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Inicio Progresos de Obstetricia y Ginecología Seroprevalencia de Mycoplasma ssp. en mujeres con esterilidad
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Vol. 48. Núm. 5.
Páginas 239-246 (Mayo 2005)
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Seroprevalencia de Mycoplasma ssp. en mujeres con esterilidad
Serological prevalence of Mycoplasma ssp. in infertile women
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W. Naves do Amarala, FC. Frauzinob, RR. Daherc, R. Ayr S Cunhad
a Departamento de Ginecología y Obstetricia. Hospital das Clínicas-Universidade Federal de Goiás. Clínica Fértile Diagnósticos-Centro de Medicina Fetal e Reprodução Humana. Goiânia. Goiás.
b Departamento de Ecografía. Clínica Fértile Diagnósticos-Centro de Medicina Fetal e Reprodução Humana. Goiânia. Goiás.
c Instituto de Patología Tropical y Salud Pública (IPTSP). Universidade Federal de Goiás. Goiás. Brasil.
d Profesora de la Facultad de Medicina. Universidade de São Paulo (USP). São Paulo. Brasil.
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Tabla 1. Distribución de los casos de seroprevalencia para Mycoplasma, según los antecedentes de la mujer (Goiânia 1999/2002)
Tabla 2. Distribución de los casos de seroplevalencia para Mycoplasma, según la edad y según la edad de la primera relación sexual de la mujer (Goiânia 1999/2002)
Tabla 3. Distribución de los casos de seroprevalencia para Mycoplasma, según los antecedentes de la pareja (Goiânia 1999/2002)
Tabla 4. Distribución de los casos de seroprevalencia para las 3 especies de Mycoplasma, según los anticuerpos (Goiânia 1999/2002)
Tabla 5. Parámetros de los pacientes según serología para las 3 especies de Mycoplasma (Goiânia 1999/2002)
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Objetivo: Investigar la prevalencia serológica de Mycoplasmas genitalium, M. fermentans y M. penetrans en mujeres con esterilidad, y compararla con la de mujeres fértiles. Material y métodos: Estudiamos a 55 mujeres estériles por factor tuboperitoneal y a 55 mujeres clínicamente fértiles, evaluando la prevalencia serológica dentro de cada grupo y comparándolas. Resultados: La prevalencia, comparando grupo estéril y fértil fue, respectivamente: IgM: M. genitalium (27,27 y 30,91%; p = 0,152), M. fermentans (83,64 y 61,82%; p = 0,006), M. penetrans (38,18 y 49,09%; p = 0,079); IgA: M. genitalium (5,45 y 1,82%; p = 0,250), M. fermentans (0,00 y 12,73%; p = 0,006), M. penetrans (36,36 y 3,64%; p < 0,001), e IgG: M. genitalium (92,73 y 92,73%; p = 0,284), M. fermentans (65,45 y 40,00%; p = 0,004), M. penetrans (96,36 y 9,09%; p < 0,001). Conclusión: Para M. genitalium no hubo diferencia estadística entre ambos grupos. Las IgG están significativamente más elevadas en el grupo estéril que en el grupo fértil para M. fermentans y M. penetrans, lo que los relaciona con una mayor probabilidad etiológica o factores de riesgo de enfermedad inflamatoria pelviana y consecuentemente a esterilidad.
Palabras clave:
Micoplasmas
Esterilidad
Enfermedad de transmisión sexual
Enfermedad inflamatoria pelviana
Objectives: To investigate the serological prevalence of Mycoplasmas genitalium, M. fermentans and M. penetrans in infertile women compared with fertile women. Material and methods: We studied 55 women with infertility due to peritoneal-tubal factors and 55 fertile women. The serological prevalence in each group was evaluated and the results were compared. Results: The prevalence of IgM in the infertile and fertile groups was, respectively: M. genitalium (27.27% vs 30.91%; p = 0.152), M. fermentans (83.64% vs 61.82%; p = 0.006), M. penetrans (38.18% vs 49.09%; p = 0.079). IgA: M. genitalium (5.45% vs 1.82%; p = 0.250), M. fermentans (0.00% vs 12.73%; p = 0.006), M. penetrans (36.36% vs 3.64%; p < 0.001). IgG: M. genitalium (92.73% vs 92.73%; p = 0.284), M. fermentans (65.45% vs 40.00%; p = 0.004), M. penetrans (96.36% vs 9.09%; p < 0.001). Conclusions: No statistically significant differences were found in the prevalence of M. genitalium between the infertile and the fertile groups. IgG for M. fermentans and M. penetrans were significantly higher in the infertile group than in the fertile group, suggesting that these microorganisms could be the cause of, or risk factors for, pelvic inflammatory disease and female infertility.
Keywords:
Mycoplasma
Infertility
Sexually transmitted diseases
Pelvic inflammatory disease
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INTRODUCCIÓN

Tradicionalmente se considera que para la reproducción humana es necesario la asociación de una buena función genital masculina y femenina1, siendo la esterilidad uno de los factores que altera esta norma. La pareja es estéril cuando hay vida sexual activa entre el varón y la mujer en fase reproductiva sin cualquier método de contracepción, durante al menos 12 meses de observación1,2. La mayoría de las causas de esterilidad (45%) son de etiologías masculinas. Entre las causas femeninas el 25% son de factor ovárico, el 20% de factor uterino y tuboperitoneal, el 5% de factor cervical y el 5% de esterilidad sin causa aparente3.

La investigación de la pareja estéril se inicia por la historia clínica y por un examen físico detallado, seguido de exámenes complementarios que evalúen la fisiología reproductiva. El examen complementario básico del factor ovárico se refiere a la monitorización ecográfica de la ovulación, que demuestra el crecimiento folicular, la expulsión del óvulo, la formación del cuerpo lúteo y la respuesta endometrial a los cambios gonadales; la ecografía también posee un gran papel en el estudio del factor uterino. Además de esto, se puede utilizar la biopsia endometrial, la observación secuencial del moco cervical y la curva de la temperatura basal femenina. Los valores hormonales (hormona luteínizante [LH], estradiol y progesterona) tienen valor de excelencia en ese aspecto4.

El factor tuboperitoneal se analiza de forma básica a través de la histerosalpingografía5, un método radiológico mediante contraste yodado introducido a través del cuello uterino para evaluar la cavidad uterina y las cavidades tubáricas. Mediante este estudio, es posible verificar la permeabilidad y la buena calidad de la tuba, ya que éste es el sitio natural de la fecundación del óvulo por el espermatozoide6. La tuba uterina es importante para facilitar el encuentro de los gametos masculino y femenino, de ahí la fecundación y el transporte del embrión hacia la cavidad uterina, donde deberá ocurrir su implantación y su desarrollo2. Por lo tanto, las lesiones tubáricas establecen limitaciones en cuanto a la fecundación y al transporte de gametos y embriones, lo que provoca la esterilidad femenina y el aumento del riesgo para el embarazo ectópico7.

Las patologías que establecen las lesiones tuboperitoneales son de tipo infecciosas, endometriósicas y posquirúrgicas. En las infecciones, el agente bacteriano destruye el epitelio de la tuba además de afectar el peritoneo pelviano8, causando la enfermedad inflamatoria pelviana (EIP). Después de la agresión aguda, quedan la secuelas fibróticas, dejando la tuba uterina y el peritoneo dañados para la reproducción9. Los agentes etiológicos implicados más comunes en la EIP son Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis10 y Mycoplasma ssp.11, ya que éstos llegan hacia la tuba por vía ascendente, a partir del cuello uterino, como enfermedad de transmisión sexual (ETS)12. De esta manera, las ETS pueden dejar secuelas crónicas que llevan a obstrucciones de las tubas uterinas, y ser un factor importante de esterilidad13. Cuando se observan alteraciones en la histerosalpingografía, se puede realizar investigación y terapia quirúrgica a través de videolaparoscopia, para diferenciar la etiología infecciosa de la endometriosis, y restaurar en ocasiones la fertilidad de la pareja14,15.

Los microorganismos del género Mycoplasma son bacterias procariotas, sin pared celular, gramnegativas y pleomorfas, sus infecciones determinan generalmente alteraciones en las mucosas, adhiriendo y colonizando el epitelio dificultando su eliminación por las secreciones; su asociación con las células huésped lleva a una acumulación de toxinas que ella misma excreta, dañando el tejido, lo que puede desencadenar respuestas inmunológicas en el huésped. Entre un 15 y un 95% de las mujeres sexualmente activas son portadoras de micoplasma, y en ciertos casos se considera componente de la flora normal del tracto urogenital16,17. Cuando una mujer está infectada fuera del ciclo embarazo-puerperio pueden presentar vaginitis, cervicitis, uretritis, endometritis, salpingitis, enfermedad de Reiter, septicemia, pielonefritis y litiasis renal, y dentro del ciclo embarazo-puerperio pueden presentar corioamnionitis, fiebre puerperal, recién nacidos prematuros, infección del recién nacido, infertilidad y aborto18.

M. genitalium, M. fermentans y M. penetrans poseen un crecimiento fastidioso, y es necesaria la introducción de técnicas moleculares para su detección e identificación, como el uso de sondas o amplificación del ADN, métodos inmunológicos y de cultivo con medios enriquecidos minimizando este problema16. Su infección es generalmente, entre las etiologías probables, la última hipótesis diagnóstica19, pero debe ser siempre considerada cuando hay síntomas que pueden desempeñar algún papel en la enfermedad y donde el aislamiento y la identificación de otros microorganismos resulten negativos20. Debido a sus características morfológicas, no son susceptibles a la penicilina, pero sí a la tetraciclina, la doxiciclina, los macrólidos y las quinolonas21,22. Su presencia en el tracto genital femenino, con o sin infección, necesita de mejor entendimiento en cuanto a su concentración y respuesta inmunológica, y es necesario precisar la relación entre este microorganismo con la esterilidad femenina por factor tuboperitoneal, como elemento causal o factor de riesgo del proceso inflamatorio. El objetivo de este trabajo fue establecer la prevalencia serológica de estas 3 especies de micoplasma mencionadas en pacientes con esterilidad (grupo I) por factor tuboperitoneal, en pacientes con fertilidad normal (grupo II) y comparar los resultados estableciendo un nivel de significación entre ambos grupos.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de un estudio transversal realizado en población femenina, seleccionada de forma aleatoria, que acudió al Centro de Reproducción Humana de la Clínica Fértile Diagnósticos de Goiânia-Goiás, Brasil, entre enero de 1999 y marzo de 2002. El grupo de estudio estuvo constituido por 55 mujeres con esterilidad por factor tuboperitoneal demostrada por histerosalpingografía como cribado y en la videolaparoscopia de seguimiento, considerada como secuela de EIP, y como criterio de exclusión la presencia de endometriosis (grupo estéril/I), y por 55 mujeres con fertilidad normal, demostrada espontáneamente por gestaciones anteriores, ecografía y sin enfermedades pelvianas asociadas (grupo control/II). Asumimos que los grupos son adecuados y que no se prevén sesgos.

En ambos grupos se colectó sangre periférica que posteriormente se analizó en el laboratorio de la Universidad de São Paulo, Brasil, para evaluación serológica de los anticuerpos IgG, IgM e IgA, dirigidos contra M. genitalium, M. fermentans y M. penetrans. Se verificó la seroprevalencia y el nivel de significación para las 3 especies en ambos grupos. Creamos un grupo poblacional común de 30 pacientes, entre varones y mujeres, a partir del banco de sangre de la Universidad de São Paulo, con la finalidad de estandarizar el punto de corte (serología positiva con valores a cima del punto de corte y normal o negativo con valores por debajo de éste), para discriminar el alterado del normal, en cuanto a la concentración de los anticuerpos referidos. Una vez estandarizado, todas las pacientes de ambos grupos fueron referenciadas a éste. Los estudios se realizaron previo consentimiento informado de las pacientes. Se estandarizó una prueba enzimática (ELISA) utilizando antígenos de las lipoproteínas de membrana (LAMPS)23 y purificados por el método Micro BCA Protein Assay (Pierce, Rockford, II, Estados Unidos).

El objetivo del análisis estadístico, mediante la prueba exacta de Fisher24, fue comparar la presencia de anticuerpos para las especies de micoplasma en los grupos I y II. Las serologías alteradas se observaron para ambos grupos, definiendo la prevalencia. Para el análisis de comparación de media de los anticuerpos IgG, IgM e IgA, se utilizó el análisis de varianza (F)25, con un nivel de significación del 5%.

RESULTADOS

Según el perfil de las pacientes, hubo una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (estéril y control, respectivamente) en la media de la edad (± DE) de la mujer (p < 0,001; 30 ± 4 años y 34 ± 5 años), la dispareunia (p < 0,001; 9,10 y 36,36%), antecedentes de embarazo ectópico (p < 0,001; 40,00 y 0,00%) y antecedentes de cistitis (p = 0,008; 32,73 y 12,73%). Y no hubo diferencia estadísticamente significativa en la media de edad de la primera relación sexual (p = 0,137; 19 ± 4 y 18 ± 3 años), antecedentes de enfermedad de transmisión sexual (p = 0,284; 7,27% para ambos), número de parejas de las pacientes (p = 0,144; estéril, 60,00% ≥ 2 parejas en la vida, y control, 63,64% ≥ 2), antecedentes de uretritis (p = 0,153; 1,82 y 7,27%), la secreción vaginal (p = 0,050; 1,82 y 10,91%), el estado civil (p = 0,154; estéril: 81,82% casadas y 18,18% solteras, y control: 87,27% casadas y 12,73% solteras) (tablas 1 y 2).

Según el perfil de la pareja de las pacientes, no hubo una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos en los antecedentes de enfermedad de transmisión sexual (p = 0,253; 3,64 y 7,28%), antecedentes de uretritis (p = 0,239; 5,45 y 9,10%) y presencia de secreción uretral (p = 0,179; 3,64 y 9,10%). Para los casos anteriores no se obtuvo información en un 18,18% en el grupo estéril y en un 12,72% en el control (tabla 3).

De acuerdo con los valores observados y diferenciados por los puntos de corte para M. genitalium, no hubo diferencia significativa en la incidencia de la IgG (p = 0,284), de la IgM (p = 0,152) y tampoco de la IgA (p = 0,250) para ambos grupos. M. fermentans provocó una incidencia diferenciada y significativa, desde el punto de vista estadístico, entre ambos grupos en cuanto a la presencia de la IgG (p = 0,004) con mayor elevación en el grupo estéril y también de igual forma la IgM (p = 0,006). Comparado con el grupo estéril, para la IgA se encontró diferencia significativa entre los grupos (p = 0,006), con una mayor elevación en el grupo control. En M. penetrans, la presencia de la IgG incide de forma diferenciada y significativa en el grupo estéril, frente al grupo control (p < 0,001); en cuanto a la IgM, existe una variación entre los grupos pero de forma no significativa (p = 0,079); para la IgA hubo una incidencia de forma diferenciada y significativa (p < 0,001) entre ambos grupos (tabla 4).

Según la media, M. genitalium provocó una diferencia, pero en ninguno de los casos de forma significativa (IgG, p = 0,243; IgM, p = 0,652, e IgA, p = 0,620). Para M. fermentans hubo una diferencia significativa en la media de las IgG (p = 0,011) e IgA (p < 0,001) entre ambos grupos; pero no ocurrió lo mismo con la propagación de la IgM (p = 0,185). Para M. penetrans, se verificó que hay diferencia significativa en la prevalencia de la IgG entre ambos grupos (p < 0,001); para la IgM esta diferencia no fue significativa (p = 0,279), pero para la IgA sí que hubo significación estadística (p = 0,007) (tabla 5).

DISCUSIÓN

La posibilidad de identificarse el contacto previo con el agente a través de la realización de examen serológico permite el conocimiento de la causa de la enfermedad inflamatoria, aun en ausencia del agente en los genitales internos26. Los micoplasmas son microorganismos de superficie mucosa que en alta colonización pueden promover infecciones agudas y secuelas crónicas, siendo este tema raramente citado en la bibliografía como posible agente causal de la esterilidad femenina. El grupo estudiado no mostró ser predominantemente de ETS (el 92,73% no la tenía), comparado con el grupo normal; presentaba un nivel de escolaridad de 8 a 11 años, una edad media próxima a los 30 años, una media en la edad de la primera relación sexual de 19 años, un 60,00% tuvo 2 o más parejas sexuales en la vida y un 81,80% eran casadas.

La patología tuboperitoneal es el segundo factor de esterilidad femenina y tiene como causa importante la EIP representada en su fase crónica, especialmente del tipo salpingitis7. El recuento de las IgG, IgM e IgA se realizó para diferenciar la infección aguda de la crónica, la IgM y la IgA representan infección aguda y la IgG representa infección crónica26. En ausencia de pruebas serológicas estandarizadas con la finalidad de definir los casos positivos y negativos para la infección por micoplasma, se idealizó un grupo poblacional que pudiese definir el punto de corte discriminatorio, considerando las IgG, IgM e IgA, analizando todas las serologías en ambos grupos según esta referencia. Los hallazgos serológicos de este estudio demostraron que no hay cambios significativos, desde el punto de vista estadístico, de la IgM y la IgA cuando se compara a las mujeres estériles con las fértiles, probablemente por el hecho de que ante la esterilidad femenina tuboperitoneal establecida, la infección no es más aguda, quedando apenas las secuelas fibróticas limitadoras. En el caso de la presencia de IgG, se notó significación estadística entre el grupo estéril y el control para M. fermentans y M. penetrans.

Para M. fermentans, la presencia de un nivel de significación estadística de la IgM en el grupo estéril indica que éste no debe ser el causante del proceso crónico responsable por la infertilidad, o puede indicar una larga permanencia de la IgM en los casos de esterilidad por el agente. Si favorecemos la última hipótesis, tenemos que el nivel de significación estadística de la IgA en el grupo control, muestra que en la fase aguda de la infección no hay infertilidad. Para M. penetrans, el nivel de significación estadística encontrada para la IgA en el grupo estéril puede indicar mayor permanencia de ésta en los casos de EIP por este agente, o una mayor vulnerabilidad a la infección pelviana. En este estudio encontramos un 92,73% de anticuerpos IgG para M. genitalium en el grupo estéril y también un 92,73% en el control. Aun en esta condición, encontramos que la prevalencia de la IgG para M. fermentans en mujeres con esterilidad tuboperitoneal fue de un 65,45% y de un 40,00% en las mujeres fértiles. Para M. penetrans, considerando el mismo anticuerpo, la prevalencia en el grupo estéril fue de un 96,36% y de un 9,09% en mujeres fértiles.

Las especies de micoplasmas estudiadas son emergentes en patología humana y ese estudio mostró mayor prevalencia de infección crónica (IgG) para M. fermentans y M. penetrans, demostrando la posibilidad de que éstos sean factores de riesgo o agentes causales del grupo de esterilidad femenina. Para tal definición se precisan más estudios que correlacionen Mycoplasma con la esterilidad femenina. De acuerdo con los resultados de este estudio, surge la expectativa de que la serología para M. fermentans y M. penetrans pueda ser introducida en la rutina de investigación de la pareja estéril.

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