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Vol. 32. Núm. 1.
Páginas 28-32 (Marzo 2018)
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Vol. 32. Núm. 1.
Páginas 28-32 (Marzo 2018)
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Relación anatómica del abordaje posterior de húmero mínimamente invasivo con el nervio radial. Un estudio descriptivo en cadáveres
Anatomical relationship of the posterior minimally invasive surgical approach of the humerus with the radial nerve. A cadaveric model study
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Francisco Javier Faraco Urregoa,
Autor para correspondencia
fcofaraco@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Santiago Ordóñezb, Milena Paola Roca Díazc
a Médico, Ortopedista, Profesor de cátedra, Universidad de Antioquia; Ortopedista, Hospital Universitario San Vicente Fundación, Medellín, Colombia
b Médico, Ortopedista, Subespecialista en deportiva, Hospital Universitario San Vicente Fundación y Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia
c Médico, Residente de ortopedia, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
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Tablas (2)
Tabla 1. Características de los modelos anatómicos
Tabla 2. Mediciones realizadas en los modelos anatómicos (cont.)
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Resumen
Introducción

Para las fracturas de húmero diafisario de manejo quirúrgico, los abordajes por mínima invasión mejoran desenlaces. Se han descrito varios. Sin embargo, para el abordaje posterior no existe claridad entre la relación anatómica del nervio radial y las incisiones o la posición de la placa. El objetivo de este estudio es describir la relación anatómica del nervio radial tanto con las incisiones del abordaje posterior por mínima invasión como con la punta distal de la placa.

Materiales y métodos

se realizó un estudio descriptivo en cadáveres sin traumatismo de miembros superiores, en prono con 45° de abducción de hombro y 90° de flexión de codo, tras deslizar una placa de 2,7 mm. Se consignaron en milímetros las distancias del nervio radial respecto a los puntos de referencia del abordaje y la punta distal de la placa.

Resultados

Por término medio, la longitud humeral fue 286,6 mm; la distancia del epicóndilo lateral al nervio radial, 155,1 mm; la aponeurosis tricipital al nervio radial, 138,9 mm, y la punta distal de la placa al nervio radial, 155,6 mm.

Discusión

La fijación con placa por mínima invasión por abordaje posterior puede ser segura para las fracturas de húmero diafisario respecto a la lesión del nervio radial, al ubicar los tornillos de la placa por fuera de 128,5-169,5 mm medidos desde la punta de la placa aunque se requieren estudios clínicos para demostrar la seguridad de este abordaje.

Nivel de evidencia clínica

Nivel IV.

Palabras clave:
Fracturas de húmero diafisario
Osteosíntesis con placa mínimamente invasiva
Enfoque posterior
Abstract
Background

It is well known that the various minimally invasive approaches described improve outcomes for the surgical fixation of diaphyseal humerus fractures. However, there is a lack of information between the anatomical relationship of the radial nerve for the required incisions or for the position of the plate when a posterior approach is used. The objective of the study is to describe the anatomical relationship of the radial nerve with both incisions of the posterior minimally invasive approach, and with the distal tip of the osteosynthesis plate.

Materials and methods

A descriptive study was performed on cadavers without trauma of upper limbs, in prone with 45° of abduction of shoulder and 90° of elbow flexion. After sliding a plate of 2.7 mm, the distances of the radial nerve with respect to the reference points of the approach and distal tip of the plate were recorded in millimetres.

Results

A mean humeral length of 286.6 mm was found. The mean distance from the lateral epicondyle to the radial nerve was 155.1 mm. The mean distance from the tricipital aponeurosis to the radial nerve was 138.9 mm, and from the distal tip of the plate to the radial nerve was 155.6 mm.

Discussion

Plate fixation using minimal invasive technique using a posterior surgical approach may be safe for diaphyseal fractures of the humerus with respect to radial nerve injuries, as long as the plate screws are located outside the range of 128.5 mm to 169.5 mm measured from the tip of the plate. Clinical studies are required to demonstrate the safety of this approach.

Evidence level

IV.

Keywords:
Humeral shaft fractures
Minimally invasive plate osteosynthesis
Posterior approach
Texto completo
Introducción

Las fracturas de húmero son, aproximadamente, el 3% de todas las fracturas en adultos y representan una incidencia de 19:10.000 personas al año1. La mayoría de las fracturas del húmero diafisario consolidan con tratamiento no quirúrgico, pero en casos, como politraumatismo, fracturas patológicas, falta de adecuada reducción, hombro flotante, fracturas bilaterales, lesiones vasculares o nerviosas asociadas, está indicado el tratamiento quirúrgico2. Se ha demostrado que las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas muestran un porcentaje de unión mayor y más temprana que los métodos convencionales, pues respetan el microambiente osteogénico del hematoma fracturario3. Abordajes por mínima invasión de vía anterior usando placas de compresión dinámica por medio de dos incisiones pequeñas y reducción cerrada reportan una consolidación del 100% de los casos en los primeros 3 meses y función similar a la extremidad contralateral no lesionada4. El abordaje lateral por mínima invasión es también una opción para el tratamiento de fracturas diafisarias del tercio medio del húmero lateral si bien ha sido reportada en modelos anatómicos5. Algunos estudios sobre el abordaje posterior para el húmero diafisario se describen en la bibliografía6–8; también acerca de sus relaciones anatómicas respecto a la anatomía posterior, relacionándola con el abordaje por vía anterior y tratando de establecer una zona de seguridad9. Sin embargo, no hay casos en que se describa una clara relación anatómica entre el nervio radial y las incisiones del abordaje posterior y la placa de osteosíntesis. El propósito de este estudio es describir en 12 brazos de cadáver la relación anatómica del nervio radial tanto con las incisiones del abordaje posterior por mínima invasión como con la punta de la placa, tratando de delimitar una zona de seguridad del nervio radial para este tipo de osteosíntesis.

Materiales y métodos

Se tomaron 6 modelos anatómicos de género masculino, en su mayoría de raza mestiza, teniendo como criterios de exclusión haber presentado traumatismo en los miembros superiores, antecedente de intervención quirúrgica o procedimientos en los miembros superiores, antecedente de malformaciones esqueléticas o enfermedades metabólicas, o pacientes con anatomía alterada por cambios degenerativos. Las características de los modelos se muestran en la tabla 1. Para las mediciones, se posicionaba el modelo en decúbito prono con 90° de abducción de hombro y 90° de flexión de codo, y con agujas de Kirschner de 1,5 mm se marcaban el aspecto más lateral del epicóndilo lateral y el más posterior del proceso posterolateral del acromion. Posteriormente se hacían dos incisiones, una proximal longitudinal de 4 cm desde 12 hasta 16 cm, respecto al aspecto posterolateral del acromion y otra distal longitudinal de 3 cm sobre el aspecto subcutáneo lateral del húmero distal, a 1 cm medial del epicóndilo lateral y teniendo este como referencia el punto central de la incisión. En la primera incisión se identificaba la aponeurosis tricipital y se medían las distancias entre esta y los puntos referenciados por las agujas de Kirschner (fig. 1). Posteriormente se disecaba entre la cabeza larga y lateral del bíceps hasta identificar el nervio radial, para marcar con tinta su punto central en la diáfisis para medir su distancia a los puntos de referencia: aponeurosis tricipital, punta de la placa, aspecto posterolateral del acromion y epicóndilo lateral. A través de la incisión distal se realizaba una disección subperióstica y se deslizaba una placa extraarticular de húmero distal de 2,7 mm. Las mediciones fueron realizadas de forma individual por cada uno de los tres investigadores, con un pie de rey digital de 20 cm. Se consignaron en milímetros las distancias: del aspecto posterolateral del acromion al epicóndilo lateral para definir la longitud del húmero, del nervio radial en el centro de la diáfisis al aspecto posterolateral del acromion, del nervio radial en el centro de la diáfisis al epicóndilo lateral, del nervio radial en el centro de la diáfisis a la punta distal de la placa y del nervio radial en el centro de la diáfisis a la aponeurosis tricipital. Por último, se hacía una disección de toda la extremidad para confirmar la relación del nervio radial con la placa (fig. 2). Las mediciones fueron posteriormente promediadas y se presentan en la tabla 2.

Tabla 1.

Características de los modelos anatómicos

Número/características  Lado  Edad (años)  Modelo  Género  Raza  Peso (kg)  Talla (cm) 
45  Negra  60  160 
45  Negra  60  160 
60  Mestiza  70  165 
60  Mestiza  70  165 
45  Mestiza  90  170 
45  Mestiza  90  170 
38  Mestiza  65  162 
38  Mestiza  65  162 
30  Mestiza  60  160 
10  30  Mestiza  60  160 
11  19  Mestiza  61  168 
12  19  Mestiza  61  168 
Figura 1.

Aponeurosis tricipital.

(0,1MB).
Figura 2.

Relación del nervio radial y la placa deslizada después de realizar la disección completa.

(0,08MB).
Tabla 2.

Mediciones realizadas en los modelos anatómicos (cont.)

Número/medición  LH 1  LH2  LH3  Promedio LH  EA1  EA2  EA3  Promedio EA  AA1  AA2  AA3  Promedio AA  EN1  EN2  EN3  Promedio EN 
270  280  277  275,6  108,9  109,6  111,2  109,9  180  180  184  181,3  144  143,4  142,6  143,3 
268  270  263  267  110,7  107  110,9  109,5  148,9  155,7  162  155,5  119,1  123,1  121,3  121,1 
301  298  298,3  299,1  163,4  163,9  159,7  162,3  151,1  148,2  147,2  148,8  159,6  165,7  161  162,1 
291  285  291  289  158,8  162,6  159,5  160,3  137,3  134,3  132,6  134.7  162,9  165,2  163,9  164 
276  278  277,5  277,1  124,9  126,4  123,3  124,9  159,3  158,2  157  158,2  152,4  151,3  151,2  151,6 
300  298  299  299  131,7  137,2  132  133,6  173,5  177,5  171,5  174,1  155,4  162,6  155,5  157,8 
292  293,2  288,3  291,1  136,4  131,3  130  132,5  164,7  162,5  166,7  164,6  154,7  150,3  158,9  154,6 
270,6  272,6  296,8  280  143,6  140,7  139,8  141,4  141,2  143,5  141,7  142,1  164,4  166,5  164,4  165,1 
299,5  297,5  298,1  298,3  142,2  137,5  136,6  138,7  178,6  178,1  175,9  177,5  157,1  158,3  158,9  158,1 
10  299,8  318,8  316,1  311,5  130,9  129,2  131  130,3  195,4  192,1  194,1  193,9  164,4  166,5  164,4  165,1 
11  279,3  277,9  277,7  278,3  134,3  138  135,1  135,8  151,6  152,9  151,8  152.1  159,1  158,3  159,2  158,8 
12  303,79  299  299,7  300,8  149,2  150,4  140,9  146,8  170,8  168,5  169,1  169,4  161,2  160,8  157  159,7 
Promedio  287,5  289  290,2  288,9  136,2  136,1  134,1  135,5  162,7  162,6  162,8  162,7  154,5  156  154,8  155,1 
Número/medición  AN1  AN2  AN3  Promedio AN  PN1  PN2  PN3  Promedio PN  PPN1  PPN2  PPN3  Promedio PPN 
142,7  142,6  143,8  143  35,5  32  36,2  34,6  128,5  129,3  129,2  129 
142,3  143  143,2  142,8  16,7  17,8  17,3  17,2  145,8  144,2  145,6  145,2 
148,3  151,9  150,4  150,2  12,4  12,9  11,1  12,1  163  162,4  164,9  163,4 
134,4  137,3  133,4  135  11,6  13,3  14,6  13,2  164,4  164,5  164,7  164,5 
133  134,1  131,6  132,9  31,8  35,1  30,9  32,6  157,2  157,3  156  156,8 
147,1  148,6  143,6  146,4  26,7  28,5  26  27  155,9  155,5  156,4  155,9 
133,6  134,1  135,1  134,3  34,8  29,8  31,5  32  151,9  140,6  154,7  149 
120,9  118,1  120,8  119,9  24,6  25,7  26,7  25,7  164,3  164,6  165  164,7 
157,2  153,8  127,8  146,2  22,9  26,5  21,8  23,7  156,4  165,5  169,5  163,8 
10  163,8  162,7  160,8  162,4  24,2  23  21  22,7  154,9  152,4  150,9  152,7 
11  127  123,4  123,9  124,7  18,9  24,3  18,3  20,5  162,8  165,2  163,1  163,7 
12  142,3  144,9  141,2  142,8  20,4  16,5  18,8  18,5  157,5  161,4  157,2  158,7 
Promedio  141  141,2  137,9  140,1  23,4  23,8  22,8  23,3  155,2  155,2  156,4  155,6 

AA, distancia del aspecto posterolateral del acromion a la aponeurosis tricipital en milímetros; AN, distancia del aspecto posterolateral del acromion al nervio radial en milímetros; EA, distancia del epicóndilo lateral a la aponeurosis tricipital en milímetros; EN, distancia del epicóndilo lateral al nervio radial en milímetros; LH, longitud humeral en milímetros; PN, distancia de la aponeurosis tricipital al nervio radial en milímetros; PPN, distancia de la punta distal de la placa al nervio radial en milímetros.

El presente artículo se realizó sin financiación de la industria.

Se declara que no hubo conflicto de intereses en la realización del presente artículo.

Resultados

En todos los casos en que se deslizó la placa de forma subperióstica, esta se situó por debajo del nervio radial sin lesionarlo. La longitud humeral por término medio fue 288 mm (263-318 mm); del epicóndilo lateral al nervio radial se encontraron 150,1 mm (119,1-166,5 mm); del aspecto posterolateral del acromion al nervio radial había 140,1 mm (118,1-163,8 mm); desde la punta distal de la placa hasta el nervio hubo 155,6 mm (128,5-169,5 mm), la distancia entre la aponeurosis tricipital y el aspecto lateral del acromion fue 162,7 mm (132,6-195,4 mm), entre la aponeurosis tricipital y el epicóndilo lateral hubo 135,5 mm (107-163,9 mm) y desde la aponeurosis tricipital hasta el centro del nervio la distancia fue 23,3 mm (11,1-36,2 mm). En este estudio, la zona de seguridad para el paso de los tornillos a la placa, disminuyendo el riesgo de lesionar el nervio radial, se encuentra entre 118 y 179 mm, aproximadamente, medidos desde la punta distal de la placa y dejando un margen de 10 mm respecto a las mediciones realizadas.

Discusión

Enfrentarse a fracturas diafisarias de húmero en el tercio distal implica la dificultad de un segmento corto distal para realizar una fijación lo suficientemente rígida que permita una adecuada estabilidad dadas las fuertes fuerzas deformantes que tiene el húmero. La osteosíntesis con placa extraarticular bloqueada permite una mejor fijación distal al tener como alternativa un número de tornillos más alto que las placas convencionales de compresión dinámica o agujeros combinados. En ambos casos hay riesgo de lesión del nervio radial; quienes recomiendan realizar una reducción y una fijación abierta argumentan que se tiene a la vista el nervio radial, lo que permite evitar lesionarlo. Sin embargo, estas técnicas son muy invasivas, implican una manipulación mayor de los tejidos blandos y el foco del fractura se ha relacionado con mayores tasas de retraso en la consolidación e infección del sitio operatorio. En las últimas décadas, la osteosíntesis por mínima invasión ha ido cobrando más importancia, pues está demostrado que menor manipulación del foco de fractura, así como de los tejidos, y el respeto de la biología osteomuscular repercuten en mejores desenlaces en cuanto a tasas de consolidación e infección del sitio operatorio, así como otros resultados importantes para el paciente, como una cicatriz más pequeña. Como aspecto negativo de esta técnica está la menor visualización del nervio radial, lo que podría aumentar el riesgo de lesionarlo, lo que en realidad no contraindica la técnica, pero implica mayor habilidad y conocimiento del cirujano si bien hay artículos que han reportado menor índice de lesión yatrogénica del nervio radial con esta técnica que con la convencional, como el de An et al., en el cual la técnica convencional con abordajes posterior y anterolateral tuvo el 31,3% (5/16) de lesión del nervio radial, mientras que osteosíntesis por mínima invasión vía anterior tuvo el 0% (0/17), con igual desenlace funcional10. Gallucci et al. describieron también el abordaje por mínima invasión posterior en 22 pacientes con 22 meses de seguimiento, donde reportaron una parálisis transitoria del nervio radial; no describen una referencia de zona segura para poner los tornillos a la placa. En este artículo se describe en modelos anatómicos que la zona más segura para fijar los tornillos a la placa respecto a la lesión del nervio radial se encuentra entre 118 y 179 mm medidos desde la punta distal de la placa; esto se ha descrito en modelos anatómicos con medidas antropométricas locales, pero con la dificultad de haber sido medido solo en hombres cuando las mujeres se ven también afectadas por esta patología y son antropométricamente diferentes. Además, las extremidades fracturadas tienen variación en su anatomía, en las cuales probablemente las mediciones no puedan compararse. Sin embargo, esta descripción brinda un punto de referencia para la realización de estudios clínicos posteriores, en los cuales se pueda establecer la zona de seguridad en el contexto clínico, haciéndolo más reproducible y aplicable.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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