frente a la poca información disponible. En una revisión sistemática de terapia ECMO durante el embarazo realizada en 2016, se reportaron 45 pacientes, 33 de las cuales tenían dificultad respiratoria aguda por H1N1. La mediana de tratamiento con ECMO fue de 12,2 días, la tasa de supervivencia fue de 77,8% para las mujeres y de 65,1% para los infantes5.
Con la pandemia por COVID-19, incrementó el uso de ECMO en la población obstétrica6. En una serie de casos, la cual incluyó nueve pacientes con una edad promedio de 30 años, la duración promedio de la terapia ECMO fue de 10 días; todas las pacientes sobrevivieron y uno de los neonatos murió7. Se han descrito resultados positivos respecto a la supervivencia en esta población gestante con la terapia ECMO, sin embargo, diferentes complicaciones como trastornos en la coagulación y las asociadas a larga estancia en la UCI, son frecuentes6.
ConclusiónEl tratamiento de la enfermedad grave por SARS-CoV-2 durante el embarazo, requiere un grupo interdisciplinario que responda coherentemente a las múltiples necesidades y complicaciones que surgen en estas pacientes y sus infantes. Este caso ejemplifica la importancia del trabajo de psiquiatría y psicología de enlace en el difícil contexto de la pandemia al responder empáticamente a las necesidades de cuidado biopsicosocial de la paciente, la recién nacida y la familia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
