Original
Validación de la ecografía torácica en la valoración de la retirada del catéter pleural tunelizado ambulatorio en pacientes con un derrame pleural maligno
Usefulness of thoracic ultrasound in the assessment of removal of indwelling pleural catheter in patients with malignant pleural effusion
M. Iglesias Herasa,
, E. Juárez Morenob, J. Ortiz de Saracho Bobob, J. Cascón Hernándezc, J.M. Fernández García-Hierrod, E. Yagüe Zapateroe, R. Cordovilla Péreza
Autor para correspondencia
a Servicio de Neumología, Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca, España
b Servicio de Neumología, Hospital El Bierzo, Ponferrada, León, España
c Servicio de Neumología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España
d Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca, España
e Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital El Bierzo, Ponferrada, León, España
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División de los pacientes en función de la decisión de retirada, o no, del CPT. Según los datos de la TC de tórax, en 14 casos se retiró el catéter y en 4 no. Entre los que se decidió retirar, según la ECOT la decisión fue concordante en 10 de ellos. Y entre los que se decidió no retirar, en los 4. CPT: catéter pleural tunelizado; ECOT: ecografía torácica.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El derrame pleural maligno (DPM) es una de las causas más frecuentes de exudado pleural, y su incidencia crece conforme lo hacen la prevalencia y la supervivencia de las enfermedades neoplásicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La presencia de DPM habitualmente indica que la enfermedad neoplásica está diseminada, siendo la etiología más frecuente el carcinoma broncogénico en el varón y el carcinoma de mama en la mujer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Hasta en un 50% de los casos de cáncer de pulmón se puede presentar DPM y en un 15% de ellos en el momento del diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, lo que supone un estado avanzado de la enfermedad con una mediana de supervivencia de entre 3 y 12 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Esto, añadido a que la mayoría de los pacientes están sintomáticos, con la disnea como síntoma más frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, hace que el primer objetivo en el manejo del DPM sea el control de los síntomas y la calidad de vida.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ello se han desarrollado diferentes técnicas paliativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, entre ellas el catéter pleural tunelizado (CPT), que consigue una mejoría de los síntomas en un 96%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, así como de la calidad de vida de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. El CPT puede ser tan eficaz a la hora de aliviar los síntomas de un DPM como la pleurodesis con talco, con menor tiempo de hospitalización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y menor número de reintervenciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Además, presenta la ventaja de que es útil en pacientes con pulmón atrapado, ya que no requiere la reexpansión pulmonar para conseguir su objetivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. En las últimas guías de práctica clínica de la Sociedad Americana del Tórax (ATS) recomiendan, al mismo nivel, el CPT y la pleurodesis con talco para el manejo del DPM con un pulmón expandible y el CPT cuando no se expande<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las características principales del CPT es su capacidad para producir pleurodesis hasta en el 46% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, sin la necesidad de una sustancia esclerosante, lo que permite retirar el CPT entre el 28 y el 56%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> de los casos en los que se implanta. Aunque en el estudio de Bhatnagar et al. los resultados orientan hacia una mayor probabilidad de pleurodesis combinando el CPT con la instilación de talco a su través, sin aumentar las complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece claro que el CPT se puede retirar cuando el líquido pleural no recidiva y se ha conseguido la reexpansión pulmonar completa, pero en la literatura no existen criterios clínicos o radiológicos que definan claramente cuando se consigue la pleurodesis espontánea (PE) ni cuando es el momento idóneo para retirar el drenaje. Así, la definición de PE más frecuentemente utilizada en la literatura, como en los estudios de Tremblay et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, Davies et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, Lorenzo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, Warren et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y Mitchell et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, es la de un débito evacuado menor de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc diarios o 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc a días alternos que no produzca recidiva del derrame y con control de los síntomas. Incluso Bertolaccini et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, en una revisión de 2017 sobre la utilización del CPT en el pulmón atrapado, la define como el alivio duradero de los síntomas y ausencia de acumulación de líquido en la radiografía de tórax, e indica la retirada del CPT cuando no es preciso realizar drenajes en un mes y no hay derrame significativo en la radiografía. No llegan tan lejos en la definición Asciak y Rahman en una revisión de <span class="elsevierStyleItalic">Clinics In Chest Medicine</span> de 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, donde permiten la retirada del CPT simplemente una vez que no hay evidencia de recidiva del derrame.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta falta de concreción en los criterios de la retirada no impide que en la práctica clínica no haya problemas en aquellos pacientes en los que en la radiografía de tórax se puede valorar correctamente la reexpansión pulmonar completa o la presencia de un derrame pleural significativo. Las dificultades se presentan en aquellos casos en los que se precisa de la realización de una prueba de imagen más completa que defina la cantidad de líquido pleural, las loculaciones del mismo y la localización exacta del CPT dentro de la cavidad pleural. Por ello, la prueba de imagen más habitualmente realizada es la tomografía computarizada (TC) de tórax, que permite explorar el derrame pleural y la localización del CPT. Pero las dificultades para realizarla en el día a día, junto con los retrasos que suponen, la radiación, el gasto y la necesidad de visitas continuas del paciente al hospital, son conocidas y condicionan la decisión de la retirada.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En su estudio publicado en 2014 en <span class="elsevierStyleItalic">Chest</span>, Ahmed et al. sobre la pleurodesis con talco a través del CPT, utilizan la ecografía torácica (ECOT) para definir la expansión pulmonar cuando en 5 de 6 áreas torácicas exploradas hay buena aproximación de la pleura visceral a la parietal, y en caso de duda recurren a la TC de tórax, pero sin realizar una validación ni comparación entre ambas pruebas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. En el estudio de Bhatnagar et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. publicado en 2018 valorando la instilación de talco a través del CPT, definen la pleurodesis, en este caso no espontánea puesto que utilizan un producto sinfisante, cuando se cumplen dos criterios: débito menor de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc en 3 drenajes consecutivos y opacificación menor del 25% por derrame en la radiografía de tórax. Incluso en esta misma publicación, aunque consideran pragmática su definición, no pueden valorar la adhesión realmente, por lo que recomiendan validar la utilización de la ECOT. Recientemente se ha publicado un estudio, con datos posteriores a los nuestros, por Chaddha et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> con el objetivo de valorar la ECOT como predictora de pleurodesis tras la retirada del CPT, sugiriendo que se puede identificar qué pacientes no van a recidivar en 3 meses.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de nuestro estudio es validar la utilidad de la ecografía torácica (ECOT) realizada por el neumólogo en el momento de la valoración de la retirada del catéter en relación con la prueba de imagen de referencia, la TC de tórax.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y métodos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha diseñado un estudio (estudio ECOPleurX) prospectivo, descriptivo, observacional, a doble ciego y multidisciplinar (especialistas en neumología y radiodiagnóstico) y multicéntrico. Para su realización se solicitó previamente el correspondiente permiso a las Comisiones de Investigación Clínica de cada centro hospitalario. En el estudio participaron los Servicios de Neumología de los Hospitales Universitario de Salamanca, El Bierzo (Ponferrada, León), Ávila, Segovia y Zamora y los de Radiodiagnóstico del Hospital Universitario de Salamanca y del Hospital El Bierzo. En todos los centros se podían reclutar pacientes con CPT, y solo en los centros de Salamanca y El Bierzo se realizaron las pruebas complementarias para la decisión de la retirada del CPT.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron en el estudio de forma consecutiva todos los pacientes con CPT no funcionante a los que se les valoró su retirada entre junio de 2015 y diciembre de 2018. Todos los pacientes fueron informados del estudio y firmaron el correspondiente consentimiento informado.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Criterio de inclusión</span>: pacientes con CPT para control de DPM no funcionante, y reexpansión pulmonar en la radiografía de tórax <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80%.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios de exclusión</span>:</p></li></ul></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reexpansión pulmonar en la radiografía de tórax ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80%.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">performance status</span> y/o supervivencia que no permitían el seguimiento y los procedimientos necesarios.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Imposibilidad de realizar ECOT o TC de tórax.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Negativa del paciente.</p></li></ul></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera el CPT como no funcionante cuando incluso después de realizar un lavado del drenaje con suero salino no se consigue un funcionamiento adecuado del mismo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la primera visita o visita de inclusión, se confirma la ausencia de salida de líquido pleural a través del CPT, y se valora el control de la disnea. En ese momento se realiza la radiografía de tórax PA y lateral. Si en dicha radiografía de tórax se constata una reexpansión pulmonar ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80% y el paciente no presenta disnea producida por el derrame, asumimos que se ha conseguido una pleurodesis espontánea. Si no se objetiva dicha reexpansión, se solicita una TC de tórax (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una segunda visita, se realiza una ecografía torácica por parte del neumólogo, miembro de la unidad de neumología intervencionista con experiencia de más de 5 años en ecografía torácica, responsable de la toma de la decisión de la retirada o no del CPT, y otra ecografía por parte de un radiólogo de la unidad de tórax, y en segundo lugar, una TC de tórax. Ninguno de los facultativos conocía los hallazgos del otro, y la TC de tórax se hacía siempre en último lugar. Las exploraciones ecográficas se realizaron con sondas convex a frecuencias entre 3,5 y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz y con el paciente en sedestación para el abordaje torácico posterior. Por otro lado, para la TC de tórax se administraba contraste intravenoso.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los datos de la ecografía del neumólogo, este tomaba la decisión sobre el paciente (decisión 1), y por su parte el radiólogo informaba de los hallazgos de su ecografía recomendando una actitud terapéutica (decisión 2). Por último, se informaba la TC, y con los hallazgos de ambas ecografías y de la TC se tomaba la decisión final (decisión 3).</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables analizadas fueron: sexo, edad, presencia de PE (definida como la ausencia de cámara pleural significativa tanto en la ECOT como en la TC de tórax), características del derrame (ecogenicidad, cantidad estimada de forma visual y loculaciones), la localización o no del CPT en el interior del mismo y decisión de retirar el drenaje según los anteriores supuestos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizó como prueba de referencia la decisión tomada basándose en los datos obtenidos de la TC de tórax y la clínica del paciente (decisión 3).</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el análisis estadístico se utilizó el paquete estadístico SPSS® versión 20. Para las variables cualitativas se realizaron tablas de contingencia 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2. Se calcularon la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) y <span class="elsevierStyleItalic">likelihood ratios</span> positivas/negativas (LR<span class="elsevierStyleSup">+</span>/LR<span class="elsevierStyleSup">−</span>) de la ECOT. Se determinó el índice kappa entre la decisión 1 y la decisión 2. Ante el escaso tamaño de la muestra, no fue posible la realización de análisis multivariante (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En total se valoraron 41 CPT que presentaban los criterios de no funcionantes. De estos, 23 se excluyeron del estudio, en 22 casos porque en la radiografía de tórax se objetivó reexpansión pulmonar ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80% y en el último por retirada del CPT por decisión personal del paciente. Los 18 restantes son aquellos que entraron en el estudio propiamente dicho. A 11 casos se les realizó ecografía torácica tanto por parte del neumólogo como del radiólogo y la TC de tórax, y en 7 de ellos no se pudo realizar la ecografía por parte del radiólogo por problemas de disponibilidad de este (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, se realizó ECOT en 18 casos por parte de un neumólogo. De ellas, en 13 (72%) se objetiva la presencia de cámara pleural y en 5 (28%) no se visualiza derrame pleural significativo. En cuanto a la presencia de loculaciones y/o tabiques dentro de la cámara pleural, estas se encontraron en 12 casos (92% de las ecografías con derrame) frente a un solo caso sin ellos. El drenaje pleural dentro de la cavidad pleural (con o sin derrame significativo) se localizó en 10 ocasiones (55%).</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La misma ECOT fue realizada por un radiólogo en 11 de los casos, entre los cuales se observó cámara pleural en 7 de ellos (64%) frente a 4 casos (36%) en los que no había derrame significativo. De entre los procedimientos en los que se objetivó cámara pleural, en los 7 se describen tabiques dentro de la misma. En cuanto a la localización del drenaje dentro de la cavidad pleural, en 5 de ellos (45%) se objetivó dentro de la cámara pleural (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de la decisión definitiva de retirada o no del CPT, tomada por el neumólogo en función de los resultados de la TC de tórax (decisión 3), se tomó la decisión según los hallazgos obtenidos en la ECOT (decisión 1). Por un lado, en la decisión 1 se retiraría el CPT en 10 casos (56%) y se mantendría en 8 (44%). Y por otro, en la decisión 3 se retiraría definitivamente el CPT en 14 casos (78%), mientras que se mantendría en los otros 4 (22%). Comparando ambas decisiones, en el grupo que se decide mantener el drenaje en la decisión definitiva (decisión 3), ambas decisiones fueron concordantes en los 4 pacientes. Mientras tanto, de los 14 casos del grupo de retirada en la decisión 3, en la decisión 1 el neumólogo decidió retirarlo en 10 de ellos (71%), mientras que en los 4 restantes (29%), la decisión fue discordante (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores obtenidos de la decisión tomada por el neumólogo con la ecografía y en función de los hallazgos de la TC como prueba de referencia, obtendríamos unos valores de sensibilidad del 60% y una especificidad del 100%, con un VPP del 100% y un VPN de 66% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). La LR<span class="elsevierStyleSup">−</span> calculada sería de 0,4 y la LR<span class="elsevierStyleSup">+</span> es incalculable al obtenerse una especificidad del 100%.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar los datos basados en la decisión tomada tras la ECOT por un radiólogo (11 casos), obtenemos una concordancia absoluta al coincidir la decisión en todos los casos (índice kappa 1) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si comparamos los hallazgos ecográficos con los de la TC de tórax, podemos observar que en los 5 casos en los que no se objetivó cámara pleural mediante ultrasonidos en la TC de tórax no existe derrame pleural significativo. También en los 12 en los que con la ECOT se encontraba cámara pleural esta existía en la TC. Sin embargo, las características de estas cámaras pleurales en la TC variaron: 4 de ellas loculadas y con el CPT localizado fuera de ellas, otras 4 con cámara pleural loculada con el CPT en su interior y las últimas 4 con líquido de aspecto libre y el CPT en su interior. Coincide que los 4 casos en los que no se localizó el CPT en la cámara pleural fueron aquellos en los que la decisión de retirada fue discordante. Con estos datos, obtenemos una especificidad del 100%, un VPN del 66% y un LR<span class="elsevierStyleSup">−</span> de 0,4 para determinar la presencia de PE cuando se observa derrame pleural en la ECOT.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes a los que se les retiró el CPT fueron seguidos clínicamente, tanto por parte de la unidad de pleura del servicio de neumología como por el servicio de oncología, sin producirse en ninguno de ellos recidiva del DPM.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusión</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio es el primero que analiza la validez de la ecografía torácica para la retirada del CPT no funcionante tomando como referencia la TC de tórax. En la literatura podemos encontrar un análisis realizado por Chaddha et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> de la capacidad de los ultrasonidos para predecir la pleurodesis en el momento de la retirada del CPT, en el que demuestran que se puede calcular la proporción de superficie pleural adherida mediante un índice de adherencia pleural. A diferencia de nuestro estudio, consideran como confirmación de dicha pleurodesis la ausencia de recidiva de derrame en 3 meses.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con nuestros datos, la comparación entre la TC de tórax y los ultrasonidos (tanto realizados por un neumólogo como por un radiólogo), ha sido perfecta en aquellos casos en los que se decide la retirada del CPT por existir pleurodesis espontánea, con un VPP del 100% y LR<span class="elsevierStyleSup">+</span> incalculable. Esta concordancia nos permite, como sucede en la mayoría de los casos (10 de los 18 del estudio), confirmar la presencia de pleurodesis espontánea con la misma seguridad que obtendríamos con la TC de tórax, con la comodidad, rapidez y eficiencia que esto supone.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, los problemas se presentan cuando con los ultrasonidos se observa la presencia de una cámara pleural. Es en esta situación, en la que el CPT no es funcionante, pero persiste derrame pleural, en la que disminuye la capacidad de la ecografía torácica para discernir aquellos pacientes con CPT no funcionante porque el catéter se encuentra realmente obstruido, o el derrame es excesivamente denso o loculado para ser evacuado, de aquellos situados fuera de una cámara pleural parcelada estable por una pleurodesis irregular. Así, en nuestro estudio, la concordancia en los casos en los que se observó cámara pleural es únicamente moderada (VPN del 66% y LR<span class="elsevierStyleSup">−</span> de 0,4), lo que indica que la localización de una cámara pleural, únicamente, mediante ultrasonidos, no supone la ausencia de pleurodesis espontánea ni la necesidad de mantener el CPT. Es obvio que la TC de tórax nos permite obtener más información sobre la localización del catéter, del número y tamaño exacto de las cámaras pleurales, pero además hay que destacar que esos mismos datos discordantes se observaron si comparamos la ecografía realizada por un radiólogo con la misma TC, por lo que no serían atribuibles al observador y su posible falta de formación. En los cuatro casos en los que se produjeron discordancia entre las pruebas la situación fue similar: pacientes con derrame pleural loculado, múltiples cámaras, una de ellas de tamaño moderado, y con el catéter pleural localizado fuera de dicho derrame. Añadido a esto, en las ecografías en las que se observó la presencia del catéter dentro de la cámara pleural, la concordancia fue mayor (de los 10 casos en los que se localiza el catéter la decisión coincide en 9 de ellos, con una concordancia del 90%) y podría considerarse como una variable a tener en cuenta en estudios posteriores con mayor número de pacientes. Valga como añadido, puesto que no era objeto del estudio, pero se realizó seguimiento a todos los pacientes a los que se les retiró el CPT, y en ninguno de los casos se produjo recidiva del DPM.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, la concordancia entre las pruebas realizadas por un neumólogo intervencionista con experiencia en ecografía torácica y un radiólogo ha sido absoluta, presentando las mismas limitaciones en ambas situaciones. Esto nos reafirma en la validez del uso de los ultrasonidos en el momento de tomar la decisión de retirada del DPT por parte de su neumólogo y en el mismo procedimiento clínico y en la misma unidad.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo presenta varias limitaciones. En primer lugar, la prueba de referencia elegida lo es porque en la práctica habitual es la prueba de imagen que más información aporta, pero obviamente no es perfecta a la hora de confirmar la presencia de pleurodesis espontánea, ya que utilizamos medidas indirectas. Por lo tanto, es posible que estemos considerando erróneamente a pacientes con indicación de retirada del CPT, o viceversa. Por otro lado, dado que la prevalencia de CPT no funcionantes es relativamente baja y más aún los casos en los que es necesaria la realización de otra prueba de imagen distinta a la radiografía de tórax, ha hecho que el número de casos sea demasiado pequeño y no nos permita establecer conclusiones con el suficiente valor estadístico. Otra limitación a tener en cuenta, para extrapolar los resultados, es que las ecografías torácicas fueron realizadas por neumólogos intervencionistas con experiencia en el manejo de las mismas y de los CPT, por lo que se puede limitar su validez externa en otros ámbitos en los que los profesionales tengan menos experiencia.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para finalizar, y teniendo en cuenta las limitaciones comentadas, podemos concluir, en primer lugar, que los ultrasonidos presentan una excelente validez como herramienta diagnóstica de adhesión pleural y ausencia de derrame pleural. En segundo lugar, con un enfoque más clínico, que la ecografía torácica realizada por un neumólogo con experiencia es una herramienta válida, sencilla, precisa y útil para determinar la presencia de pleurodesis espontánea y retirar un CPT no funcionante. Obviamente, no sería necesaria cuando la reexpansión pulmonar completa es claramente valorable en la radiografía de tórax, pero permitiría ahorrar la realización de una TC de tórax en aquellos casos en los que dicha reexpansión se objetive con los ultrasonidos. Claro está, serían necesarios estudios con mayor población para corroborar nuestros resultados y valorar la rentabilidad de la visualización del catéter dentro de la cámara pleural.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Financiación</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio ha sido financiado, en parte, por sendas becas de ayuda a la investigación de la Sociedad Castellano Leonesa y Cántabra de Neumología (SOCALPAR 2016. IP: Miguel Iglesias Heras) y PII NEUMOLOGÍA INTERVENCIONISTA SEPAR 2016. IP: Miguel Iglesias Heras. La consecución del estudio se ha llevado a cabo sin intervención de intereses comerciales.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Autorías</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsable de la integridad del estudio: MIH.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepción del estudio: MIH.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diseño del estudio: MIH y RC.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtención de los datos: MIH, EJM, JC, JMFG-H y EYZ</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Análisis e interpretación de los datos: MIH.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento estadístico: MIH.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">7.</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Búsqueda bibliográfica: MIH.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">8.</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Redacción del trabajo: MIH.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">9.</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: JOdeSB y RC.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">10.</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aprobación de la versión final: MIH, EJm, JOdeSB, JC y RC.</p></li></ul></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses que puedan influir inadecuadamente en el trabajo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2114962" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => 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En muchas ocasiones se utiliza la tomografía computarizada (TC) de tórax. El objetivo de este trabajo es validar la utilidad de la ecografía torácica realizada por un neumólogo y por un radiólogo comparada con la TC de tórax.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Pacientes y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio prospectivo, descriptivo, multidisciplinar y multicéntrico de pacientes con derrame pleural maligno y CPT no funcionante sin reexpansión pulmonar. Se compararon las decisiones tomadas en base a la ecografía torácica realizada por un neumólogo y a la realizada por un radiólogo, con la TC de tórax como <span class="elsevierStyleItalic">técnica de referencia.</span></p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se analizan 18 pacientes, a todos ellos se les realiza ecografía por un neumólogo y TC de tórax, y en 11 de ellos también ecografía por un radiólogo. La ecografía realizada por el neumólogo presenta una sensibilidad del 60%, una especificidad del 100%, un VPP 100% y un VPN 66% en la decisión de la retirada correcta del CPT. La concordancia de ambas ecografías (del neumólogo y del radiólogo) fue del 100%, con un índice kappa de 1. Los 4 casos discordantes fueron aquellos en los que no se localizó el CPT en la ecografía.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La ecografía torácica realizada por un neumólogo experto es una herramienta válida y sencilla para determinar pleurodesis espontánea y retirar un CPT no funcionante, lo que permitiría evitar una TC de tórax en aquellos casos en los que se objetive reexpansión pulmonar con la ultrasonografía.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introduction</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">There are no defined criteria for deciding to remove a non-functioning indwelling pleural catheter (IPC) when lung re-expansion on chest X-ray is incomplete. Chest computed tomography (chest CT) is usually used. The objective of this work is to validate the usefulness of chest ultrasound performed by a pulmonologist and by a radiologist compared to chest CT.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Patients and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Prospective, descriptive, multidisciplinary and multicenter study including patients with malignant pleural effusion and non-functioning IPC without lung reexpansion. Decisions made on the basis of chest ultrasound performed by a pulmonologist, and performed by a radiologist, were compared with chest CT as the gold standard.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">18 patients were analyzed, all of them underwent ultrasound by a pulmonologist and chest CT and in 11 of them also ultrasound by a radiologist. The ultrasound performed by the pulmonologist presents a sensitivity of 60%, specificity of 100%, PPV 100% and NPV 66% in the decision of the correct removal of the IPC. The concordance of both ultrasounds (pulmonologist and radiologist) was 100%, with a kappa index of 1. The 4 discordant cases were those in which the IPC was not located on the ultrasound.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Thoracic ultrasound performed by an expert pulmonologist is a valid and simple tool to determine spontaneous pleurodesis and remove a non-functioning IPC, which would make it possible to avoid chest CT in those cases in which lung reexpansion is observed with ultrasonography.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Patients and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:9 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1311 "Ancho" => 2341 "Tamanyo" => 202140 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Protocolo de retirada. Árbol de decisión de retirada del CPT no funcionante en función de la reexpansión pulmonar en la Rx de tórax, la TC de tórax y la ECOT. Se define así la pleurodesis espontánea y la indicación de la retirada del CPT. CPT: catéter pleural tunelizado; ECOT: ecografía torácica.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 638 "Ancho" => 1340 "Tamanyo" => 85943 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Rx de tórax con reexpansión pulmonar. A) Rx de tórax PA con derrame pleural derecho significativo previo a la colocación del CPT. B) Rx de tórax PA del mismo paciente, con reexpansión pulmonar ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80% tras la colocación del © (C).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1019 "Ancho" => 1675 "Tamanyo" => 133069 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ecografía torácica con cámara pleural y catéter visible. Ecografía torácica en la que se observan la cámara pleural anecoica, con el pulmón no reexpandido, el hígado, el diafragma y el catéter tunelizado en el interior de la cámara.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1388 "Ancho" => 2083 "Tamanyo" => 127226 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagrama de flujo de selección de pacientes. Se valoraron 41 CPT no funcionantes. Veintidós de ellos se retiran por reexpansión pulmonar, otro por decisión del paciente. Dieciocho pacientes entran en el estudio, a todos ellos se les realiza ecografía por un neumólogo y TC de tórax, y a 11 ecografía por un radiólogo. CPT: catéter pleural tunelizado.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 2259 "Ancho" => 2175 "Tamanyo" => 328572 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imágenes de pulmón no reexpandido con drenaje fuera de la cámara. A) Rx de tórax PA con derrame pleural izquierdo significativo, con CPT. B) Rx de tórax lateral del mismo paciente con 2 cámaras pleurales loculadas posteriores. C) TC de tórax en la que se observa cámara pleural loculada con el CPT fuera de ella.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 1207 "Ancho" => 2341 "Tamanyo" => 125663 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagrama de decisión de retirada. División de los pacientes en función de la decisión de retirada, o no, del CPT. Según los datos de la TC de tórax, en 14 casos se retiró el catéter y en 4 no. Entre los que se decidió retirar, según la ECOT la decisión fue concordante en 10 de ellos. Y entre los que se decidió no retirar, en los 4. CPT: catéter pleural tunelizado; ECOT: ecografía torácica.</p>" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CPT: catéter pleural tunelizado.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad media (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">64,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo (mujer) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 (61,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tumor primario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pulmón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ginecológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mama \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colon \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hematológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Laringe \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nefrológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desconocido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Citología líquido pleural positiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (44,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo medio con CPT (días) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">67.8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lado de colocación (izquierdo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 (61,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Complicaciones del CPT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3497454.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características demográficas de la población del estudio (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18)</p>" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ECOT: ecografía torácica; TC: tomografía computarizada.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ECOT neumólogo</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Retirada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No retirada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TC de tórax \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Retirada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No retirada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3497455.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ECOT vs TC de tórax</p>" ] ] 8 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ECOT: ecografía torácica.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ECOT neumólogo</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Retirada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No retirada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ECOT radiólogo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Retirada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No retirada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3497456.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ECOT neumólogo vs ECOT radiólogo</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0100" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Interventions for the management of malignant pleural effusions: A network meta-analysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "A.O.J. 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| 2024 Julio | 1 | 2 | 3 |
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