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Tuberculomas múltiples bilaterales. Radiología 1999;41(1):52-4.<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia:</span><br></br> FRANCISCO SÁNCHEZ QUINTANA. Villa de Rota, 4, 2.° A. 14005 Córdoba.<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Recibido:</span> 6-III-96.<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Aceptado:</span> 13-XII-97.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Presentamos un caso de infarto pulmonar causado por trombosis secundaria a un tuberculoma. El paciente acudió al Servicio de Urgencias de nuestro hospital por disnea y dolor torácico, evidenciándose en la radiografía de tórax afectación pleuroparenquimatosa basal derecha y tres nódulos distribuidos en ambos pulmones. De todas las pruebas complementarias fue de especial interés la tomografía computarizada (TC), en la que se apreciaban varias imágenes triangulares de base pulmonar derecha sugestivas de infartos. Asimismo demostró los altos valores de atenuación de los nódulos pulmonares, lo que sugirió en primer<br></br> lugar el diagnóstico de granulomas tuberculosos. Para el diagnóstico definitivo de ambas entidades fue necesaria la biopsia pulmonar. El estudio anatomopatológico demostró que la causa de los infartos fue la trombosis arterial producida por el atrapamiento de vasos sanguíneos en la reacción fibrótica del granu-loma, hecho no descrito en la bibliografía hasta el momento<br></br> actual.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Palabras clave:</span></span> Infarto pulmonar. Tuberculosis pulmonar. Tuberculoma. Tomografía computarizada.</p><p class="elsevierStylePara">Pulmonary infarction secondary to tuberculoma. Bilateral multiple tuberculomas</p><p class="elsevierStylePara">We present a case of pulmonary infarction caused by thrombosis secondary to tuberculoma. The patient came to the Emergency Room of our hospital with dyspnea and chest pain. Chest X-ray revealed right basal pleuroparenchymal involvement and three nodules located in both lungs. Computed tomography disclosed several triangular images suggestive of infarcts in right lung base. It also showed the high attenuation of the pulmonary nodules, which initially suggested a diagnosis of tuberculous granulomas. Lung biopsy was necessary for the definitive diagnosis of the two lesions. The histopathological study revealed the cause of the infarcts to be arterial thrombosis produced by the entrapment of blood vessels in the fibrotic reaction of the granuloma, a finding that had not been reported in the literature to date.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Key words:</span></span> Pulmonary infarction. Pulmonary tuberculosis. Tuberculoma. Computed tomography.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">L</span> a etiología más frecuente de infarto pulmonar es el embolismo. Otras causas implicadas en su patogenia son aquellas que favorecen la formación de trombos murales, como algunas vasculitis, micosis y alteraciones estructurales vasculares (1). En nuestro conocimiento no hay referencias hasta el momento de la tuberculosis como causa directa de infarto pulmonar. A este hecho hay que añadir la ya de por sí rareza de presentación de la tuberculosis en forma de tuberculomas múltiples y bilaterales (2-4) como ocurre en el caso que presentamos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PRESENTACIÓN DEL CASO</span></p><p class="elsevierStylePara">Varón de 32 años de edad que acude al Servicio de Urgencias de nuestro hospital por presentar cuadro de 24 horas de evolución de dolor torácico derecho de aparición brusca, que aumenta con los movimientos, tos e inspiración profunda. Se acompaña de sensación febril, tos con expectoración y ocasionalmente esputos hemoptoicos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Antecedentes personales:</span> fumador y bebedor importante. Cocainómano. No ADVP.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">A la exploración</span> presentó disminución del murmullo vesicular de forma generalizada por hipoventilación y crepitantes bibasales. Tonos rítmicos a 90 sístoles por minuto sin soplos ni roces. Abdomen sin hallazgos patológicos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Datos complementarios:</span> leucocitos, 19.700/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> (granulocitos, 88,8%; linfocitos, 11,5%; monocitos, 11,4%; basófilos, 0,2%); Hc, 56,8%; Hb, 18,9 g/dl; plaquetas, 133.000; coagulación normal. Todos los datos bioquímicos fueron normales. Gasometría: pH, 7,4; pO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, 94,2 mmHg; pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, 38,4 mmHg; HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span>, 23,5 mmol/l. Baciloscopia negativa. Se procede a siembra, siendo los cultivos negativos a los 30 días. Radiografía de tórax (Fig. 1): imágenes nodulares múltiples en ambos hemitórax. Derrame pleural derecho. Zonas de hipoventilación basal. Gammagrafía pulmonar: defecto de perfusión triangular en lóbulo inferior derecho. Pletismografía y gammagrafía ósea normales. Broncoscopia: cepillado bronquial negativo para malignidad. Ecografía abdominal: sin hallazgos patológicos. En la TC torácica (Figs. 2 y 3) se visualizan dos imágenes redondeadas en el segmento posterior del lóbulo superior izquierdo y otra similar en lóbulo inferior derecho de contornos nítidos y diámetro máximo de 2 cm, sin otras alteraciones parenquimatosas en la vecindad. Existen densidades de 300-400 UH en dichos nódulos, lo que sugiere la existencia de calcio. En la base pulmonar se observan dos pequeñas imágenes sugestivas de infartos pulmonares. Biopsia por toracotomía: en el estudio histopatológico (Figs. 4 y 5) de dicha biopsia se objetivaron granulomas de células gigantes con bacilos ácido-alcohol resistentes en tinción e infarto pulmonar asociado.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v41n1-13004467fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1.--Tórax PA: nódulos pulmonares múltiples bilaterales. Derrame pleural con bandas de atelectasia en la base pulmonar derecha.</p><p class="elsevierStylePara"> <img src="119v41n1-13004467fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 2.--TC torácica: nódulos pulmonares bien definidos con valores de alta atenuación en su interior.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v41n1-13004467fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 3.--Pequeña consolidación parenquimatosa triangular de bordes convexos, base pleural y vértice dirigido hacia el hilio (flecha).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v41n1-13004467fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 4.--Vaso esclerótico por reacción fibrosa de un tuberculoma próximo. Infarto pulmonar. V: vaso. TU: tuberculoma. IP: infarto pulmonar. TR: trombo.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="119v41n1-13004467fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 5.--Vaso fibrótico y trombosado con área adyacente de infarto pulmonar. Infarto pulmonar. V: vaso. TU: tuberculoma. IP: infarto pulmonar. TR: trombo.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">El infarto pulmonar se produce por obstrucción de una rama arterial, de modo que la circulación combinada arterial pulmonar y bronquial es inadecuada. Esta situación se origina especialmente cuando la obstrucción se produce periféricamente, se asocia a enfermedades malignas o situaciones de bajo gasto cardiocirculatorio (5).</p><p class="elsevierStylePara">La principal etiología del infarto pulmonar es el tromboembolismo, aunque también podemos encontrar embolismo séptico, de líquido amniótico, graso, gaseoso, tumoral, de material extraño o de parásitos (1). Otras causas descritas son las que producen trombosis <span class="elsevierStyleItalic">in situ,</span> como vasculitis infecciosas (principalmente micosis invasivas), vasculitis inmunológicas (PAN, Wegener), cuerpos extraños, émbolos previos y entidades que producen una alteración estructural de los vasos como la hipertensión pulmonar y las placas de ateroma (1).</p><p class="elsevierStylePara">La radiología simple es inespecífica. Puede no mostrar hallazgos o sugerir el dignóstico por la presencia de consolidación alveolar, bandas de atelectasia o derrame pleural, signos bastante inespecíficos (6-8).  </p><p class="elsevierStylePara">En la TC lo habitual es la aparición, junto a un derrame pleural, de una zona de consolidación parenquimatosa de morfología triangular, bordes convexos, con base pleural, vértice cortado y tractos lineales hacia el hilio que representan canales vasculares dilatados (9-11). Más raramente pueden aparecer nódulos, masas, atelectasias, consolidaciones o lesiones cavitadas (10).</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro caso la aportación de la TC fue de gran importancia en el diagnóstico de sospecha de infarto pulmonar según las características morfológicas reseñadas. Asimismo orientó hacia la posibilidad de que los nódulos pulmonares observados en la radiografía simple correspondieran a tuberculomas dado el alto coeficiente de atenuación de los mismos (300-400 UH), lo que demostraba su alto contenido cálcico. Éste se considera un fuerte indicador de benignidad, ya que los granulomas lo contienen con mayor frecuencia y suelen presentar valores de atenuación mucho mayores en la TC que los procesos malignos (12, 13). No obstante, su origen tuberculoso no pudo ser apoyado por la baciloscopia, bacteriología y cultivos de esputo, siendo necesaria la biopsia por toracotomía para establecer el diagnóstico definitivo (2, 14).</p><p class="elsevierStylePara">La biopsia también confirmó la sospecha de infartos pulmonares dada en la TC. Se demostró que eran debidos a trombosis de ramas arteriales, que a su vez aparecían con sus paredes engrosadas y fibrosadas por la reacción fibrosa de un tuberculoma próximo. En nuestra revisión bibliográfica no hemos encontrado ningún caso de tuberculoma como causa indirecta de infarto pulmonar.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BIBLIOGRAFÍA</span></p><p class="elsevierStylePara">1. Hinshaw HC, Murray JF. Tromboembolia pulmonar. En: Hinshaw HC, Murray JF, eds. Enfermedades del tórax, 4.<span class="elsevierStyleSup">a</span> ed. México: Interamericana; 1983. p. 548-73.</p><p class="elsevierStylePara">2. Peris R, Ciscar MA, Ramón M, Barranco MJ, Sánchez M, Lloret T. Nódulos pulmonares múltiples no cavitados como forma de presentación de la tuberculosis pulmonar. A propósito de un caso. Enf Infecc Microbiol Clín 1994;12:165-6.</p><p class="elsevierStylePara">3. Politis J, Varkey B. Tuberculosis presenting with multiple bilateral pulmonary nodules and a pneumothorax. Canad Med Assoc J 1980; 122:1395-7.</p><p class="elsevierStylePara">4. Sánchez Hernández IM, De Miguel E, Villena MV. Presentación radiológica inusual de la tuberculosis: nódulos pulmonares múltiples bilaterales. Arch Bronconeumol 1993; 29:196.</p><p class="elsevierStylePara">5. Tsao MS, Schraufnagel D, Wang NS. Pathogenesis of pulmonary infarction. Am J Med 1982;72:599-606.</p><p class="elsevierStylePara">6. Buckner CB, Walker CW, Purnell GL. Pulmonary embolism: chest radiographic abnormalities. J Thorac Imag 1989;4:23-7.</p><p class="elsevierStylePara">7. Greenspan RH, Ravin CE, Polansky SM, et al. Accuracy of the chest radiograph in diagnosis of pulmonary embolism. Invest Radiol 1982; 17:539-43.</p><p class="elsevierStylePara">8. Bynum LJ, Wilson JE. Radiographic features of pleural effusions in pulmonary embolism. Am Revist Respir Dis 1978;117:829-34.</p><p class="elsevierStylePara">9. Balakrishnan J, Meziane MA, Siegelman SS, Fishman EK. Pulmonary infarction: CT appearance with pathologic correlation. J Comput Assist Tomogr 1989;13:941-5.</p><p class="elsevierStylePara">10. Chintapalli K, Thorsen MK, Olson DL, Goodman LR, Gurney J. Computed tomography of pulmonary thromboembolism and infarction. J Comput Assist Tomogr 1988; 2:553-9.</p><p class="elsevierStylePara">11. Ren H, Kuhlman JE, Hruban RH, Fishman EK, Wheeler PS, Hutchins GM. CT of inflation-fixed lungs: wedge-shaped density and vascular sign in the diagnosis of infarction. J Comput Assist Tomogr 1990;14:82-6.</p><p class="elsevierStylePara">12. Proto AV, Thomas SR. Pulmonary nodules studied by computed tomography. Radiology 1985;156:149-53.</p><p class="elsevierStylePara">13. Siegelman SS, Zerhouni EA, Leo FP, Khouri NF, Stitik FP. CT of the solitary pulmonary nodule. AJR 1980;135:1-13.</p><p class="elsevierStylePara">14. Buckner CB, Walker CW. Radiologic manifestations of adult tuberculosis. J Thorac Imag 1990;5:28-37.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Radiología 1999;41(1):49-72</span></p>" "tienePdf" => false "PalabrasClave" => array:1 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec228230" "palabras" => array:4 [ 0 => "Infarto pulmonar" 1 => "Tuberculosis pulmonar" 2 => "Tuberculoma" 3 => "Tomografía computarizada" ] ] ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "fig1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "119v41n1-13004467fig01.jpg" "Alto" => 157 "Ancho" => 245 "Tamanyo" => 6154 ] ] ] 1 => array:6 [ "identificador" => "fig2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "119v41n1-13004467fig02.jpg" "Alto" => 367 "Ancho" => 245 "Tamanyo" => 18154 ] ] ] 2 => array:6 [ "identificador" => "fig3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "119v41n1-13004467fig03.jpg" "Alto" => 181 "Ancho" => 245 "Tamanyo" => 11409 ] ] ] 3 => array:6 [ "identificador" => "fig4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "119v41n1-13004467fig04.jpg" "Alto" => 163 "Ancho" => 245 "Tamanyo" => 12995 ] ] ] 4 => array:6 [ "identificador" => "fig5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "119v41n1-13004467fig05.jpg" "Alto" => 161 "Ancho" => 245 "Tamanyo" => 13180 ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00338338/0000004100000001/v0_201307311227/13004467/v0_201307311227/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "17168" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Comunicaciones breves" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13004467?idApp=UINPBA00004N" ]
Información de la revista
Vol. 41. Núm. 1.
Páginas 52-54 (enero 1998)
Vol. 41. Núm. 1.
Páginas 52-54 (enero 1998)
Infarto pulmonar secundario a tuberculoma.Tuberculomas múltiples bilaterales
Pulmonary infarction secondary to tuberculoma. Bilateral multiple tuberculomas
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Francisco Sánchez
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