La incidencia de luxación en reemplazos de cadera es mayor en pacientes con alto riesgo de inestabilidad. El uso de copas de doble movilidad (CDM) tiene menor incidencia de luxación que el de las prótesis convencionales.
Materiales y métodosEstudio de cohorte retrospectiva. Pacientes llevados a reemplazo total de cadera (RTC) entre 2011 y 2014, con copas de doble movilidad, operados por abordaje posterolateral por el mismo grupo de cirujanos. Se evaluó la incidencia de luxación y la razón de utilizar CDM. Las diferencias entre grupos se calcularon mediante la prueba exacta de Fisher para las variables cualitativas y el test de Wilcoxon para las variables continuas.
ResultadosSe incluyó a 103 pacientes con una media de edad de 79,5 años, el 73,7% de los cuales eran mujeres. Las principales razones para usar CDM fueron: fractura de cadera (65%) y revisión (31%). La incidencia de luxación protésica alcanzó el 7,7% y se presentó principalmente en mujeres (87,5%; p = 0,677). De los pacientes que presentaron luxación, el 87,5% tenía fractura y el 63%, enfermedad de la esfera mental.
DiscusiónLa luxación protésica continúa siendo un problema, incluso con el uso de CDM, en pacientes de alto riesgo. La incidencia de luxación en fracturas y cirugía de revisión en nuestra institución es similar a la reportada en la bibliografía. Observamos que en nuestro estudio las luxaciones se presentaron principalmente en pacientes que tenían como factor de riesgo fractura y alteración de la esfera mental, lo que puso de manifiesto que este segundo factor tenía gran importancia.
Nivel de evidencia clínicaNivel IV. Estudio observacional.
The incidence of dislocation of the total hip replacement (THR) is higher in patients with high risk of instability. The use of dual mobility cups (DMC) has a lower incidence of dislocation than conventional prostheses.
Materials and methodsA retrospective cohort study was conducted on patients undergoing THR between 2011 and 2014 with DMC, and operated using the posterolateral approach by the same group of surgeons. The minimum follow-up was 6 months. The incidence of dislocation and the reason for deciding to use DMC was evaluated. Differences between groups were calculated using Fisher's exact test for qualitative variables, and the Wilcoxon test for continuous variables.
ResultsThe study included 103 patients, with a mean age of 79.5 years, and with 73.7% women. The main reasons for using DMC were hip fracture (65%) and revision (31%). The incidence of prosthesis dislocation was 7.7%, with 87.5% of them occurring in women (P=.677). In patients with dislocation, 87.5% had fracture, and 63% had some cognitive impairment.
DiscussionProsthetic dislocation remains as a problem, even with the use of the DMC in patients at high risk. The incidence of fractures and dislocation in revision surgery in our institution is similar to that reported in the literature. In our study, it was noted that dislocations mainly occurred in patients with fracture or with an alteration in mental state, which showed that this second factor was of great importance.
Evidence levelIV. Observational study.
La luxación del reemplazo de cadera es un tema de estudio constante por ser una complicación frecuente1–3 y adicionalmente ser una de las principales causas de revisión protésica; hasta en el 35% de los casos4.
Los factores de riesgo que aumentan la posibilidad de luxación se han identificado a través del tiempo5,6 y de igual manera los componentes protésicos han evolucionado en busca de una mejor estabilidad3: se han mejorado las características biomecánicas que mejoran la contención, los arcos de movilidad y la vida útil de la prótesis para que se disminuya la presentación de esta complicación7.
Los pacientes que presentan luxaciones de cadera reiterativas pueden requerir revisiones de su prótesis y los costos hospitalarios se elevan de manera considerable8. Adicionalmente, en adultos mayores la postración aumenta el riesgo de enfermedades pulmonares, tromboembólicas, intestinales, lesiones en la piel por áreas de presión e incluso puede llevar a la muerte9.
En la actualidad, la prótesis de doble movilidad se considera el componente protésico antiluxante por excelencia, razón por la cual es nuestra elección en pacientes que tienen factores de riesgo de luxación. Se pensaba que, por tener dos superficies en movimiento, el desgaste era mayor, pero se ha confirmado que, además de dar mayor estabilidad, la supervivencia10, el desgaste11–13 y la enfermedad de partículas es similar a otros modelos protésicos de última generación14.
Se describen como los principales factores de riesgo para luxación: la revisión de reemplazo de cadera, fracturas de cadera, la edad avanzada (octogenarios), atrofia del glúteo medio y enfermedades de la esfera mental.
La tasa de luxación protésica está reportada entre el 3 y el 7% en artroplastias primarias estándar y hasta el 30% en revisiones15. Con la prótesis de doble movilidad, estos valores se modifican considerablemente y llegan a ser entre el 0 y el 1,1% para artroplastias primarias y entre el 1,1 y el 5,5% en revisiones16,17.
Por tanto, el objetivo es evaluar la incidencia de luxación protésica con el uso de copas de doble movilidad (CDM) específicamente en pacientes con alto riesgo de luxación que se llevaron a reemplazo total de cadera (RTC) con CDM, ya que no hay información en la literatura que nos presente estos resultados.
Materiales y métodosEstudio observacional descriptivo de tipo cohorte retrospectiva. Mediante la base de datos del grupo de reemplazo de cadera de la Clínica Colsanitas de Bogotá, se revisaron los registros de pacientes mayores de 40 años, con al menos un factor de riesgo conocido para la luxación, como fractura, enfermedades neuropsiquiátricas, procedimientos de cadera previos, debilidad del glúteo medio y/o revisión protésica, que se llevaron a RTC con CDM entre 2011 y 2014.
El estudio se consideró de bajo riesgo para los pacientes y fue aprobado por el comité de ética institucional, con lo que se cumplió con lo establecido en la resolución 8439 de 1993 del Misterio de Salud en cuanto a las normas técnicas y administrativas para la investigación en salud de la República de Colombia.
La recolección de información fue realizada a partir de la base de datos de los pacientes operados con CDM, una entrevista telefónica donde se evaluaban antecedentes patológicos, complicaciones posquirúrgicas, presencia de luxación y desenlaces dados por dolor residual, uso de soportes externos y percepción personal de satisfacción postoperatoria, con el objetivo de complementar la información clínica. La evaluación de satisfacción se realizó mediante una escala de tipo Likert del 1 al 5, donde 1 correspondía a muy insatisfecho y 5 a muy satisfecho.
Las variables cualitativas se reportan como frecuencias absolutas y relativas. Las variables cuantitativas se describen a través de medidas de tendencia central y dispersión de acuerdo con su naturaleza estadística. Las diferencias entre grupos se calcularon mediante la prueba exacta de Fisher para las variables cualitativas y el test de Wilcoxon para las variables continuas. Se interpretaron como diferencias estadísticamente significativas aquellas con una p <0,05 con prueba de hipótesis a dos colas.
ResultadosSe incluyó a 103 pacientes, con una mediana de edad de 79,5 años (rango intercuartílico [RIQ]: 72-85 años). De estos, el 73,7% fueron mujeres y el 26,2%, hombres. La información clínica por género se presenta en la tabla 1.
Información clínica por sexo
| Información clínica | Mujeres | Hombres | p |
|---|---|---|---|
| n (%) | n (%) | ||
| Edad* | 79,5 (72-86) | 78 (72-85) | 0,47 |
| Diabetes mellitus | 8 (66,6) | 4 (33,3) | 0,72 |
| Demencia | 9 (75) | 3 (25) | 1,00 |
| Alzheimer | 5 (83,3) | 1 (16,6) | 1,00 |
| Parkinson | – | 2 (100) | 0,07 |
| Síndrome convulsivo | – | 1 (100) | 0,26 |
| Consumo de alcohol | – | 2 (100) | 0,06 |
| Cirugía previa de cadera | 22 (68,7) | 10 (31,2) | 0,47 |
Los principales factores de riesgo para la decisión de usar CDM fueron fractura de cadera (65%) y cirugía previa de cadera (31%; tabla 2).
Factor de riesgo que indica uso de copas de doble movilidad
| Variable | n (%) |
|---|---|
| Demencia | 12 (11,7) |
| Alzheimer | 6 (5,8) |
| Parkinson | 2 (1,9) |
| Síndrome convulsivo | 1 (0,9) |
| Alcohol | 2 (1,9) |
| Cirugía previa de cadera | 32 (31,0) |
| Fractura | 67 (65,0) |
| Debilidad de glúteo medio | 23 (22,5) |
*Los porcentajes suman más del 100% porque un paciente podía tener varias indicaciones.
La incidencia de luxación protésica fue del 7,7% y más frecuente en mujeres (87,5%; p = 0,67). En los pacientes con luxación, el 87,5% había sufrido fractura de cadera y el 62,5% presentaba algún tipo de enfermedad de la esfera mental. No hubo diferencia significativa entre prótesis cementadas y no cementadas (p = 0,57; tabla 3).
Características asociadas con la existencia de luxación
| Variable | Con luxación | Sin luxación | p |
|---|---|---|---|
| n (%) | n (%) | ||
| Sexo | 0,67 | ||
| Mujer | 7 (87,5) | 69 (72,6) | |
| Hombre | 1 (12,5) | 26 (27,3) | |
| Edad* | 84,5 (80-88,5) | 79 (72-85) | 0,10 |
| Diabetes mellitus | 2 (25,0) | 10 (10,6) | 0,23 |
| Demencia | 3 (37,5) | 9 (9,5) | 0,05 |
| Alzheimer | 2 (25) | 4 (4,2) | 0,06 |
| Parkinson | – | 2 (2,1) | 1,00 |
| Síndrome convulsivo | – | 1 (1,0) | 1,00 |
| Consumo de alcohol | – | 2 (2,1) | 1,00 |
| Cirugía previa de cadera | 1 (12,5) | 31 (32,6) | 0,43 |
| Fractura | 7 (87,5) | 60 (63,1) | 0,25 |
| Debilidad de glúteo medio | 1 (12,5) | 22 (23,4) | 0,67 |
| Cementada | 3 (42,8) | 43 (46,7) | 0,57 |
El 100% de las luxaciones presentó el primer episodio dentro de los primeros 2 meses del postoperatorio y de estos, el 87,5% fue durante el primer mes. El 50% de los pacientes presentó más de un episodio de luxación, uno de los cuales requirió revisión protésica por inestabilidad. La incidencia de luxación en pacientes con alguna cirugía previa fue del 3,1%, un solo caso.
Dentro de las complicaciones, se reportó un paciente con tromboembolia pulmonar, uno con trombosis venosa profunda y un episodio de infección superficial.
En cuanto al resultado postoperatorio, el 68,3% reportó no presentar ningún tipo de dolor residual; en el 53,4% la marcha mejoró; el 43,1% no utiliza en el momento ningún soporte externo, y el 76,2% de los pacientes consideran estar más que satisfechos con el procedimiento (tabla 4).
Resultados posquirúrgicos
| Variable | n (%) |
|---|---|
| Dolor | |
| No | 69 (68,3) |
| Leve | 21 (20,7) |
| Moderado | 8 (7,9) |
| Intenso | 3 (2,9) |
| Capacidad para caminar | |
| Igual | 24 (23,7) |
| Mejoró | 54 (53,4) |
| Empeoró | 23 (22,7) |
| Soporte | |
| Ninguno | 44 (43,1) |
| Bastón | 42 (41,1) |
| Muletas | 2 (1,9) |
| Caminador | 10 (9,8) |
| Silla de ruedas | 4 (3,9) |
| Satisfacción | |
| Muy insatisfecho | 1 (0,9) |
| Insatisfecho | 3 (2,9) |
| Neutro | 5 (4,9) |
| Satisfecho | 15 (14,8) |
| Más que satisfecho | 77 (76,2) |
La luxación es una de las complicaciones más frecuentes en el RTC y también una de las principales causas de revisión de la prótesis. Existen múltiples factores que aumentan esta incidencia, las cuales pueden estar asociadas con el procedimiento quirúrgico como tal o ser intrínsecas del paciente.
Los principales factores de riesgo identificados en nuestra población fueron: fractura de cadera, alteración de la esfera mental, cirugía previa de cadera y debilidad del glúteo medio, al igual que lo hallado en la bibliografía mundial.
Se debe tener en cuenta que los pacientes de nuestro estudio en varios casos presentaban múltiples factores de riesgo de inestabilidad concomitantes que multiplicaban la posibilidad de presentación de luxación; por esta razón, la incidencia de luxación en nuestro trabajo es ligeramente mayor que el reportado en la bibliografía.
Las limitaciones del artículo están determinadas por tratarse de un estudio retrospectivo y las variables son autorreportadas. Sin embargo, el desenlace principal, es decir la luxación protésica, es un evento que no se puede pasar por alto.
Las fortalezas del artículo están determinadas por el número de casos y la identificación clara de los factores de riesgo específicos; de este proyecto se podrán derivar otros trabajos que permitan identificar seguimientos a largo plazo, mortalidad, relación entre CDM cementadas y no cementadas, y la identificación de incidencias individuales frente a factores de riesgo de interés.
Se identificó claramente que las luxaciones se presentan principalmente dentro de los primeros 2 meses del postoperatorio, por lo que consideramos este período como crítico en la inestabilidad.
El uso de CDM en RTC con cirugía previa de cadera muestra claramente una disminución en la incidencia de luxación protésica en nuestro estudio, comparada con la reportada en la bibliografía.
La satisfacción de los pacientes fue un resultado importante en nuestro estudio, pues se reportó que consideraban estar satisfechos o más que satisfechos en el 92% de los casos. La luxación protésica continúa siendo un problema en pacientes con alto riesgo de inestabilidad, incluso con el uso de CDM. En nuestro estudio, las luxaciones se presentaron principalmente en pacientes que tenían como principal factor de riesgo fractura de cadera concomitantemente con una alteración de la esfera mental, lo que puso de manifiesto este segundo como un factor asociado de gran importancia. Esta información nos abre las puertas a futuros estudios que clarifiquen la importancia de las enfermedades de la esfera mental en la presentación tanto de fracturas de cadera como de luxación protésica.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
C.C. Colmenares, epidemióloga.
