Describir los casos de hemorragias obstétricas que han precisado embolización selectiva intraarterial, referir las diferentes técnicas de embolización empleadas, valorar los resultados clínicos y la fertilidad posterior.
Material y métodosSe estudiaron 27 mujeres con hemorragia obstétrica. La embolización se realizó cateterizando ambas arterias uterinas en 24 pacientes y solo una arteria uterina en 2 (pseudoaneurisma), en 17/27 se embolizó con Espongostán®, en 9/27 con partículas y un paciente con coils. Se realizó un seguimiento clínico de las pacientes analizando la aparición de complicaciones inmediatas y tardías, y la posterior fertilidad.
ResultadosLas hemorragias fueron primarias (25/27) y secundarias (2/27).
Las causas fueron: partos vaginales (20), cesáreas (5), aborto (1) y embarazo ectópico cervical (1).
El éxito técnico inicial fue del 100% y el éxito clínico del 92,6% (25/27) de las pacientes, El resultado fue satisfactorio en 25 pacientes cesando la hemorragia. Se realizó seguimiento clínico entre 1 y 7 años tras la embolización, en 23 pacientes se constataron menstruaciones normales y se produjeron 7 embarazos a término en 6 pacientes.
ConclusiónLa embolización intraarterial en la hemorragia obstétrica ofrece buenos resultados, pocas complicaciones y preserva la fertilidad.
To describe cases of obstetric hemorrhage that have called for selective intra-arterial embolization and the different embolization techniques used. To assess the clinical outcomes and postprocedural fertility.
Material and methodsWe studied 27 women with obstetric hemorrhage. In 24 patients, embolization was performed by catheterizing both uterine arteries and in 2 patients only one uterine artery was catheterized (pseudoaneurysm). The materials used for embolization consisted of Spongostan in 17/27, particles in 9/27, and coils in 1/27. Clinical follow-up included an analysis of early and late complications and of postprocedural fertility.
ResultsHemorrhage was classified as primary (25/27) or secondary (2/27).
The cause of bleeding was vaginal delivery (20), cesarean sections (5), abortion (1), and cervical ectopic pregnancy (1).
The initial technical success rate was 100% and the clinical success rate was 92.6% (25 of the 27 patients).
Bleeding ceased and the outcome was satisfactory in 25 patients. During clinical follow-up ranging from one to seven years, 23 patients had normal menstruation and 6 patients completed 7 full-term pregnancies.
ConclusionIntra-arterial embolization for obstetric hemorrhage leads to good outcomes and few complications and it preserves fertility.
El manejo de la hemorragia obstétrica (HO) supone uno de los retos más importantes en la práctica clínica diaria, siendo una de las causas más frecuentes de mortalidad materna. Aunque la incidencia varía según los países, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que supone un 24% de todas las muertes maternas anuales1.
La pérdida sanguínea se considera excesiva en un parto vaginal si es mayor de 500ml o, mayor de 1.000ml después de un parto por cesárea y si hay una caída en la concentración de hemoglobina en el periodo periparto mayor de 4g/dl.2.
La HO es a menudo repentina, pudiendo asociarse a coagulopatías, y es crucial su diagnóstico precoz y el tratamiento inmediato. Últimamente, los tratamientos mínimamente invasivos que ofrece la radiología intervencionista, ocupan un lugar muy destacado en la toma de decisiones3–5.
El objetivo de este trabajo es describir los casos de HO que han precisado embolización selectiva intraarterial y las diferentes técnicas de embolización empleadas y valorar los resultados clínicos y la fertilidad posterior.
Materiales y métodoPacientesSe recogieron retrospectivamente los datos de 27 mujeres, de 26 años de edad media y mediana de 28 (rango 18-33), que habían sufrido una hemorragia de origen obstétrico con compromiso hemodinámico en los últimos 12 años. La indicación de embolización se realizó por los servicios de Ginecología y Anestesiología. Las pacientes o sus familiares habían sido informados del procedimiento y firmaron el consentimiento informado. No fue necesaria la aprobación por el comité de ética de los hospitales para este estudio.
Se consideraron las hemorragias como primarias si aparecían en las primeras 24 horas tras el parto, y secundarias cuando lo hacían más allá de las 24 horas siguientes al parto4.
ProcedimientosLas embolizaciones se realizaron de forma urgente en una sala de Radiología Vascular Philips Allura-Xper (DA Best, Países Bajos) con presencia de anestesista. En los 2 hospitales existía un equipo de guardia entrenado en estas técnicas.
En todas las pacientes se realizó una arteriografía con catéter tipo pigtail convencional de 5 F en la aorta lumbar abordándola por la arteria femoral común uni o bilateral, por medio de un introductor vascular de 5 F. El estudio mostraba la anatomía de las arterias pélvicas, si existía algún punto sangrante o si se trataba de un sangrado en sábana en los casos de atonía uterina.
Procedimiento de embolización en el sangrado en sábana sin extravasación de contrasteAnte la sospecha de atonía uterina el personal de enfermería preparaba el Espongostán® Film de 20×7cm x 0,05cm (Nycomed. Ferrosan, Medical devices A/S Soeborg, Dinamarca), cortando la lámina en fragmentos de 1mm de diámetro y mezclándolos con suero y contraste (1:2). Con ayuda de dos jeringas de 5 cc y una llave se pasaba de una jeringa a otra hasta conseguir una consistencia de «sémola» imprescindible para ocluir correctamente los vasos y evitar la obstrucción del catéter.
La embolización se realizó en ambas arterias uterinas con un catéter visceral tipo Cobra2 convencional. Primero se cateterizaba selectivamente la arteria iliaca interna contralateral al acceso arterial y posteriormente la arteria uterina, embolizando con el Espongostán® hasta la oclusión de los vasos intrauterinos. Sin cambiar el punto de punción y gracias a una guía colocada en la arteria iliaca interna se colocaba un catéter tipo Simmon convencional, preformándolo e introduciéndolo en la arteria iliaca interna ipsilateral a la punción, realizando el mismo procedimiento de embolización. Se consideró éxito técnico cuando se ocluyeron las ramas intrauterinas, sin ser necesaria la aortografía de control.
Procedimiento de embolización en el sangrado por daño vascularSi en la arteriografía pélvica se evidenciaba un punto de sangrado se realizaba una cateterización selectiva de la arteria y con ayuda de un microcatéter Progreat® 2,5 F (Terumo Europa NV, Leuven Bélgica) se avanzaba lo más selectivamente posible y se embolizaba con un material más permanente como los coils (Hydrocoil® 18 Azur, Terumo Europe NV, Leuven, Bélgica) o con partículas embolizantes como Contour® PVA (Boston Scientific Scimed, MN, EU), Microesferas Bead Block® (Terumo Europe NV Leuven Bélgica) o Embozenes Microspheres® (Celanova Biosciences, Georgi, EU), de diferentes tamaños dependiendo del vaso sangrante hasta su oclusión.
En las pacientes que presentaban problemas de coagulación se dejaban los introductores arteriales con un lavado con suero fisiológico, que se retiraban tras normalizarse la coagulación. Tras el procedimiento las pacientes pasaban a la UCI.
AnálisisSe definió el éxito técnico como la oclusión completa de la arteria o arterias sangrantes tras la embolización, y el éxito clínico como el cese de la hemorragia en la paciente y su normalización hemodinámica.
Se estudiaron el cese del sangrado, el éxito técnico y clínico y la aparición de complicaciones. Se valoró la aparición del síndrome postembolización (fiebre, dolor pélvico y náuseas).
El Servicio de Ginecología realizó el estudio de la fertilidad, valorando la normalidad en las menstruaciones, el deseo genésico, los embarazos posteriores y los partos a término.
ResultadosDe las 27 mujeres que forman el estudio, 25 pacientes presentaron hemorragias primarias o inmediatas y dos hemorragias secundarias. En 20 la hemorragia sobrevino tras un parto vaginal (19 atonías uterinas, un desgarro cervical), en 5 pacientes tras cesárea (2 desgarros arteriales, 2 atonías uterinas, un pseudoaneurisma), en otra paciente por un pseudoaneurisma tras la práctica de un aborto y en una paciente la hemorragia apareció después realizar una histerectomía por hemorragia tras legrar un embarazo ectópico cervical de 3 meses de gestación. La causa más frecuente fue la atonía uterina y la sospechó el equipo de ginecólogos en 18 de los 20 casos.
En 25 mujeres se realizó una única punción por la arteria femoral común derecha y en dos pacientes se realizó un abordaje bilateral y cateterización de la arteria uterina contralateral al presentar estados muy críticos que precisaron rapidez en el procedimiento.
La embolización se realizó selectivamente cateterizando ambas arterias uterinas en 25 pacientes (fig. 1). En 2 casos con un pseudoaneurisma tras la manipulación quirúrgica se cateterizó solo la arteria a tratar. En 17 pacientes se embolizó con Espongostán® (todos los casos correspondían a atonías uterinas), en 3 se usaron partículas de 300 a 700μm (tipo Contour® irregular), en 4 se embolizó usando partículas de 500-700μm Embozene®, en 2 casos Microsferas BeadBlock® y una paciente coils de 4mm (Hydrocoil®).
(A) Arteriografía pélvica por punción en la arteria femoral común derecha. El catéter pigtail se encuentra en la aorta lumbar. Paciente con atonía uterina. Se observa el aumento de la vascularización del útero con el típico aspecto «en sacacorchos» de las arterias uterinas (flechas). (B) Cateterización selectiva de la arteria uterina izquierda con catéter tipo Cobra 2. (C) Resultado tras la embolización de la arteria uterina izquierda que no presenta flujo, observándose estasis de contraste en las ramas arteriales intrauterinas.
Los introductores no se retiraron tras la embolización en 11 pacientes, extrayéndolos una vez normalizadas las cifras de hemostasia.
El éxito técnico inicial fue del 100% y el éxito clínico del 92,6% de las pacientes, cesando la hemorragia tras el tratamiento. No hubo síndrome postembolización. Los 2 casos que resangraron precisaron histerectomía (en uno había un desgarro cervical importante tras el parto vaginal y en el otro existía una laceración importante de la arteria uterina izquierda, figura 2). (Tabla 1).
(A) Paciente con hemorragia tras cesárea. En la arteriografía pélvica se observaba la extravasación de contraste (flecha) dependiente de una rama de la arteria izquierda. (B) La arteriografía selectiva mostraba la gravedad de la lesión con visualización del “jet” de contraste debido a la laceración del vaso.
Resumen de los casos tratados
| Causa | Procedimiento | Embolizante | Evolución |
| 21 Atonías | Embolización ambas arterias uterinas | 17 Espongostán® | Buena |
| 4 Partículas | Buena | ||
| 2 Desgarros | Embolización ambas arterias uterinas | Partículas | Buena |
| arterias | |||
| uterinas | Histerectomía | ||
| 1 Desgarro | Embolización arterias uterinas + | Partículas + | Histerectomía |
| cervical | Embolización ramas cervicales | Espongostán® | |
| 2 Pseudo | Embolización selectiva | Partículas + | Buena |
| Aneurismas | coil | Buena | |
| 1 Embarazo | Embolización ramas a. Cervicales | Partículas | Buena |
| ectópico | |||
| cervical |
El tiempo de permanencia en UCI tras el tratamiento fue de 2,4 días (rango 1-7). Una paciente permaneció 7 días en la UCI por una neumonía hospitalaria.
La evolución en cuanto a la fertilidad se pudo constatar en 26 pacientes (una se perdió para el seguimiento). Como se ha comentado anteriormente, 3 pacientes se sometieron a una histerectomía. En las 23 pacientes restantes se constató la normalidad en las menstruaciones, 12 pacientes manifestaron deseo genésico y se produjeron 7 embarazos a término en 6 pacientes (entre 1 año y 7 tras la embolización), sin problemas ni en el parto ni en la gestación. No hubo casos de abortos espontáneos. Una de las pacientes con antecedentes de cesárea presentó (2 meses después) una fístula útero-vésico-vaginal que requirió una histerectomía total. Nuestros resultados comparando con otros autores están expuestos en la tabla 2.
Estudios de embolización arterial en hemorragias obstétricas
| Autor | N | % éxito clínico | Complicación mayor |
| Pelage et al. (1998)11 | 27 | 92,6 | No constan |
| Deux et al. (2001)10 | 25 | 88 | No constan |
| Chung et al. (2003)14 | 33 | 93,9 | No constan |
| Boulleret et al. (2004)3 | 36 | 91,7 | No constan |
| Touboul et al. (2008)15 | 102 | 57,8 | 2 Muertes isquemia plexo lumbar y dolor glúteo (n=2) |
| Massen et al. (2009)16 | 43 | 63,8 | 1 Fístula vesical-vaginal |
| Presente estudio | 27 | 63,8 | 1 Fístula útero-vésico-vaginal |
La embolización selectiva intraarterial de las arterias uterinas es una alternativa eficaz en el tratamiento de la hemorragia obstétrica cuando las medidas farmacológicas han fallado, además preserva la fertilidad en las pacientes2–5.
La hemorragia obstétrica puede ocurrir durante el embarazo, el parto o en el posparto y constituye una importante causa de mortalidad materna en el mundo (el 24% de todas las muertes maternas según la OMS)1.
Es interesante la clasificación en hemorragias primarias y secundarias porque la mayoría de las hemorragias primarias son impredecibles y se deben a una atonía uterina, traumas en el parto, tejidos placentarios retenidos, o una placenta con implantación inadecuada. Las hemorragias secundarias están frecuentemente relacionadas con retención de productos de gestación o con infección4. En nuestra serie los 2 casos de hemorragia secundaria eran debidos a pseudoaneurismas aparecidos tras manipulación quirúrgica previa. La causa más frecuente de hemorragia obstétrica es la atonía uterina6,7 y en nuestra serie es también la etiología más frecuente. El tratamiento inicial se realizó con drogas uterotónicas, masaje uterino y, en caso necesario, un legrado de la cavidad uterina. Cuando estos procedimientos fallaron se valoró el tratamiento por radiología intervencionista.
Aunque en la mayoría de los casos la punción arterial se realiza unilateral en la arteria femoral común derecha, en dos pacientes se realizó la punción bilateral con cateterización contralateral, por importante compromiso hemodinámico.
Como también aconsejan otros autores4,8,9, previamente a la embolización consideramos imprescindible realizar una arteriografía pélvica no selectiva con catéter pigtail que informa de la anatomía de las arterias uterinas, de posibles colaterales y de la posibilidad de laceración vascular que obligaría a actuar selectivamente sobre este vaso10. Un dato importante es que en más del 50% de los casos de HO no aparece extravasación del contraste tras la arteriografía6,9, sin embargo el hecho de no visualizar sangrado activo no contraindica la embolización ya que el sangrado puede ser intermitente, la arteria estar espástica o puede existir una vasoconstricción por administración de drogas vasoactivas.
Se aconseja la embolización de ambas arterias uterinas, porque la embolización unilateral presenta el riesgo de repermeabilización de ramas colaterales con reaparición de la hemorragia11.
Si identificamos el sangrado la cateterización debe ser selectiva y la embolización lo más distal posible. En nuestro grupo de pacientes tuvimos 2 hallazgos de pseudoaneurismas que requirieron embolización supraselectiva con buen resultado2,4,9.
La elección del material embolizante es importante, en los casos de atonía uterina se debe intentar embolizar con un material reabsorbible como el Espongostán® para preservar la perfusión arterial y asegurar la fertilidad en un futuro, dejando materiales embolizantes más duraderos como las partículas embolizantes y los coils para lesiones vasculares. Resaltamos la importancia de la correcta preparación del Espongostán®, así impediremos la obstrucción de los catéteres y la embolización será más uniforme12. En nuestra serie por la urgencia inicial, 4 pacientes con atonías uterinas se embolizaron con partículas para no perder tiempo en la preparación. Actualmente, previo al procedimiento, el equipo de enfermería prepara el Espongostán®. En cualquier caso, como apuntan varios autores, debemos obviar partículas de pequeño tamaño para evitar el riesgo de complicaciones isquémicas4,13.
En cuanto a las tasas de éxito, en el 92,6% de casos se consiguió detener la hemorragia, dato coincidente con el de otros autores que presentan porcentajes similares14–16.
Aunque en la literatura no es frecuente estudiar la fertilidad, esta es una de las ventajas fundamentales de la técnica. En nuestra serie, todas las mujeres con útero preservado retornaron a reglas normales y 6 tuvieron hijos a término con partos normales. Esto coincide con otros autores3,17, donde las pacientes reanudaron sus ciclos menstruales y tuvieron partos a término sin complicaciones.
Consideramos una limitación del estudio el escaso número de pacientes, el carácter retrospectivo del estudio, la falta de comparación con un grupo tratado con otro procedimiento y la diversidad de tratamientos utilizados y creemos conveniente intentar aunar criterios en la elección del embolizante idóneo para cada caso.
Como conclusión, consideramos que la embolización selectiva intraarterial en la hemorragia obstétrica ofrece buenos resultados, pocas complicaciones y preserva la fertilidad.
Autorías- 1.
Responsable de la integridad del estudio: MDFP.
- 2.
Concepción del estudio: MDFP, CL.
- 3.
Diseño del estudio: MDFP, CL, EE.
- 4.
Obtención de los datos: MDFP, CL, EE, JJC.
- 5.
Análisis e interpretación de los datos: MDFP, CL, EE, JJC.
- 6.
Tratamiento estadístico: MDFP, EE, MAE.
- 7.
Búsqueda bibliográfica: MDFP, CL, EE.
- 8.
Redacción del trabajo: MDFP, CL.
- 9.
Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: MDFP, CL, EE, JJC, MAE, SF.
- 10.
Aprobación de la versión final: MDFP, CL, EE, JJC, MAE, SF.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
