El objetivo de este addedndum es Revisar y comentar el nuevo algoritmo para el diagnóstico no invasivo del carcinoma hepatocelular publicado recientemente por la American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD).
This addendum is aimed to review and discuss the updated non-invasive diagnostic algorithm recently published by the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD).
La American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) ha publicado recientemente la actualización sobre el manejo del carcinoma hepatocelular (CHC)1. Dado que existen cambios considerables, fundamentalmente en el diagnóstico del CHC por técnicas de imagen, consideramos conveniente realizar este addendum al artículo de Actualización: “Carcinoma hepatocelular: diagnóstico, estadificación y estrategia terapéutica” publicado en el anterior número de la revista Radiología2.
Los criterios de diagnóstico no invasivo del CHC están basados en la detección de un patrón vascular característico, definido por un realce homogéneo de contraste en fase arterial, superior a la del parénquima hepático adyacente, referido como “wash-in” en la literatura anglosajona, seguido de lavado de contraste en fase venosa portal o retardada, que se traduce por una menor densidad o intensidad de señal con respecto al hígado de vecindad, referido como “wash-out”. Este patrón de captación es específico del CHC en pacientes con cirrosis hepática y traduce la farmacocinética y la biodistribución del contraste yodado y de los contrastes extracelulares utilizados en resonancia magnética (RM).
Los actuales criterios diagnósticos recomendados por la AASLD difieren de los anteriores publicados en el año 20053 en dos aspectos fundamentales: primero, en cuanto a que se suprime la segunda técnica de imagen necesaria para caracterizar los nódulos de CHC de entre 10 y 20mm si la primera muestra un patrón de captación típico, lo que permite mejorar la sensibilidad de los criterios de diagnóstico no invasivo. Y segundo, en que elimina la ecografía con contraste como técnica válida para la caracterización de los nódulos de CHC. Esto último ha sido motivado por las recientes publicaciones en las que se describe que los colangiocarcinomas periféricos pueden mostrar un patrón de captación idéntico al del CHC, especialmente cuando son de pequeño tamaño (< 3cm)4,5. En estos tumores, la ausencia de lavado en la fase tardía mediante RM ayuda a distinguirlos del CHC6. Por ello, y dada la trascendencia clínica que supone la diferenciación de ambos tipos de tumores, la ecografía con contraste no se recomienda como única técnica de imagen para la realización del diagnóstico del CHC en nódulos hepáticos de nueva aparición hallados en pacientes con cirrosis hepática.
Las nuevas recomendaciones de la AASLD se basan en los resultados de varios estudios prospectivos recientemente publicados que evaluaban el rendimiento diagnóstico de las diferentes técnicas de imagen dinámicas para el diagnóstico no invasivo de CHC en pacientes con cirrosis hepática y lesiones de pequeño tamaño de nueva aparición detectadas en la ecografía (US) de cribado. En este sentido, Forner et al presentan una excelente especificidad cercana al 100% para el diagnóstico de CHC en nódulos<2cm si la RM dinámica muestra un patrón vascular característico de CHC7. Sangiovani et al estudian un grupo de pacientes cirróticos con lesiones de entre 10 y 20mm, detectadas en la US de cribado, realizándose de forma secuencial US con contraste, tomografía computarizada multidetector (TCMD) y RM, demostrando que una sola técnica de imagen permite establecer un diagnóstico concluyente de CHC, minimizando los costes y la necesidad de biopsias8.
Con el fin de optimizar la estrategia diagnóstica, las nuevas guías de práctica clínica propuestas por la AASLD sugieren un algoritmo diagnóstico resumido en la fig. 1.
- 1.
Una lesión>de 1cm de diámetro detectada en la US de cribado en un paciente con cirrosis hepática se debe estudiar mediante RM o TCMD dinámica multifásica (estudio hepático basal, arterial, portal y venoso retardado). La lesión se puede diagnosticar de CHC concluyente, y tratarla como tal siempre que se identifique un patrón de captación típica tras la inyección del contraste: captación arterial más densa/intensa que la del resto del hígado en la fase arterial y un lavado en fase portal y/o venosa tardía, que permita identificar la lesión como hipodensa/hipointensa con respecto al resto del hígado. En el caso de que se observe una lesión con un patrón de captación atípica, se deberá obtener una segunda técnica dinámica de imagen (TCMD o RM), o bien indicar una punción biopsia con aguja fina del nódulo.
- 2.
Una lesión<de 1cm de diámetro detectada en la US de cribado en un paciente con cirrosis hepática se debe seguir mediante ecografía cada 3-6 meses. Si no crece tras 2 años de seguimiento, el paciente puede volver al programa de cribado rutinario. Si la lesión crece y sobrepasa 1cm de tamaño, se debe proceder siguiendo las indicaciones del párrafo anterior.
Estrategia diagnóstica ante la detección de un nódulo hepático en una ecografía de cribado en pacientes con cirrosis hepática. Reproducción adaptada de Bruix and Sherman1.
Finalmente, los autores de estas guías de manejo del CHC hacen hincapié en que es necesario la existencia de hipervascularización arterial y especialmente de que exista un claro lavado en fases venosas para caracterizar un nódulo hepático como CHC. Asimismo, recomiendan que para que el algoritmo sea efectivo, las exploraciones deben realizarse siguiendo estrictamente los protocolos establecidos, con equipos radiológicos adecuados y en centros expertos en el estudio de tumores hepáticos.
