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Vol. 48. Núm. 2.
Páginas 105-126 (Abril - Junio 2019)
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Vol. 48. Núm. 2.
Páginas 105-126 (Abril - Junio 2019)
Artículo de revisión
DOI: 10.1016/j.rcp.2017.07.005
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Efectividad de las estrategias de transferencia de conocimiento en lenguaje audiovisual comparadas con otras para mejorar desenlaces en la salud individual y de la población general: revisión sistemática
Effectiveness of Knowledge Translation Strategies in Audiovisual Language Compared With Other Languages to Improve Health Outcomes in Individuals and the General Population: Systematic Review
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Nathaly Garzón-Orjuelaa,
Autor para correspondencia
ngarzono@unal.edu.co

Autor para correspondencia.
, Nubia Fernanda Sánchez Belloa, Lina Paola Bonilla Mahechaa, Leydy Angélica Moreno Hernándeza, María Cristina Suárez Ángela, Natalia Valentina Murcia Ardilaa, Silvia Catalina Luque Anguloa, Javier Eslava-Schmalbacha,b
a Hospital Universitario Nacional de Colombia, Grupo de Equidad en Salud, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia
b Centro de Desarrollo Tecnológico, Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (SCARE), Bogotá, Colombia
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Tabla 1. Descripción cualitativa de desenlaces al comparar formato de lenguaje audiovisual versus otros formatos por grupos de población más relevantes identificados en los estudios incluidos
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Resumen
Introducción

La transferencia del conocimiento (KT) corresponde no solo a una serie de acciones finales en áreas de divulgación, sino a la identificación de estrategias para la realización de este proceso.

Objetivo

Evaluar la efectividad de estrategias de KT en lenguaje audiovisual comparadas con otros lenguajes para mejorar los desenlaces en salud de la población general.

Métodos

Se realizó una búsqueda en MEDLINE, CENTRAL, PsycARTICLES, WHO International Clinical Trials Registry Platform, EMBASE y LILACS.

Resultados

Se incluyeron 63 estudios; se observó gran variabilidad en las poblaciones de estudio, así como en los lenguajes comparados con el lenguaje audiovisual y los instrumentos de medición. Los estudios tienen alto riesgo de sesgo y la calidad de la evidencia identificada no permite llegar a una conclusión respecto a la efectividad de los lenguajes evaluados en KT.

Conclusiones

Se identifican diferentes lenguajes que pueden emplearse para transferir conocimientos. Se evidencia que el conocimiento y los efectos producidos por la intervención disminuyen a medida que avanza el tiempo, independientemente del tipo de lenguaje empleado. Por lo tanto, es el tiempo es un punto importante a tener en cuenta en este tipo de intervenciones.

Palabras clave:
Lenguaje
Recursos audiovisuales
Conocimiento
Salud
Abstract
Background

Knowledge translation (KT) not only encompasses a series of final actions in areas of dissemination, but also the identification of strategies for the implementation of this process.

Objective

To evaluate the effectiveness of KT strategies in audiovisual language compared with other languages to improve health outcomes in the general population.

Methods

We performed a search in MEDLINE, CENTRAL, PsycARTICLES, the WHO International Clinical Trials Registry Platform, EMBASE and LILACS.

Results

We included 63 studies encompassing a broad range of study populations, languages that were compared to audiovisual language and measurement scales for outcomes. These studies presented a high risk of bias and the quality of evidence was not sufficient to draw conclusions about the effectiveness of the evaluated languages for knowledge translation.

Conclusions

We identified different languages that could be used in knowledge translation. The knowledge and the effects produced as a result of the strategy diminish as time progresses, regardless of the type of language used. This is an important point to consider when implementing this type of strategy.

Keywords:
Language
Audiovisual aids
Knowledge
Health
Texto completo
Introducción

La comunicación en salud (CS) posee distintos enfoques de análisis según la naturaleza y el fin específico de la acción. Tres de los modelos más relevantes son investigación, educación y comunicación (IEC), comunicación del riesgo y, durante la última década, el enfoque de comunicación para el cambio social. Estos modelos han tenido un gran auge, especialmente en el desarrollo de estrategias que pretenden incidir en la configuración de acciones asociadas a la prevención y la toma de decisiones en salud1–3.

En esta línea, los procesos asociados con la comunicación en salud tienen una fuerte relación con las dinámicas particulares de la transferencia del conocimiento (knowledge translation [KT]), el cual es un concepto en continuo desarrollo en distintos sectores de la sociedad; por ejemplo, en la relación entre la universidad y la empresa o el sector comercial, en diferentes niveles de organización institucional y en relación con el campo de la salud, entre otros4.

En cuanto a este último, se establece la correspondencia entre CS y KT; en tanto esta última toma elementos y procesos propios de la CS, que pueden variar según el modelo adoptado y estructura la serie de acciones particulares de la transferencia, lo cual a su vez explica la variación entre modelos de KT existentes, como el de los Canadian Institutes of Health Research (CIHR) que retoman los planteamientos del ciclo del conocimiento de Graham et al.5,6, así como los modelos de Eroglu et al., que ponen gran énfasis en procesos de difusión y divulgación del conocimiento, al contrario que el primero, en el que hay mayor interés en incidir en las dinámicas cotidianas de las poblaciones7,8.

En este sentido, se reconoce que la KT es el nexo entre la investigación, la academia y las prácticas de las ciencias de la salud, e incrementa y mejora los resultados en salud incluyendo la programación y el diseño de acciones9,10. La KT se orienta a reducir la distancia entre los productores del conocimiento y los usuarios11; no obstante, posee algunas limitaciones en la caracterización procedimental para desarrollar acciones específicas en salud, así como para proponer estrategias que permitan medir la efectividad de la KT en contextos específicos, especialmente en intervenciones no individualizadas12.

Por su parte, Eroglu et al. consideran que la KT es un proceso complejo que involucra la interacción de distintos grupos sociales, en la que la producción de conocimiento no es una construcción ajena a la sociedad, sino que se desarrolla dentro de ella a partir de sus intereses, códigos y sistemas, es decir, donde los datos o la información adquieren significado, además de que involucra una relación constante entre los agentes participantes en las dinámicas conjuntas13.

Descripción de la intervención

El lenguaje audiovisual es un conjunto de elementos simbólicos y normas de uso dentro de un contexto de comunicación; se caracteriza por poseer, como la mayoría de los lenguajes morfología, sintaxis, semántica, estética (principal característica respecto a otros tipos de lenguaje) y didáctica, y está ganando terreno con sus imágenes, que imperan y nos representan14,15.

Dentro del contexto del sistema de comunicación audiovisual, se prioriza la transmisión multisensorial (visual y auditiva), la cual facilita el procesamiento o integración global de la información, lo que se traduce en una experiencia unificada y delimitada temporalmente. Aspecto que le da los matices de lenguaje sintético, es decir, que solo tiene sentido si se percibe en conjunto.

Finalmente moviliza la sensibilidad antes que los procesos cognitivos; sin embargo, es un desencadenante de estos, en tanto proporciona una gran cantidad de estímulos afectivos que coaccionan la generación de mensajes cognitivos y la interacción con estos. Según Eisentein, «se opera de la imagen a la emoción y de la emoción a la idea»16.

Diferentes resultados de investigación ponen en evidencia que el lenguaje audiovisual, independiente del lenguaje, facilita procesos de comunicación en tanto acercan a las realidades conocidas y/o desconocidas, además de que existe un principio de relatividad en el que los hablantes de diferentes lenguajes interpretan y ponen en relación diferentes puntos de vista dependiendo de la especificidad de las categorías dispuestas16.

Desde diferentes puntos de análisis, se ha validado que los aportes del lenguaje audiovisual tienen una continua relación con aspectos cognitivos y psicológicos que personalizan y se relacionan con comportamientos en una amplia gama de procesos cognitivos diferentes, entre los que se incluyen la categorización, la clasificación, el reconocimiento y la percepción5.

Los hallazgos científicos en el área de la salud no representan un cambio positivo o negativo a menos que se transfiera efectivamente no solo a los profesionales de salud, sino también a la población general. La efectiva transferencia del conocimiento aumenta la efectividad real de las intervenciones o estrategias que se promueven. Los resultados de esta revisión pueden ser de utilidad para la implementación de intervenciones o estrategias en salud, con estrategias de comunicación masiva.

Por todo lo anterior, el objetivo de esta revisión es evaluar en la población general la efectividad de las estrategias de KT en salud que incluyen el lenguaje audiovisual comparadas contra otros lenguajes, para mejorar desenlaces en la salud individual y de la población general.

Métodos

Los criterios para la inclusión de los estudios fueron: ensayos clínicos aleatorizados, cruzados y clusters, en población general (independientemente de si tienen algún tipo de enfermedad o si pertenecen a algún grupo vulnerable), que compararan la aplicación de estrategias de KT que empleen lenguaje audiovisual frente a cualquier otro tipo de lenguaje.

Los desenlaces primarios considerados fueron la adherencia al tratamiento y a los programas de salud, la asistencia a consulta médica, los cambios en el estilo de vida y el nivel de recuerdo, y los secundarios, los cambios en variables fisiológicas, reducción de la mortalidad y reducción del tiempo de hospitalización.

Sin embargo, dada la amplia y variable definición de KT, se tuvo en cuenta cualquier tipo de desenlace.

Estrategia de búsqueda

Se realizó una búsqueda sistemática, entre febrero y marzo de 2016, en las bases de datos MEDLINE (OVID), CENTRAL, PsycARTICLES, WHO International Clinical Trials Registry Platform, EMBASE y LILACS (las estrategias de búsqueda se pueden observar en los apéndices 1–6). También se llevó acabo la búsqueda en los siguientes recursos: literatura gris a través de Open Grey y Google Scholar (1 de marzo de 2016), búsqueda manual en las referencias de artículos y/o libros relacionados con el tema, así como en la lista de referencias de los artículos incluidos.

Análisis y recolección de datos

Cuatro autores (LM, MS, NM, SL) hicieron la selección de los estudios de manera independiente, a través de título y resumen. En caso de desacuerdo, los autores discutieron para llegar a un acuerdo, y cuando no se logró, se solicitó la opinión de otro autor (LB, NG, NS). Los artículos seleccionados después de esta primera criba se incluyeron para revisión del texto completo. Empleando los criterios de inclusión y exclusión, todos los autores revisaron el texto completo de los artículos.

Extracción y tratamiento de los datos

Al revisar el texto completo de los artículos incluidos, se consignaron las características de interés de cada estudio en una tabla en Excel para la extracción de datos. Se consignó información sobre autores, año de publicación, lenguaje audiovisual empleado, comparador, resultados principales, tipo de estudio, datos perdidos y otras observaciones que pudieran ser relevantes para la revisión.

Evaluación de riesgo de sesgo de los estudios incluidos

Se aplicó a los estudios incluidos la herramienta de evaluación del riesgo de sesgo del Cochrane Handbook for Systematic Reviews and Interventions17, para calificar cada riesgo evidenciado como bajo, alto o no claro.

Medida del efecto de la intervención

La medida del efecto varió según la variable desenlace presentada en cada estudio. Si el desenlace se midió a través de una variable dicotómica, el efecto se evaluó mediante el riesgo relativo o la odds ratio (OR) con su respectivo intervalo de confianza del 95% (IC95%); en el caso de desenlaces con variables continuas, se evaluó el efecto a través de diferencia de medias o diferencia de medias estandarizadas.

La unidad de análisis de interés fueron los individuos puestos en contacto con estrategias de KT; además se tuvo en cuenta los estudios basados en clusters (grupos).

Manejo de los datos perdidos

En caso de que un estudio no presentara información suficiente de algún desenlace para dar una medida del efecto, se contactó con los autores del estudio para obtener claridad sobre los resultados. Cuando no se obtuvo respuesta, se tomó la decisión de no incluir los resultados del desenlace con gran cantidad de datos perdidos en una medida de efecto general, pero se realizó una descripción narrativa del resultado.

Evaluación de la heterogeneidad

No se realizó un análisis de sensibilidad debido a la gran heterogeneidad. Se evaluó cualitativamente mediante una evaluación visual y diferencias de estudio basados en la lógica. La gran heterogeneidad observada proviene de las diferencias entre las poblaciones, los instrumentos de medición y los desenlaces encontrados en los estudios, e implicó que la presente revisión no pudiera evaluar el efecto general de todas las intervenciones.

Evaluación de la calidad de la evidencia

Se utilizó la herramienta GRADE18 para evaluar la calidad de la evidencia de los desenlaces de las intervenciones evidenciadas, teniendo en cuenta el riesgo de sesgo, las inconsistencias, la evidencia indirecta y la imprecisión de cada desenlace de interés.

Síntesis de datos

Se combinaron las estimaciones de los resultados según el diseño del estudio; no se realizó una combinación de resultados entre los diferentes tipos de diseños de estudio ni intervenciones. Debido a la heterogeneidad de los estudios, no fue posible determinar el efecto global (metanálisis). Se realiza una síntesis narrativa complementaria para el análisis, que ayuda a explorar los procesos de intervención.

Resultados

Los estudios incluidos se describen en las tablas de características de los estudios incluidos (anexo A). Se identificaron inicialmente 3.827 referencias después de eliminar los duplicados en la primera criba; mediante el título y el resumen se seleccionaron para revisión del texto completo 193 artículos, de los que finalmente se incluyeron en la revisión 63 estudios (figura 1).

Figura 1.

Diagrama de búsqueda de estudios (PRISMA).

(0,33MB).
Diseño de los estudios

Se incluyeron 63 estudios clínicos aleatorizados19–81. El tiempo de seguimiento de la intervención varía bastante entre los estudios incluidos (entre 2 semanas y 24 meses), y muy pocos estudios comunican la media o el intervalo de seguimiento de la intervención.

Participantes y herramientas

Entre los estudios incluidos hay gran variabilidad en las poblaciones de estudio y los lenguajes comparados con la intervención audiovisual. Se observa que los instrumentos de medición en pocas oportunidades son similares. Los tiempos de seguimiento no muestran una justificación teórica que respalde la toma de decisiones, se señala que tienen mayor relación con el instrumento y no con el desenlace que se mide, situación que dificulta la medición de la KT en los desenlaces encontrados.

Entre los grupos de población evidenciados, se encuentran los siguientes: 7 estudios centrados en grupos de adolescentes27,32,48,49,70,72,79, 5 en grupo de gestantes30,51,65,69,75, 5 en pacientes con cáncer29,33,35,43,45, 3 en grupo de pacientes diabéticos40,57,60, 3 en grupos de pacientes pediátricos20,59,66, 3 en grupos de pacientes con enfermedad cardiaca52,76,80 y 3 en grupo de pacientes quirúrgicos31,41,78, entre otros grupos como asmáticos, pacientes hospitalizados, quemados, voluntarios sanos, etc.

Descripción de la intervención

En todos los estudios incluidos, la intervención era lenguaje audiovisual (video, multimedia, audiolibro); algunos estaban acompañados con lenguajes escritos o con asesoría verbal. Entre los lenguajes de comparación, se evidenciaron medios escritos, asesoría verbal o información estándar (anexo A).

Desenlaces

Se evidencia gran variabilidad en los desenlaces de los estudios incluidos, esto debido a que los desenlaces se evaluaron mediante escalas diferentes y en pocas oportunidades eran comparables con los de otros estudios incluidos.

Desenlaces primarios

Treinta y un estudios evaluaron el desenlace de conocimiento o recuerdo mediante cuestionarios creados para la investigación; de estos, solo 2 utilizaron una escala de conocimiento53,54; 4 estudios evaluaron la adherencia al tratamiento, cada uno mediante una escala diferente dependiendo de la población evaluada.

Desenlaces secundarios

No se encontraron desenlaces enfocados a reducción de mortalidad y tiempo de hospitalización. El desenlace cambios en variables biológicas se observa en 4 estudios: reducción de la placa dental, hipoglucemia y disminución del peso de pacientes con insuficiencia cardiaca. Cada uno de estos estudios se realizó en un tipo de población diferente, y en 3 de ellos58,60,81 se observa que, al utilizar un lenguaje audiovisual, los cambios de las variables biológicas son significativas. También se evidencia la existencia de desenlaces como ansiedad, autoevaluación, disminución de síntomas, conducta, depresión, satisfacción y percepción, entre otros (anexo A).

Estudios excluidos

Se excluyeron los artículos con base en los criterios metodológicos (anexo B). Se excluyeron los artículos en texto completo cuando se encontró que eran estudios de antes y después, el comparador era también un lenguaje audiovisual, no fue posible obtener el artículo en texto completo o la publicación eran un resumen de conferencias con poca información sobre su metodología.

Riesgo de sesgo de los estudios incluidos

Los altos riesgos de sesgo más frecuentes fueron el cegamiento del evaluador y de los participantes de evaluador, y los de datos incompletos (figura 2, apéndice 7 y anexo A).

Figura 2.

Gráfico de riesgo de sesgo presentado como porcentajes en todos los estudios incluidos.

(0,22MB).
Efectos de la intervención

No fue posible obtener el efecto de la intervención (lenguaje audiovisual), debido a la heterogeneidad de la población y los diferentes tipos de medición y de desenlaces evaluados. Para el desenlace de conocimiento o recuerdo, se logró realizar un análisis grupal con algunos estudios debido a que la medición se expresaba en las mismas unidades y las intervenciones eran las mismas (figs. 3-5), mediante diferencias de medias estandarizadas (DME), pero no se obtuvo un efecto general debido a la heterogeneidad de las poblaciones de los estudios.

Figura 3.

Diferencia de medias estandarizadas de las puntuaciones en conocimiento entre lenguaje audiovisual y asesoramiento verbal.

(0,08MB).
Figura 4.

Diferencia de medias estandarizadas de ítems de respuestas correctas sobre el conocimiento entre lenguaje audiovisual y material escrito (folleto).

(0,08MB).
Figura 5.

Diferencia de medias estandarizadas de escalas de conocimiento entre lenguaje audiovisual e información escrita.

(0,1MB).

A pesar de esto, en el anexo C se detalla el efecto de análisis grupal, en el que se observa un efecto a favor del lenguaje audiovisual. En el análisis de la figura 3 se obtuvo una DME de 0,75 (IC95%, 0,56-0,93)27,34. Para la comparación de ítems de respuestas correctas de conocimiento entre el lenguaje audiovisual y el material escrito (folleto) (figura 4), la DME fue –0,34 (IC95%, 0,57 a –0,11)22,63. Y para el análisis de la figura 5, se encontró una DME 3,16 (IC95%, 1,54-4,78)31,53,54. Es importante resaltar que la calidad de la evidencia de estos desenlaces evaluados era de muy baja a baja.

También en el anexo C, se observan estudios con baja calidad de la evidencia y un riesgo de sesgo alto que presentan un efecto a favor del lenguaje audiovisual; el estudio de Krishna de 2003, con un seguimiento de 12 meses, muestra una diferencia de media en el cambio de conocimiento entre los grupos de lenguaje audiovisual (multimedia) y asesoría verbal más información escrita en los cuidadores de niños de 0 a 6 años de 5,39 (IC95%, 2,12-8,66); este cambio de conocimiento también se observa en los niños de 7 a 17 años, con una diferencia de media de 5,56 (IC95%, 2,15-4,61)50.

Además, se encontró entre estos estudios de baja calidad alguno que trata de tener un efecto a favor del lenguaje audiovisual, pero sin significancia estadística. El estudio de Eaden, con un seguimiento de 1 mes y una diferencia de medias en el porcentaje de cambio de conocimiento de colonoscopia y riesgo de cáncer entre el lenguaje audiovisual (video) acompañado con información escrita y solo información escrita (folleto) de 18,3 (IC95%, –6,33 a 42,93)35. Otro estudio realizado en 2008, con un seguimiento de 1 semana, encontró también que el lenguaje audiovisual (multimedia) es mejor que solo la información escrita, con una diferencia de medias del porcentaje del conocimiento de 4,3 (IC95%, –3,92 a 12,52)49.

A continuación, debido a que no fue posible medir el efecto general de las intervenciones de KT, se describe de manera narrativa el efecto en los grupos de población evidenciados.

En los estudios sobre el grupo de mujeres gestantes, Cope et al. no encontraron diferencias significativas entre los grupos intervenidos en el desenlace de depresión, pero sí menores niveles de ansiedad en el grupo de intervención que en el de control30. Otros autores tampoco hallaron diferencias entre los grupos de intervención y de control51,65, pero sí se considera que el medio audiovisual podría llegar a mostrar beneficios para las mujeres con baja alfabetización65, y contribuye a mejorar la actitud para dejar de fumar entre las mujeres gestantes, así como dejar definitivamente este hábito, comparado con solo información impresa69.

En el grupo de pacientes con cáncer, se observa que las intervenciones implementadas, tanto en formato visual como escrito, logran aumentar el conocimiento que puede proveer mejora en el trato y la información al paciente y/o sus cuidadores29. Por otro lado, cuando el formato usado es un programa multimedia, se detalla mejora en la comprensión sobre el tratamiento, disminución de la ansiedad, adquisición de mayor confianza en las opciones de tratamiento y una mejor información para la toma de decisiones en cuanto al tratamiento33. Sin embargo, en otras condiciones como, por ejemplo, el tratamiento con radioterapia, dar una información previa en video comparado con un formato escrito no presenta ventajas en los desenlaces en salud35.

En el grupo de pacientes con diabetes mellitus se reportan estudios de intervenciones que permitirían prevenir sus riesgos clínicos incorporando programas de educación, elementos dirigidos a prevenciones específicas en estos pacientes e información enfocada y atractiva que permita mayor aceptabilidad40,57,81. Se ha observado una menor incidencia de hipoglucemias en pacientes que reciben material visual y folletos con un plan de autoevaluación y tratamiento40. En cuanto a desenlaces positivos como la pérdida de peso en individuos en riesgo de contraer diabetes mellitus, se observa que la intervención de un programa de televisión por cable puede ayudar a la reducción de peso corporal como medida de promoción de la salud y prevención en esta población57. En cuanto al control de la glucosa y el peso de los pacientes, un ensayo clínico aleatorizado reportó un resultado negativo de los programas de educación audiovisual en diabetes, al no observar beneficio en estas 2 variables81.

Con respecto al efecto de la intervención en la población pediátrica, no se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas en el impacto de las diferentes intervenciones20,59,66. Redsell et al. identificaron que el uso de material multimedia o el uso de folletos para el cuidado de la salud y los desenlaces psicosociales en niños con enuresis no generaron un mejor pronóstico en su tratamiento, lo que podría asociarse con el conocimiento previo de los niños sobre su enfermedad, lo que disminuiría su interés en dichas herramientas, por lo cual concluyen que dichas intervenciones deben ser personalizadas66. Por su parte, el uso de medios audiovisuales y folletos para padres en el cuidado primario de sus hijos tuvo un impacto mayor en el cambio de hábitos de sus hijos en cuanto a la exposición de violencia por los medios de comunicación59. Sin embargo, el uso de folletos y videos para el conocimiento de los padres sobre procedimientos y complicaciones de las intervenciones quirúrgicas no mejoran el recuerdo o la retención de la información más allá de la dada por el cirujano durante la consulta20.

Sobre el efecto de la aplicación de formato multimedia en el grupo correspondiente a los pacientes con enfermedad cardiaca, se puede pensar que es útil porque la mayoría de los reingresos hospitalarios se deben a la falta de adherencia, un conocimiento insuficiente acerca de la dieta que debe llevar el paciente, sobre cómo utilizar adecuadamente la medicación y cómo identificar los síntomas de insuficiencia cardiaca52. Sin embargo, no se ha observado hasta nuestro conocimiento un estudio que logre demostrar un beneficio estadísticamente significativo. En el grupo de pacientes con sida e insuficiencia cardiaca sí se vio beneficio con la implementación de educación con DVD en la mejora del control de líquidos y la implementación de dietas bajas en sodio76. Finalmente, el estudio en pacientes a los que se iba a cateterizar demostró que la educación digital sumada a terapia en grupo disminuye los niveles de ansiedad y mejora la satisfacción del paciente, pero además propone este método para uso habitual en el cuidado del paciente con cardiopatía80.

Por el contrario, en el grupo de pacientes quirúrgicos, debido a la mayor complejidad de los procedimientos quirúrgicos ortopédicos y a que el paciente tiene mayores expectativas con respecto al resultado de la cirugía, obtener un verdadero consentimiento informado es verdaderamente difícil31. En el grupo de pacientes quirúrgicos de artroscopia de rodilla y en el grupo de pacientes que iba someterse a prostatectomía radical, el efecto de la implementación de recursos multimedia se vio que mejoraba significativamente la comprensión del paciente y la retención de dicha información y disminuía el riesgo de posibles conflictos médico-legales cuando no se obtiene el resultado ideal31,41. En el grupo de pacientes al que se dio educación audiovisual sobre cribado con antígeno de superficie prostático (PSA), se evidenció aumento de pacientes que preferían participar activamente en el cribado41. Sin embargo, en el estudio con pacientes programados para colecistectomía laparoscópica, se recalca que ningún medio multimedia va a reemplazar la interacción personal y solo se debería usar como una ayuda adicional78.

Exhaustividad y aplicabilidad de la evidencia

La evidencia encontrada en esta revisión sobre la efectividad de las estrategias en lenguaje audiovisual para lograr KT pone en relieve la existencia de un cuerpo teórico sobre KT; sin embargo, no resulta suficiente para determinar qué nivel de efectividad se asocia con las estrategias en lenguajes audiovisuales frente a otro tipo de lenguajes, por lo que su aplicabilidad es limitada.

Si bien la información encontrada no es suficiente para hacer un análisis de la efectividad, se ha logrado identificar algunos de los métodos más empleados para la KT en cuidado de la salud para población general.

Se podrá tener en cuenta estos elementos para futuras investigaciones en esta área; además, pueden servir como base para considerar posibles intervenciones cuyo objetivo sea transmitir información relevante a la población general82–84.

Discusión

Se pone en evidencia la gran cantidad de estrategias, programas, acciones e intervenciones desarrolladas con el fin de mejorar los desenlaces en salud, en las que se emplean distintos lenguajes, desarrollos gráficos y combinación de estrategias; no obstante, no es clara la metodología empleada para la toma de decisiones, lo cual puede corresponder al énfasis en poner en evidencia la mejora, la neutralidad y/o la alteración del resultado en salud de interés.

La gran cantidad de estrategias existentes hacen uso de distintos recursos digitales y repertorios tecnológicos, como tecnologías de la comunicación, pero en el proceso de evidenciar, se le da un bajo grado de relevancia a la intervención, lo que no permite extraer el real impacto de tales estrategias, aspecto que se relaciona con los resultados de la presente revisión.

En cuanto a los formatos según lenguaje, se identifica una gran variedad. Los más empleados son los audiovisuales tipo «clip», en desarrollo gráfico 2D, sobre los 3D; las cartillas y/o los impresos relacionados con el tema de interés y, en menor medida, los juegos o multimedia.

Debido a la gran heterogeneidad de los estudios en población, intervención y forma de medir los desenlaces, se realiza una descripción de los grupos de población más relevantes (tabla 1), en la que se aprecia cualitativamente un mejor comportamiento del formato audiovisual que el de otros formatos en grupos de población específicos.

Tabla 1.

Descripción cualitativa de desenlaces al comparar formato de lenguaje audiovisual versus otros formatos por grupos de población más relevantes identificados en los estudios incluidos

POBLACIÓN  ARTÍCULO  TEMÁTICA  INTERVENCIONES COMPARADAS  CONCLUSIONES  OBSERVACIÓN 
ADOLESCENTES  Calderón et al.85  Prevención del VIH  [Video] versus [Asesoría verbal]  La intervención con video reduce la falta de conocimiento
Aumenta la participación frente a la intervención verbal 
Se necesita de futuras investigaciones para llegar a una recomendación o elegir la mejor intervención 
  Di Noia et al.86    [Multimedia] versus [Estrategias tradicionales]  Las intervenciones multimedia pueden mejorar los conocimientos sobre el VIH/ SIDA
Aportan a reducir el riesgo de auto- eficacia entre las adolescentes 
 
  Klein48    [Multimedia SiHLE] versus [sesión de educación en salud tradicional]  Pueden diseminar contenidos en salud a bajos costos y esto puede influenciar en la reducción del riesgo de comportamientos asociados a la transmisión del VIH  Población adolescente y afroamericana 
  Koch et al.49  Educación sobre el acné vulgaris  [Multimedia] versus [Información impresa (folleto)]  Ambas intervenciones tienen beneficios equivalentes en términos de ganancias de conocimiento a corto y largo plazo entre los pacientes adolescentes con acné   
  Shrier et al.70  Pacientes con diagnóstico de gonorrea o Chlamydia
Educación sexual 
[Video individualizado] versus [Información estándar]  El video puede mejorar el uso del condón
Disminuye el número de parejas entre las
adolescentes que han tenido una enfermedad de transmisión sexual 
Se necesitan estudios futuros con muestras más amplias para determinar los efectos definitivos de esta intervención 
  Srai et al.72  Pacientes de ortodoncia  [Multimedia + información] verbal versus [Información verbal]  El suministro de información audiovisual adicional no reduce significativamente los niveles de ansiedad de los adolescentes en ortodoncia   
        Podría ser más rentable y beneficioso proporcionar esta información en las redes sociales o en las salas de espera   
  Windham et al.79  Conocimiento de obesidad  [Multimedia + cuidado usual] versus [Cuidado usual]  Ambas intervenciones mejoran la medida de motivación para bajar de peso y aspectos asociados a la dieta
La intervención multimedia ayudó a mejorar el conocimiento de los padres 
No se observan resultados que sustenten que es mejor que el tratamiento convencional 
GESTANTES  Cope et al.30  sospecha de anomalía fetal con el fin de disminuir la ansiedad  [Información escrita + grabación]
versus [Información estándar o información escrita o grabación] 
Proporcionar material adicional, particularmente una grabación, durante los controles prenatales parece disminuir el grado de ansiedad comparado con la práctica habitual  Todos con temática diferente 
        Sumar la grabación + información por escrito no parece aumentar ni disminuir la capacidad de retener los aspectos clave por parte de las pacientes   
  Leung et al.51  Decisiones frente al tamizaje prenatal para Síndrome de Down  [Multimedia + video + folleto] versus [Video
+ folleto] 
Las mujeres del grupo intervención tuvieron una mejor comprensión
No hubo diferencia en la decisión final de tomar la prueba 
 
  Raynes et al.65  Mujeres primerizas direccionadas a parto vaginal  [Información escrita (folleto) + audio- ayuda] versus [Folleto]  No se encontraron en los resultados diferencias en el conocimiento y en los niveles de ansiedad entre los dos grupos   
  Secker et al.69  Intervenciones para reducir el consumo de cigarrillo mujeres en estado de embarazo  [Asesoramiento + video + una hoja de sugerencias] versus [Asesoramiento + hoja de sugerencias]  El uso de vídeo modela el cambio de comportamiento de fumar   
        Puede aumentar la eficacia de la ayuda para dejar de fumar   
  Szmeja et al.75  Asesoría sobre el sobrepeso y obesidad en el embarazo  [Material escrito + consulta + video] versus [Material escrito + las consultas]  Proveer un video informativo se asoció con una mejoría en la calidad de la dieta a las 36 semanas de gestación
No se relacionó con cambios en actividad física o ganancia de peso 
 
CÁNCER  Collinge et al.29  Pacientes con cáncer  [Multimedia]  Los formatos multimedia pueden proveer ciertos beneficios adicionales a parte del conocimiento que pueden transmitir
Las instrucciones dadas a cuidadores a través de una estrategia multimedia permiten un aumento en la satisfacción del cuidado brindado
Son una estrategia fácil de aplicar para enseñar técnicas de masaje 
La transferencia de conocimiento resulta esencial en diferentes procesos relacionados con el cuidado de la salud, por ejemplo, una adecuada estrategia puede proveer información de utilidad para los pacientes lo cual permite una mayor autonomía al momento de tomar decisiones respecto al cuidado en salud ya que estas serían informadas y adecuadamente sustentadas 
  Diefenbach et al.33  Pacientes con cáncer  [multimedia]  El empleo de la estrategia se asoció con un aumento en la confianza en relación a las
opciones de tratamiento
La información proporcionada a través de diferentes formatos sirvió como apoyo a la información presentada por el profesional de la salud 
 
  Eaden J, et al.35    [video] versus [folleto]  El uso de distintos formatos en una misma intervención mejora el nivel de conocimiento por parte de los pacientes   
  Harrison R, et al.43    [video cassette] versus [Información escrita]  Durante la transferencia del conocimiento, se identificaron diferentes instrumentos y su evaluación
El tiempo de seguimiento varió considerablemente. Algunos estudios realizaron seguimiento posterior a un año. En transferencia del conocimiento es esencial mantener evaluaciones o seguimientos a largo plazo, con el fin de tener un real acercamiento al proceso y los efectos 
 
  Hutchison et al.45  Pacientes con cáncer  [Audiovisual]  La intervención no cambió la tasa de rechazo a participar en pruebas clínicas en pacientes con cáncer   
        Se demostró que los pacientes tienen un mayor nivel de conocimiento lo que puede afectar las decisiones   
PACIENTES DIABÉTICOS  Glasgow et al.40  Pacientes diabéticos  Se permitió que los participantes eligieran que tipo de intervención preferían. La mayoría optó por DVD  A menos de que todas las
intervenciones en diferentes formatos contuvieran la misma información, el grado de conocimientos podría variar
Las preferencias de los pacientes pueden aportar en el desarrollo de ciertas estrategias orientadas hacia las preferencias para mejorar el alcance 
 
  Mulrow et al.57    [Información convencional] versus [cartas informativas tipo consentimiento informado] versus [folleto]  La ejecución de intervenciones para transferencia de conocimiento se asocia a la aceptación de los usuarios o receptores de la información   
        No se obtuvieron resultados esperados en ninguno de los formatos sometidos a evaluación
Se evidenció pérdida de motivación de los pacientes, quienes posiblemente ya habían sido sometidos a varias estrategias de educación en diferentes formatos
Es sugerente que este grupo habían recibido un beneficio máximo de los procesos educativos 
 
  Nordfeldt et al.81    [Seguimiento clínico tradicional] versus [cuestionario]  Este tipo de intervenciones pueden funcionar mejor como un facilitador en una discusión y no sólo como un mensaje didáctico   
PACIENTES PEDIÁTRICOS  Adams et al.20  Pacientes en consulta previa de adenotonsilectomía  Pre y post intervención [asesoría verbal + folleto] versus [asesoría verbal + video]  Independientemente del formato, los pacientes no lograron identificar todos los riesgos asociados con el procedimiento
Se evidencia una mayor retención de la información entre menor sea el tiempo entre la jornada de entrenamiento y el procedimiento 
 
  Neely et al.59  Reducción de hábitos asociados a la exposición de la violencia  [Serie audiovisual] versus [folleto]  La exposición a diversos medios puede tener diferentes efectos en los hábitos de consumo y exposición a la violencia
Este tipo de intervenciones pueden aportar a la prevención de la exposición a la violencia 
 
  Redsell et al.66  Pacientes con enuresis nocturna  [Multimedia] versus [folletos escritos]  Los programas multimedia no son más efectivos frente a los materiales tradicionales en la afectación de los comportamientos asociados a la salud   
PACIENTES CON ENFERMEDAD CARDIACA  Linné et al.52  Pacientes adultos con insuficiencia cardiaca  [Multimedia + información convencional] versus [Información tradicional]  La información adicional en formatos multimedia no tiene mayor efecto en las tasas de re admisión o muerte dentro de los 6 meses posteriores
La baja efectividad se puede asociar al tamaño de la muestra
Se evidencia una pequeña variación entre las dos intervenciones, sin embargo, no es concluyente 
 
  Veroff et al.76    [DVD Multimedia + folleto] versus  El uso de distintos formatos a bajo costo aporta en la modificación de comportamientos   
      [programa básico informativo]  El uso de DVD, folletos, programas podrían facilitar los procesos de auto- cuidado de pacientes con falla cardiaca   
  Wu et al.80  Reducción de la ansiedad  [Educación regular] versus [estrategia de educación multimedia] versus [cuestionario de ansiedad]  Los pacientes que tuvieron acceso a la información multimedia reportaron una leve disminución de la ansiedad
Este tipo de formatos podrían convertirse en un complemento para el cuidado regular de los pacientes en el futuro 
 
PACIENTES QUIRÚRGICOS  Cornoiu et al.31  Mecanismos para mejorar los procesos del consentimiento informado para cirugías ortopédicas  [Multimedia] + [asesoría verbal] + [panfletos informativos]  Los pacientes expuestos a multimedia demostraron una mayor y correcta correspondencia al diligenciamiento del cuestionario, frente a los grupos de asesoría verbal y panfletos informativos   
        No hubo evidencia de reducciones de ansiedad
Se identifican mejores procesos de retención de la información hasta 6 meses posteriores a la cirugía 
 
  Gyomber et al.41  Pacientes próximos a prostatectomia radical  [consentimiento informado estándar] versus [presentación multimedia]  El formato multimedia sugiere una mejor comprensión de las implicaciones de la cirugía
Se incrementa el conocimiento de los riesgos y aspectos del procedimiento
Se evidencia una explicación más consistente y participación activa de los pacientes 
Es el único reporte de investigación que hace uso de conceptos y consideraciones legales y éticas 
        Si las herramientas contaran con información ética y del consentimiento informado legal, podrían incrementar el conocimiento de los pacientes. Así como reducir la ansiedad de los pacientes y la distracción potencial médico legal y sus consecuencias   
  Wilhelm et al.78  Pacientes con colecistectomia con laparoscopia  [Multimedia] versus [presentación tradicional]  Los pacientes se podrían informar de mejor manera por medio de estrategias multimedia independiente del procedimiento quirúrgico
Se evidencia un impacto positivo en el conocimiento de los pacientes expuestos a los recursos multimedia 
Único estudio que plantea la eficacia de la herramienta y además pone en consideración el papel del trabajo humano como recurso irremplazable 
        No obstante, una herramienta multimedia no puede reemplazar la interacción personal y el soporte diario   
Calidad de la evidencia

La evidencia identificada no permite llegar a una conclusión respecto a la efectividad de los lenguajes evaluados en KT, pero permite la identificación de los posibles lenguajes y la frecuencia con que estos se emplean.

La revisión incluyó 63 estudios experimentales, todos con diseño aleatorizado, que suman un total de 6.884 participantes; se evaluó la calidad metodológica de estos estudios empleando la metodología GRADE, y se encontró que la calidad de la evidencia por lo general califica como baja o muy baja, con algunos estudios de calidad moderada (anexo C). Se encontraron limitaciones relacionadas principalmente con el riesgo de sesgo de los estudios y con imprecisión de los resultados. En consecuencia, se considera que los estudios encontrados son de baja calidad.

Al emplear la metodología GRADE para evaluar la calidad de la evidencia, no fue posible lograr una adecuada agrupación de los desenlaces principales, ya que la forma en que se evaluaron varía no solamente por la gran diversidad de instrumentos empleados, sino por las poblaciones de estudio, el tiempo de seguimiento, las intervenciones y sus comparadores.

Los resultados de los estudios, en la mayoría de los casos, estaban a favor de las intervenciones en lenguaje audiovisual; sin embargo, al analizar los datos en los estudios en los que se encontraban disponibles, empleando medias estandarizadas este resultado no se mantenía.

Sesgos potenciales en el proceso de revisión

Esta revisión intenta identificar desenlaces que abarquen el proceso de KT, por lo cual se incluyó una gran variedad de desenlaces y esto pudo limitar el análisis debido a la gran heterogeneidad. Otro posible sesgo de la revisión es la limitación del idioma, ya que solamente se incluyeron estudios en inglés y español.

ConclusionesImplicación en la práctica

Se han identificado diferentes lenguajes que pueden emplearse para transferir conocimientos relevantes sobre cuidado de la salud a la población general. Se evidencia que los formatos de lenguaje audiovisual, como videos, herramientas multimedia, charlas y grabaciones de audio acompañadas con algún formato visual, presenta una mejor transferencia del conocimiento en poblaciones específicas, aunque se debe tener en cuenta que la calidad de la evidencia de los estudios varía de muy baja a moderada. En general, la mayoría de los estudios evaluados reflejan que el conocimiento y los efectos producidos por las intervenciones disminuyen a medida que avanza el tiempo, independientemente del tipo de lenguaje empleado, por lo que es importante tener en cuenta el seguimiento de este tipo de intervenciones en la KT.

Implicación en la investigación

Se evidencia que la KT mejora con la ayuda de los formatos audiovisuales, pero la calidad de la evidencia de los estudios incluidos es baja y con alto riesgo de sesgo, por lo cual se hace necesario realizar nuevos estudios experimentales con un diseño más cuidadoso y adecuado para lograr conclusiones apropiadas sobre efectividad de intervenciones en KT. Se debe tener presente, además, la importancia de emplear instrumentos validados para medir conocimiento y la necesidad de que estos estén estandarizados para obtener resultados que se pueda comparar a lo largo del tiempo.

Financiación

Investigación financiada y elaborada dentro del Programa Jóvenes Investigadores e Innovadores 645-2014. COLCIENCIAS, Modalidad tradicional.

Publicación adscrita al Grupo de Investigación Equidad en Salud de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Apéndice 1

Estrategia en MEDLINE (Febrero 2016)

Ovid MEDLINE(R) <1946 to June 18, 2016>

  • 1.

    exp audiovisual aids/ (96680)

  • 2.

    audiovisual aids.tw (137)

  • 3.

    (aid$ adj3 audiovisual$).tw(174)

  • 4.

    (audio-visual$ adj3 aid$).tw(115)

  • 5.

    (visual$ adj3 aid$).tw (1574)

  • 6.

    1 OR 2 OR 3 OR 4 OR 5 (97906)

  • 7.

    knowledge translation.tw,ti,ab(1065)

  • 8.

    Knowledge transference.tw (5)

  • 9.

    Knowledge transfer.tw (747)

  • 10.

    KT.tw,ti,ab(7079)

  • 11.

    knowledge utilization. tw(65)

  • 12.

    implementation research.tw(384)

  • 13.

    (exchang$ OR translat$ OR transfer$ OR diffus$ OR disseminat$ OR implement$ OR utili$).tw,ti,ab.(1738543)

  • 14.

    change.tw(711837)

  • 15.

    information.tw(756242)

  • 16.

    evaluation.tw(805730)

  • 17.

    implementation.tw (120492)

  • 18.

    utilization.tw(116330)

  • 19.

    utilisation.tw (9952)

  • 20.

    adoption.tw(26395)

  • 21.

    dissemination.tw (35089)

  • 22.

    OR 8 OR 9 OR 10 OR 11 OR 12 OR 13 OR 14 OR 15 OR 16 OR 17 OR 18 OR 19 OR 20 OR 21. (3609030)

  • 23.

    randomized controlled trial. tw,ti,ab (36652)

  • 24.

    controlled clinical trial. tw,ti,ab(8916)

  • 25.

    clinical trial.tw (82191)

  • 26.

    random$.ti,ab. (715265)

  • 27.

    23 OR 24 OR 25 OR 26 (757742)

  • 28.

    6 AND 22 (21940)

  • 29.

    28 AND 27 (1684)

Apéndice 2

Estrategia en CENTRAL (Febrero 2016)

EBM Reviews - Cochrane Central Register of Controlled Trials - Ovid

  • 1.

    exp audiovisual aids/ (2812)

  • 2.

    audiovisual aids.tw (6)

  • 3.

    (aid$ adj3 audiovisual$).tw(12)

  • 4.

    (audio-visual$ adj3 aid$).tw(13)

  • 5.

    (visual$ adj3 aid$).tw (127)

  • 6.

    1 OR 2 OR 3 OR 4 OR 5 (2929)

  • 7.

    knowledge translation.tw,ti,ab(79)

  • 8.

    Knowledge transference.tw (0)

  • 9.

    Knowledge transfer.tw (46)

  • 10.

    KT.tw,ti,ab(727)

  • 11.

    knowledge utilization. tw(7)

  • 12.

    implementation research.tw (63)

  • 13.

    (exchang$ OR translat$ OR transfer$ OR diffus$ OR disseminat$ OR implement$ OR utili$).tw,ti,ab. (51031)

  • 14.

    change.tw (74456)

  • 15.

    information.tw (25310)

  • 16.

    evaluation.tw (62123)

  • 17.

    implementation.tw (6252)

  • 18.

    utilization.tw (4743)

  • 19.

    utilisation.tw (696)

  • 20.

    adoption.tw (1064)

  • 21.

    dissemination.tw (1270)

  • 22.

    OR 8 OR 9 OR 10 OR 11 OR 12 OR 13 OR 14 OR 15 OR 16 OR 17 OR 18 OR 19 OR 20 OR 21. (188327)

  • 23.

    randomized controlled trial. tw,ti,ab (47657)

  • 24.

    controlled clinical trial. tw,ti,ab(11098)

  • 25.

    clinical trial.tw (56471)

  • 26.

    random$.ti,ab. (465225)

  • 27.

    23 OR 24 OR 25 OR 26 (476304)

  • 28.

    6 AND 22 (1188)

  • 29.

    AND 27 (895)

Apéndice 3

Estrategia en EMBASE (Febrero 2016)

Embase 1947 to 2016Feb26

  • 1.

    ’audiovisual aid’/exp OR ‘audiovisual aid’ (376)

  • 2.

    ’audiovisual aid’:ab,ti(11)

  • 3.

    (audio-visual NEAR/3 aid*):ab,ti(158)

  • 4.

    (audiovisual NEAR/3 aid*):ab,ti(230)

  • 5.

    ‘audiovisual equipment’/exp (85103)

  • 6.

    ‘audiovisual equipment’:ab,ti (22)

  • 7.

    1 OR 2 OR 3 OR 4 OR 5 OR 6 (85576)

  • 8.

    ‘knowledge translation’:ti,ab(1822)

  • 9.

    ‘Knowledge transference’:ti,ab (10)

  • 10.

    ‘Knowledge transfer’:ti,ab (1252)

  • 11.

    ‘KT’:ti,ab (9820)

  • 12.

    ‘knowledge utilization’:ti,ab (83)

  • 13.

    ‘implementation research’:ti,ab (577)

  • 14.

    (exchang* OR translat* OR transfer* OR diffuse* OR disseminat* OR implement* OR utili*) (2744763)

  • 15.

    ‘change’:ab,ti(997523)

  • 16.

    ‘information’:ab,ti (1088177)

  • 17.

    ‘evaluation’:ab,ti (1206595)

  • 18.

    ‘implementation’:ab,ti (186098)

  • 19.

    ‘utilization’:ab,ti (168724)

  • 20.

    ‘utilisation’:ab,ti (26131)

  • 21.

    ‘adoption’:ab,ti (37893)

  • 22.

    OR 8 OR 9 OR 10 OR 11 OR 12 OR 13 OR 14 OR 15 OR 16 OR 17 OR 18 OR 19 OR 20 OR 21 (5380061)

  • 23.

    7 AND 22 (25470)

  • 24.

    23 AND (’controlled clinical trial’/de OR ‘randomized controlled trial’/de OR ‘cluster randomized trial’) (740)

  • 25.

    24 AND [embase]/lim (531)

Apéndice 4

Estrategia en LILACS (Febrero 2016)

  • 1.

    (tw:(recursos audiovisuales)) OR (tw:(audiovisual aid)) AND (tw:(implementacion)) OR (tw:(Evaluacion)) (16)

Apéndice 5

Estrategia en PsycARTICLES (Marzo 2016)

  • 1.

    Interfaz - EBSCOhost Research Databases

  • 2.

    TX audiovisual aids OR TI audiovisual aids AND TX knowledge translation OR TI knowledge translation OR TI KT OR TX implementation OR knowledge utilization (13747)

  • 3.

    Methodology: treatment outcome/clinica trial (302)

Apéndice 6

Estrategia en WHO (Marzo 2016)

  • 1.

    International Clinical Trials Registry Platform ICTRP portal

  • 2.

    Audiovisual aids AND knowledge translation OR KT (486)

Apéndice 7

Resumen de riesgo de sesgo: juicios de los autores de la revisión acerca de cada riesgo del sesgo de cada estudio incluido.

2014  2011  2007  2011  2011  2009  2009  2004  2011  2015  2013  2003  2011  2012  2004  1998   
Ackerma  Adams  Albert  Arterbur  Bessette  Brendrye  Brayant  Bulter  Calderón  Choi  Collings  Cope  Cornoiu  Diefenbac  Di Noia  Dunn   
*Generación de la secuencia (sesgo de selección) 
*Ocultamiento de la asignación (sesgo de selección) 
*Cegamiento de los participantes y del personal (sesgo de realización) 
*Cegamiento de los evaluadores del resultado (sesgo de detección) 
*Datos de resultado incompletos (sesgo de degaste) 
*Notificación selectiva de los resultados (sesgo de notificación) 
2002  2007  2011  2005  2013  2009  2010  2013  2001  1998  2007  1988  2010  2011  2008  2003   
Eaden  Einsprun  Elander  Gattellart  Gerber  Glasgow  Gyomber  Haggbio  Harrison  Hoizheim  Hutchiso  Jenkinson  Kerunara  Klein  Koch  Krishna   
+  ?  ?  +  ?  ?  ?  +  ?  *Generación de la secuencia (sesgo de selección) 
?  ?  ?  -  ?  ?  -  ?  ?  *Ocultamiento de la asignación (sesgo de selección) 
?  -  -  -  -  -  -  -  +  *Cegamiento de los participantes y del personal (sesgo de realización) 
+  -  -  -  -  -  -  -  ?  *Cegamiento de los evaluadores del resultado (sesgo de detección) 
-  ?  ?  +  -  +  -  ?  +  *Datos de resultado incompletos (sesgo de degaste) 
?  +  -  ?  ?  +  +  +  +  *Notificación selectiva de los resultados (sesgo de notificación) 
2004  2006  2010  2011  2001  2009  1987  2013  2013  2003  2005  1995  2009  2011  2003  2009   
Leung  Linne  Lo  Lo  Meischke  Moore  Muirow  Mun  Neely  Nordfeldt  Nordfeldt  ÓDonnell  Olver  Paradis  Proudfoot  Raynes -   
*Generación de la secuencia (sesgo de selección) 
*Ocultamiento de la asignación (sesgo de selección) 
*Cegamiento de los participantes y del personal (sesgo de realización) 
*Cegamiento de los evaluadores del resultado (sesgo de detección) 
*Datos de resultado incompletos (sesgo de desgaste) 
*Notificación selectiva de los resultados (sesgo de notificación) 
2004  2004  2009  1997  2001  2005  2013  2014  2015  2014  2012  1997  2009  2014  2014   
Redsell  Rossi  Rumnengo  Secher –  Shrier  Snyder –  Srai  Stice  Sullivan  Szmeja  Veroff  Weston  Wilheim  Windham  Wu   
*Generación de la secuencia (sesgo de selección) 
*Ocultamiento de la asignación (sesgo de selección) 
*Cegamiento de los participantes y del personal (sesgo de realización) 
*Cegamiento de los evaluadores del resultado (sesgo de detección) 
*Datos de resultado incompletos (sesgo de desgaste) 
*Notificación selectiva de los resultados (sesgo de notificación) 

+: bajo riesgo; -: alto riesgo; ?: riesgo poco claro.

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