La evolución constante de las modalidades diagnósticas para el hombro han mejorado la resolución, la sensibilidad y la especificidad. No hay consenso sobre cuál es el mejor método entre la resonancia magnética simple, artroRM directa, indirecta y artrotomografía computarizada. Las publicaciones, de orígenes muy diversos, plantean diferentes criterios para seleccionar la técnica a emplear. La aplicación de protocolos de estudio rígidos que no incluyan todas las alternativas de imágenes no ayudan a los pacientes y restringen la creatividad, particularmente en nuestros países donde la limitación de los recursos es una constante. Es importante usar racionalmente las técnicas dependiendo del paciente y del lugar, teniendo en cuenta la edad, las enfermedades relacionadas, la posibilidad quirúrgica, las complicaciones y los equipos disponibles. En este artículo se revisa el estado actual de las imágenes para las lesiones del manguito de los rotadores y del labrum, considerando sus indicaciones, ventajas y desventajas.
Continual improvements in diagnostic modalities used for shoulder imaging have led to better resolution, sensitivity, and specificity. There is no consensus about whether conventional MRI, direct MR arthrography, indirect MR arthrography, or CT arthrography is the best method. Many publications from very diverse origins propose different criteria for selecting the technique to apply in different patients. However, the application of rigid protocols that do not include all the imaging options does not help patients. Moreover, this approach also restricts radiologists’ creativity, especially in countries in which resources are more limited. It is important to ensure the rational use of the techniques depending on the patient and the place, considering the patient's age, associated diseases, surgical possibilities, complications, and available equipment. This article reviews the state of the art in imaging rotator cuff and superior labral anterior and posterior lesions, considering the indications, advantages, and advantages of the different techniques in different cases.
Las lesiones del hombro son frecuentes y variadas, particularmente las que involucran al manguito de los rotadores y al labrum superior. No hay consenso sobre cuál es la técnica diagnóstica más precisa para estudiarlas, considerando entre ellas a la resonancia magnética (RM) sin contraste, la RM con contraste intraarticular inyectado directamente (artroRM directa), la RM con medio de contraste intravenoso (artroRM indirecta) y la artroTC. Sin duda la RM sin contraste (simple) es el método más aceptado para estudiar la afección del hombro, sin embargo, por la complejidad del manguito de los rotadores, del labrum, del cartílago y de otras pequeñas estructuras, se requiere mayor precisión en muchos pacientes para orientar un tratamiento médico o quirúrgico adecuado.
En este artículo se revisará el estado actual de las imágenes para las lesiones del manguito de los rotadores y del labrum, y se discutirán sus indicaciones, ventajas y desventajas, combinando lo descrito en la bibliografía con la experiencia propia.
Lesiones del hombro que pueden precisar estudios con contraste articular por vía directa o indirectaLesiones del manguito de los rotadoresLas lesiones del manguito de los rotadores se dividen en 2 grupos: las intrínsecas y las extrínsecas. Las lesiones intrínsecas pueden subdividirse en las causadas por cambios vasculares o metabólicos relacionados con la edad, que producen degeneración y rotura, y en lesiones intratendinosas generadas por estiramiento y estrés. Las extrínsecas incluyen la compresión subacromial y otras formas de pinzamiento externo, pinzamiento interno, inestabilidad del hombro, trauma agudo y trauma repetido. Lo más frecuente es la combinación de estos factores desencadenantes1.
Las roturas del manguito de los rotadores se pueden presentar como un proceso normal del envejecimiento. En un estudio de 306 hombros en cadáveres, Lohr et al.2 establecieron que la incidencia de rotura completa y parcial del tendón del supraespinoso era del 19 y del 32% respectivamente.
La localización y extensión de las lesiones es variable. La rotura del tendón puede ser total o parcial, en cuyo caso se puede localizar intrasustancia, en la superficie articular, en la bursa o en forma mixta. Yamanaka et al.3 describieron dentro del grupo de las lesiones parciales porcentajes del 2,4% para las lesiones de la bursa, del 7,2% para la intrasustancia y del 3,6% para las articulares en 249 especímenes. Varios autores han notado una frecuencia 2 a 3 veces mayor de lesiones parciales en la superficie articular sobre la de la bursa1, y algunos han demostrado hasta un 91% de las lesiones de tipo articular en atletas jóvenes4.
Es posible clasificar las lesiones de los tendones del manguito de los rotadores de varias formas. Inicialmente Neer5 definió un estadio i (inflamación, hemorragia, edema y dolor), estadio ii (fibrosis del tendón) y estadio iii (rotura progresiva). Ellman6 estableció una clasificación para las lesiones parciales según la localización articular o en la bursa, y el área de la rotura en mm2 (tabla 1). Posteriormente Snyder et al.7 propusieron otros criterios según la localización (articular, en la bursa o completa; A, B y C respectivamente) y la gravedad según los hallazgos artroscópicos (tabla 2).
Clasificación de Ellman de las rupturas parciales de la superficie articular o bursal del manguito de los rotadores, considerando un grosor normal del tendón distal de 12mm
| Grado | Tipo de lesión |
| 1 | Rotura menor de 3mm de profundidad |
| 2 | Rotura entre 3 y 6mm de profundidad |
| 3 | Rotura de más de 6mm de profundidad |
Clasificación de Snyder de las lesiones del manguito de los rotadores
| Grado | Descripción de la lesión |
| 0 | Normal con superficie bien definida de la sinovial o de la bursa |
| i | Irritación mínima bursal o articular o erosión capsular en una área menor de 1cm |
| ii | Erosión o rotura de alguna de las fibras del manguito de los rotadores asociado a trauma bursal, capsular o articular menor de 2cm |
| iii | Trauma más grave con fragmentación usualmente completa de un tendón, más común del supraespinoso, pero menor de 3cm |
| iv | Trauma grave con rotura usualmente en más de un tendón y mayor de 3cm |
En las lesiones del manguito de los rotadores se recomienda determinar el volumen muscular para planear la cirugía y el pronóstico. La atrofia muscular se evalúa según los criterios de Goutallier et al.8. Originalmente los parámetros fueron descritos para la tomografía computarizada (TC), pero después se han utilizado en RM tomando como punto de referencia los cortes sagitales oblicuos en donde se observan los 4 grupos musculares (grado 0: no hay depósitos grasos; grado 1: algunas bandas grasas; grado 2: más músculo que grasa; grado 3: igual cantidad de tejido muscular que grasa; grado 4: mayor cantidad de grasa que músculo; el grado 2 o mayor es considerado como sustancial). Una forma simple de evaluar la atrofia del supraespinoso es establecer el denominado «tangent sign» o signo de la tangente, según el método de Zanetti, trazando una línea imaginaria entre la coracoides y el acromion en una imagen del hombro en el plano sagital. Se considera que un músculo está francamente atrófico cuando no se observan fibras musculares superiores a la línea dibujada9,10.
Lesiones del labrumLas lesiones del labrum superior no son infrecuentes. La incidencia registrada en la bibliografía está entre el 3,7 y el 10% en pacientes a quienes se les realizó la artroscopia11–14.
Se han propuesto diferentes mecanismos de trauma del labrum como son la compresión del hombro tras caer sobre el brazo hiperextendido, o la tracción súbita. Además, se reconoce el sobreuso repetitivo en lanzadores de pelota, nadadores o tenistas como origen de la lesión y microinestabilidad. Urban et al.15 han postulado y resumido la relación del mecanismo del trauma y las lesiones Slap (lesión del labrum superior de anterior a posterior), y han destacado en el trauma agudo y mecanismo de tracción el compromiso del labrum con Slapii. Cuando hay trauma leve repetitivo sin franca inestabilidad de base se presentan lesiones tipo i. Por el contrario, los pacientes con inestabilidad previa asociada a trauma desarrollan lesiones avanzadas y complejas del labrum (Slapiii o mayor).
Es importante definir la lesión del labrum superior según la clasificación inicial por artroscopia de Snyder et al.16 en tipo i (degeneración o fibrilación sin rotura), tipo ii (rotura oblicua. Subtipos: iiA o anterosuperior; iiB o posterosuperior, y iiC o completa), tipo iii (en «asa de cubo» con preservación de la inserción del tendón del bíceps) y tipo iv (en «asa de cubo» con extensión al tendón del bíceps). Maffet et al.17 agregaron 3 tipos: tipo v (lesión del labrum superior combinada con el labrum inferior), tipo vi (lesión parcial a manera de colgajo desplazada inferiormente al espacio articular) y tipo vii (extendida al ligamento glenohumeral medio). Posteriormente Resnick et al. (datos no publicados) han descrito las lesiones tipo viii (combinación del labrum superior y posterior) y tipo ix (lesión global del labrum). Finalmente, Beltrán describió el tipo x (con extensión al intervalo rotador incluyendo los ligamentos coracohumeral y glenohumeral superior) (presentado en el año 2000 durante el congreso de la Sociedad de Radiología de Norte América).
En ninguna de estas clasificaciones se tiene en cuenta la gravedad de los síntomas ni el pronóstico. La mayor utilidad de la tipificación de las lesiones empleando contraste se relaciona directamente con el tratamiento médico o quirúrgico. Se han descrito múltiples protocolos de tratamiento. Cuando el tratamiento conservador es insuficiente se acepta en general para las lesiones tipo i, el desbridamiento; para las tipo ii, la reparación y la fijación; para las tipo iii, la escisión del fragmento en «asa» y la reparación del remanente; para las tipo iv, además de la escisión del fragmento, se repara el tendón del bíceps o tenodesis; en las lesiones tipos v y vi se repara el daño del labrum y se practica una tenodesis; en el Slapvii es aceptada la tenodesis más reparación del ligamento glenohumeral medio; la variante tipo viii requiere reconstrucción cápsulolabral; en las lesiones tipos ix y x se practica un desbridamiento del complejo del labrum y estabilización del hombro18.
Otras lesionesAlteraciones no menos importantes como la condromalacia de la cabeza humeral y glenoidea, la rotura de los ligamentos glenohumerales y coracoideos, el compromiso del tendón del bíceps y su polea, o afecciones complejas intra y extraarticulares pueden requerir de imágenes sofisticadas para su diagnóstico. Por lo tanto, el análisis debe ser integral actuando sobre el labrum y el manguito de los rotadores. El estudio de la inestabilidad del hombro en cualquiera de sus variantes es muy complejo porque involucra simultáneamente varias estructuras, lo que requiere frecuentemente la utilización de contraste articular. La descripción detallada de estas lesiones no es el objetivo de este artículo.
Artroresonancia directa, indirecta y artrotomografía del hombroEl concepto de la artrografía glenohumeral fue introducido en 1930 según lo publicado en un artículo de Oberholzer19. Normalmente, el contraste se inyecta guiándose con fluoroscopia, lo que hace que sea un método invasivo con mayores dosis de radiación. Con la aparición de nuevas técnicas se han sustituido las proyecciones radiológicas convencionales por la TC o la RM.
La artroRM directa ha empleado diferentes medios de contraste como la solución salina, solución de Ringer y otros sueros fisiológicos. Hoy en día son más aceptados los medios paramagnéticos (gadopentetato de dimeglumina y parecidos). Para guiar la inyección de estas sustancias se utilizan varias técnicas y equipos incluyendo la fluoroscopia, los ultrasonidos y, en algunos centros, la RM o la TC. Sin embargo, lo más habitual es el abordaje anterior guiado por fluoroscopia20. En nuestro servicio se coloca al paciente en decúbito supino y se desinfecta el hombro afectado. Se marca el punto de punción, se inyecta un anestésico local con una aguja de 24-26G, y después se introduce una aguja de punción lumbar 20-22G en el espacio articular. Para corroborar la posición se inyectan de 1 a 5ml de medio de contraste yodado diluido en solución salina (al 50% de concentración). Una vez comprobada la posición correcta de la aguja se inyecta una solución de 0,1ml de gadopentetato de dimeglumina u otro medio de contraste paramagnético, diluido en 20ml de solución salina normal (1:200). Normalmente se introducen 12-15ml monitorizando la entrada y la tolerancia del paciente.
La artroRM indirecta se basa en la capacidad del contraste paramagnético intravenoso para diferenciar las estructuras articulares normales de las lesiones, logrando un efecto denominado «artrográfico», parecido al producido por el método directo. El contraste por sí mismo no produce señal, pero altera la relajación de las sustancias vecinas mejorando la diferenciación de los tejidos21. El espacio articular normalmente contiene poca cantidad de líquido sinovial. Los vasos sanguíneos en la membrana sinovial carecen de membrana basal, por lo tanto, el fluido sinovial equivale a un ultrafiltrado del plasma, parecido a la interrelación entre el plasma y el espacio intersticial. Rápidamente se establece un equilibrio entre las concentraciones de las sustancias plasmáticas, incluyendo los medios de contraste ligados a las proteínas y el líquido sinovial. El contraste migra al espacio articular por 2 mecanismos: el gradiente de presión entre el flujo sanguíneo y el líquido sinovial, y la capacidad de difusión osmótica de las sustancias por la membrana basal. El ejercicio activo tiene un efecto positivo al aumentar por una parte la presión sistémica y al mismo tiempo dispersar por fuera de la articulación el líquido sinovial; de esta forma se incrementa el gradiente de difusión osmótica y la diferencia de concentración de las sustancias. El ejercicio activo puede tener algún efecto negativo cuando aumenta la presión intraarticular, parecido a lo que ocurre cuando hay derrame articular, infección, inflamación o hemorragia. El ejercicio pasivo, que no aumenta la presión intraarticular, permite incrementar la cantidad de contraste en la cavidad sinovial22–25. El medio de contraste más aceptado para conseguir el efecto intraarticular o indirecto deberá ligarse débilmente a las proteínas, tener una alta carga iónica para conseguir una fijación óptima a los proteoglicanos del cartílago, y una alta capacidad de relajación en el medio proteináceo21–25.
Para la artroRM indirecta se administra gadopentetate dimeglumine o equivalente a una dosis de 0,1-0,2mmol/kg de peso por vía intravenosa. Tras la inyección se mueve pasivamente el hombro abduciendo de 0¿ a 90¿ durante 10min como máximo, con 10-15 repeticiones por minuto para conseguir una cantidad óptima de contraste en el fluido articular.
El estudio con RM tiene que comenzar no más allá de 30min después de haber inyectado el contraste por vía directa o intravenosa. Los protocolos son diferentes según la experiencia de los centros. En nuestro servicio, con equipos de 1,5 teslas, utilizamos para los estudios de artroRM secuencias ponderadas en T1 sagital oblicua (TR:600-800ms; TE:15-20ms), T2 con saturación de grasa en el plano coronal oblicuo (TR:2.000ms; TE:100ms), y T1 con saturación de grasa en el plano oblicuo coronal, oblicuo sagital y transversal (TR:600-800ms; TE:15-20ms). El grosor del corte es de 3mm con 1mm de espacio entre cortes. El campo de visión (FOV, por sus siglas en inglés) está entre 16-18cm y la matriz de reconstrucción entre 256 y 512. En las figuras 1 y 2 se pueden observar las características y la resolución de la artroRM directa e indirecta con este protocolo, que destacan lesiones complejas y de pequeñas estructuras.
ArtroRM directa. Slapii y quiste paralabral. Imágenes ponderadas en T1 con saturación de grasa en los planos: a) coronal anterior, b) coronal posterior, c) axial y d) plano coronal STIR. Obsérvese la fisura oblicua del labrum superior conectada al quiste paralabral. La distensión de la cápsula y la resolución son adecuadas. lgs: ligamento glenohumeral superior; qp: quiste paralabral; tb: tendón del bíceps. Flecha: Slap.
ArtroRM indirecta. Slap II, bursitis subdeltoidea y rotura parcial de la superficie articular del supraespinoso (descrita como Pasta). Imágenes ponderadas en T1 con saturación de grasa en los planos: a) axial, b) coronal, c) sagital y d) coronal. La cápsula y los tejidos blandos adyacentes realzan adecuadamente destacando el proceso inflamatorio. La lesión Pasta se define bien. Flecha delgada: Slap II. Flecha gruesa: bursitis subdeltoidea. Flecha discontinua: Pasta.
Desde hace aproximadamente 5 años agregamos secuencias volumétricas de alta resolución a todos los protocolos de artroRM directa o indirecta para lograr una mejor evaluación de las lesiones. Las secuencias empleadas reciben diferentes nombres dependiendo de los equipos. En equipos Siemens utilizamos secuencias Dual Echo Steady State (DESS) 3D ponderado en T2; FOV:18cm; grosor de corte: 0,8mm; TR:21,4ms; TE:5,9ms; ángulo de 40¿; matriz: 256×256; número de cortes: 144) y TrueFISP (T2 TRUFI 3D; FOV:18cm; grosor de corte: 0,9mm; TR:10,41ms; TE:4,6ms; ángulo de 40¿; matriz: 256×256; número de cortes: 60) (fig. 3).
Deportista de alto rendimiento evaluado para descartar lesión del labrum. ArtroRM directa. Imágenes volumétricas de alta resolución con técnica T2 DESS 3D WE en los planos: a) axial, b) coronal y c) sagital. Las flechas delinean la lesión tipo Slap II que compromete todo el labrum superior, de posterior a anterior, y se extiende al ligamento glenohumeral superior, configurando un Slap X. ch: cabeza humeral; cor: coracoides; lgs: ligamento glenohumeral superior.
La artroTC emplea un método parecido para inyectar el contraste, utilizando la fluoroscopia u otras técnicas. Se utiliza contraste yodado diluido al 50% con solución salina en una cantidad de volumen parecido a la de artroRM directa. Dentro de los siguientes 30min se realiza la TC. Cuando se sospechan fracturas complejas glenoideas se pueden adquirir imágenes simples antes de inyectar el contraste, con el objeto de definir mejor los fragmentos y planear la cirugía.
Se requiere de equipos de alta resolución con el mayor numero de detectores posibles para obtener las mejores reconstrucciones multiplanares con un grosor isotrópico bajo (entre 0,5 y 0,7mm), esenciales para el diagnóstico. Si es necesario se agregan filtros y algoritmos especiales para suprimir artefactos (metálicos y de movimiento entre otros), lo que mejora la calidad de las imágenes. Durante la lectura en los monitores se recurre a diferentes ventanas y contrastes (fig. 4).
ArtroTC de un joven de 19 años con estudio normal. Imágenes obtenidas en una TC de 64 detectores con posproceso multiplanar en los planos: a) coronal y b) axial donde se aprecia, en alta resolución espacial, el tendón del bíceps, cartílago articular, complejo bicipitolabral, labrum superior e inferior, estructuras óseas y musculares.
Las roturas completas del manguito de los rotadores son identificadas por RM sin y con contraste con una precisión cercana al 84-100%26–29. Las roturas parciales son difíciles de diagnosticar. Cuando son menores del 25% y están localizadas en la superficie articular del tendón pueden producir suficiente dolor como para requerir tratamiento con desbridamiento3,30. La RM sin contraste no ha demostrado ser del todo satisfactoria para la exploración del manguito de los rotadores con una sensibilidad entre el 56 y 72% y una especificidad del 85%31–35.
Los estudios con artroRM directa del manguito rotador tienen una sensibilidad del 84%, una especificidad del 96%, un valor predictivo positivo del 93% y una precisión general de 91%30. Peh et al.36 han descrito valores de sensibilidad y especificidad cercanos al 100%. Para algunos autores la sensibilidad de la artroRM indirecta es del 100% y la especificidad del 77,8-88,9% con una precisión de 91,7-95,8%28.
El estudio del labrum en toda su extensión, y en especial del componente superior, incluyendo las lesiones Slap y del complejo bicípitolabral, son difíciles de identificar. Los trabajos realizados arrojan unos valores de sensibilidad y especificidad en general que se encuentran en unos rangos entre el 82-92% y el 82-98% respectivamente12,26,37,38.
En un estudio de artroRM directa publicado por Waldt et al.11, la sensibilidad fue del 82% y la especificidad del 98% para Slapi-iv, acorde con otros trabajos realizados. Los valores de este trabajo fueron concurrentes con los tipos de lesión en el 66%. Bencardino et al.12 obtuvieron resultados parecidos con una sensibilidad del 89% y una especificidad del 91%, una precisión diagnóstica general del 90% y una correlación con la clasificación de Snyder del 76%. Jee et al.38 obtuvieron unos resultados parecidos en general, con una sensibilidad del 92%, una especificidad del 92% y una precisión del 85% para el observador que obtuvo los valores más altos. Estos valores son mejores que los descritos con la RM sin contraste39–41, con la excepción de una publicación de Connell et al.42 en la que la RM simple mostró una sensibilidad del 98%, una especificidad del 89,5% y una precisión del 95,7%.
Las variantes anatómicas, incluyendo el receso y el foramen sublabral, los tipos de inserción del complejo bicípitolabral y el complejo de Buford dificultan el análisis de la afección en esta región.
La artroRM indirecta de lesiones Slap en el estudio de Herold et al.43 muestra una sensibilidad del 91%, una especificidad del 85% y una precisión del 89%. La correlación para la clasificación de las lesiones según la descripción de Snyder fue del 82%.
En un trabajo realizado por el autor (en proceso para su publicación), con una población de 20 pacientes a quienes se les practicó inicialmente artroRM directa y después indirecta, comparando los resultados con los hallazgos de artroscopia o cirugía, se validó la hipótesis planteada, en donde el método indirecto es aceptable para el diagnóstico de las lesiones Slap y del manguito de los rotadores sin diferencia significativa contra la directa. En dicho trabajo se demostró por artroRM directa una sensibilidad para el Slap en general (sin especificar el tipo de lesión) del 78,57%, y por artroRM indirecta del 85,71% por vía indirecta, sin diferencia significativa entre ambos. La sensibilidad para Slapii fue del 88,89% por ambos métodos al igual que del 100% para el iv. La especificidad para el Slap en general fue del 66,67% con los 2 métodos. Para el Slapii, la especificidad por artroRM directa fue del 90,91% y para la indirecta del 72,73%. El valor predictivo positivo para el Slap no demostró diferencia significativa (84 y 85% respectivamente). El valor predictivo negativo para el Slap fue del 57,14 y 66,67% respectivamente, sin ser significativa la diferencia. La rotura total del supraespinoso fue diagnosticada con una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo del 100% por ambos métodos. Los resultados para las lesiones tipo «Pasta», intrasustancia y del aspecto bursal del supraespinoso son parecidos. La concordancia intraobservador e índices kappa (comparando el método directo con el indirecto por cada uno de los 3 radiólogos participantes, obtenidos mediante lectura ciega), estuvo entre un 0,6 y 0,8 para las diferentes variables incluyendo las lesiones tipo Slap y del manguito de los rotadores. Las figuras 5 y 6 ilustran las características de las imágenes de artroRM directa e indirecta con la ventaja de que pueden compararse en el mismo paciente y con parecido protocolo. Primero se realizó la artroRM directa, y en los siguientes 7 días, la indirecta.
Secuencias ponderadas en T1 con saturación de grasa en un estudio de artroRM directa en los planos: a) coronal, y b y c) sagital, y artroRM indirecta, en los planos d) coronal, y e y f) sagital, en el mismo paciente y protocolo parecido, con 3 días de diferencia entre ambos los estudios. Se observa una rotura parcial del supraespinoso en el sitio de inserción «rim-rent» (flechas continuas) y un pequeño Slap II (flechas discontinuas). Se destacan las particularidades de cada método para identificar las lesiones.
ArtroRM directa (a) e indirecta (b) obtenidas en el mismo paciente con una semana de diferencia y con un protocolo parecido. Aunque cada método tiene sus características particulares, en ambos es evidente el diagnóstico de Slap II y quiste paralabral. Nótese cómo el quiste se define e identifica mejor en el estudio indirecto.
Los valores descritos en la bibliografía para la artroTC son en algunos casos parecidos a los de otros métodos. Para la rotura completa del supraespinoso se ha descrito una sensibilidad del 99% y una especificidad del 100%, pero los valores disminuyen un poco para el infraespinoso y subescapular44. Las lesiones parciales articulares deben ser profundas para ser detectadas y las de la bursa e intrasustancia no se evalúan bien con la artroTC. La atrofia muscular, por el contrario, puede estudiarse bien. Para las lesiones Slap, el trabajo de Kim et al.45 utilizando la técnica de multidetectores demostraron una sensibilidad general, sin incluir el tipo i, entre el 94,3 y 97,7%, una especificidad entre el 72,6 y 76,7%, según el lector 1 o 2 y una precisión parecido para ambos lectores del 86,3%.
Indicaciones, ventajas y desventajas de la artroresonancia directa, indirecta y artrotomografíaExiste un cierto consenso en la bibliografía sobre las indicaciones generales de los estudios, sin embargo, persisten las discusiones acerca de cuál es el método ideal para determinados pacientes y lesiones.
La artroRM directa es el examen de elección para estudiar el labrum superior, el complejo bicípitolabral, lesiones poco esclarecidas del manguito de los rotadores (incluyendo las lesiones tendinosas parciales principalmente articulares), el complejo cápsulolabral, la integridad de los ligamentos glenohumerales, el intervalo de los rotadores, las lesiones del bíceps, los cuerpos libres intraarticulares y el hombro posquirúrgico26,27,29,37,38,46–49. La vía directa es una de las indicaciones más importante y reconocida para los pacientes jóvenes, deportistas de alto rendimiento o candidatos a la cirugía26,27,29,37,38,46–49.
En nuestra experiencia hemos apreciado que el método directo puede tener algunas ventajas por la distensión de la cápsula articular y la entrada del medio de contraste en fisuras y orificios, permitiendo ver mejor las estructuras normales y anormales directamente relacionadas con la cavidad articular, pero no más allá de ella. Por el contrario, tiene la desventaja de hacer que la RM convencional pase a ser invasiva, no evita la exposición a la radiación ionizante cuando se emplea fluoroscopia o TC como guía, y aumenta el riesgo de complicaciones secundarias por la introducción de una aguja en la articulación. Además, implica que el estudio necesite 2 salas diferentes (cuando se planea por fluoroscopia o TC) y, a su vez, un mayor coste13,50. Otra desventaja radica en que no permite ver en todos los casos las roturas intrasustancia o de la bursa, algo que sí puede hacerse con el método indirecto, aunque con mayor sensibilidad que especificidad, porque los procesos inflamatorios internos tendinosos pueden realzar con el contraste28.
La artroRM indirecta ha sido recomendada para articulaciones pequeñas o con gran superficie articular, es decir, en donde se produzca mayor contacto entre el líquido y la membrana sinovial. En el hombro se recomienda por las abundantes invaginaciones y repliegues sinoviales28,36,43,51–53. Permite estudiar la afección intra y extraarticular. Además, algunos trabajos defienden que es más adecuada para estudiar la reaparición de las lesiones en los pacientes intervenidos quirúrgicamente54. No hay duda de que su utilidad es mayor para estudiar a los pacientes con enfermedades sistémicas, artropatías, infección, colecciones, abscesos o tumores. De igual forma a como se exploran lesiones en otras articulaciones con contraste intravenoso, el método indirecto es de gran utilidad en nuestro servicio para estudiar a los pacientes. Por su tolerancia es ideal para los pacientes mayores (en general más de 50 años) o en condiciones de salud comprometida, en quienes la punción es difícil o esté contraindicada. El menor coste del estudio y la facilidad de ejecución logística deben ser considerados en el momento de tomar una decisión.
Las principales desventajas de la artroRM indirecta incluyen la no distención de la cápsula articular y la menor penetración en los tejidos articulares, lo que puede disminuir en algunos casos la resolución diagnóstica. La falta de experiencia en la interpretación limita al método para ser empleado de rutina en muchos centros, por lo tanto, es necesario entrenamiento y experiencia para no sobrevalorar los hallazgos y generar falsos positivos.
La artroTC está indicada para los pacientes en donde no se pueda realizar en primera instancia RM por la presencia de marcapasos, antecedentes de reacción al contraste paramagnético, claustrofobia o artefactos metálicos. Puede ofrecer resultados interesantes en los pacientes con lesiones combinadas de tejidos blandos y fracturas. Además, puede usarse con limitaciones en donde no hay disponibilidad de equipos de RM (fig. 7).
ArtroTC de un varón de 49 años con cirugía previa. Imágenes obtenidas con una TC de 64 detectores con posproceso multiplanar en los planos: a) coronal y b) sagital. El estudio se hizo por los artefactos en la RM. Se observa una condromalacia avanzada difusa y una lesión circunferencial del labrum (Slap IX), rotura parcial del supraespinoso sin desprendimiento de la inserción y sin atrofia avanzada, información fundamental para el tratamiento. Obsérvese la adecuada resolución espacial. Isp: infraespinoso; Ssp: supraespinoso.
Hemos presentado las lesiones más comunes del hombro que requieren de estudios contrastados como son las rupturas parciales del manguito de los rotadores y las lesiones del labrum. Se han descrito los diferentes tipos de exámenes, incluyendo la artroRM directa, indirecta y artroTC, destacando su técnica, indicaciones, ventajas y desventajas. Igualmente, se han revisado múltiples trabajos publicados sobre sensibilidad, especificidad y precisión diagnóstica de cada una de las modalidades.
Compartimos los consensos descritos en la bibliografía que recomiendan la artroRM directa para las lesiones del labrum y las roturas parciales del manguito de los rotadores, principalmente para los pacientes jóvenes (menores de 50 años), deportistas de alto rendimiento o candidatos para cirugía y, por el contrario, consideran el método indirecto como una opción muy buena para las personas de mayor edad, en quienes no sea necesaria una cirugía precoz por las manifestaciones clínicas, en los pacientes posquirúrgicos, en infección, afección inflamatoria regional o sistémica, masa, tumor o cuando no sea posible realizar la vía directa.
La artroTC es también un estudio valioso principalmente para evaluar el labrum y el cartílago en los pacientes a los que no se les puede hacer RM (marcapasos, claustrofobia, disponibilidad de equipo) o en aquellos casos de artefactos ferromagnéticos en los que la calidad de la RM es mala.
Según nuestra experiencia y la bibliografía publicada, en donde no se logra establecer una diferencia significativa que descalifique completamente una determinada modalidad de estudio, recomendamos aceptar las bondades de todos estos métodos. Lo más importante es usar adecuadamente los recursos que se dispongan en cada sitio para aplicarlos de la mejor manera en cada paciente, teniendo en cuenta su edad, tratamiento probable médico o quirúrgico y las enfermedades relacionadas con la afección, incluyendo los estados posteriores a la cirugía y las complicaciones. No creemos que posiciones o conductas rígidas donde se excluyan arbitrariamente algunas técnicas de diagnóstico ayuden a solucionar los problemas de los pacientes restringiendo la creatividad, particularmente en los países en donde la limitación de los recursos es una constante.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesEl autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
