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Inicio Progresos de Obstetricia y Ginecología Rotura uterina en gestación a término tras metroplastia histeroscópica
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Vol. 48. Núm. 6.
Páginas 311-315 (Junio 2005)
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Vol. 48. Núm. 6.
Páginas 311-315 (Junio 2005)
DOI: 10.1016/S0304-5013(05)72402-X
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Rotura uterina en gestación a término tras metroplastia histeroscópica
Uterine rupture in a term pregnancy after hysteroscopic metroplasty
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V. Sáncheza, V. Guilléna, V. Benitoa, A. Torresa, J. Domingoa, JA. Garcíaa
a Unidad de Reproducci??n Humana. Servicio de Obstetricia y Ginecolog??a. Hospital Universitario Materno Infantil de Canarias. Las Palmas de Gran Canaria. Espa??a.
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Describimos el caso de una primigesta de 32 años, con antecedentes de esterilidad primaria y resección de tabique uterino vía histeroscópica en la que se produjo perforación fúndica con el resectoscopio, que se inició con rotura uterina en gestación a término conseguida mediante inseminación artitificial de cónyuge (IAC) y con resultado final de muerte fetal.
Palabras clave:
Tabique uterino
Esterilidad
Histeroscopia
Perforación uterina
Rotura uterina
We describe the case of a 32 years old primiparous patient with the antecedents of infertility and resection of an uterine septum through histeroscopy, in which a perforation of the fundus occured and showed later as an uterine rupture at the 37th week of pregnancy, that was achieved with an artificial insemination and resulted in a fatal outcome.
Keywords:
Uterine septum
Infertility
Hysteroscopy
Uterine perforation
Uterine rupture
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INTRODUCCIÓN

Las malformaciones uterinas son el resultado de una alteración en el desarrollo, formación o fusión de los conductos paramesonéfricos o de Müller durante la vida fetal. No son frecuentes; su incidencia en mujeres en edad fértil es del 4,3% y en mujeres estériles del 3,4%. En cambio, la incidencia en mujeres infértiles es del 12,6%. El útero septo parece ser la malformación más común (35%)1. No se ha demostrado que el septo uterino sea un factor de esterilidad en sí, pues no es más prevalente en mujeres estériles que en la población general, pero al igual que otras anomalías uterinas, el septo se ha asociado a pobres resultados reproductivos: pérdidas gestacionales recurrentes, parto prematuro, abruptio placentae, retraso de crecimiento intrauterino, sufrimiento fetal o muerte fetal2,3. La metroplastia histeroscópica, que es el procedimiento de elección para la corrección del útero tabicado, ha ido reemplazando a las técnicas laparotómicas tradicionales, y así se ha reducido la morbilidad, el tiempo de ingreso, el riesgo de adherencias y la posibilidad de rotura uterina en gestaciones posteriores4. En general, se considera un procedimiento seguro que mejora el pronóstico reproductivo, especialmente en las mujeres con historia de pérdidas gestacionales recurrentes2,5. La perforación uterina es la complicación más comúnmente referida, y su incidencia se sitúa alrededor del 1%6,7. Una complicación rara de la metroplastia histeroscópica es la rotura uterina durante una gestación posterior; se han descrito casos en pacientes tanto con el antecedente de perforación uterina durante la metroplastia8-11 como sin él3,12,13.

CASO CLINICO

Primigesta de 32 años, que ingresa en la semana 36+4 de gestación por elevación de la presión arterial (PA). La actual gestación se había conseguido mediante inseminación artificial de cónyuge (IAC) indicada por esterilidad primaria de 4 años de evolución por factor masculino leve. Mediante laparoscopia e histeroscopia se diagnosticó un tabique uterino que ocupaba el 50% de la cavidad (fig. 1). Se descartaron anomalías renales asociadas.

Figura 1.Histerografía. Septo uterino.

Se practicó histeroscopia quirúrgica bajo anestesia general, utilizando glicina al 1,5% como medio de distensión. Se resecó el septo con bisturí de asa hasta la visualización de los 2 ostium, y se produjo una perforación accidental del fundus que no precisó de ninguna intervención adicional. Transcurridos 5 meses de la cirugía, se realizó histerosocopia de control visualizando la cavidad uterina amplia y sin patología. A los 17 meses de la septoplastia, la paciente quedó gestante tras inseminación artificial.

La gestación cursó de forma normal hasta que ingresó en la semana 36+4 por elevación de la PA sin sintomatología prodrómica de preeclampsia ni edemas, con proteinuria en muestra aislada negativa. En la semana 37+3, la paciente refiere un cuadro de dolor en hipocondrio izquierdo de carácter intermitente e intenso, con constantes normales, abdomen blando y depresible, sin signos de irritación peritoneal. Los tonos fetales eran normales y el test de Bishop de 0. Transcurrida 1 h del inicio, el cuadro se intensificó. Tras nueva valoración, las constantes permanecían normales y no había signos de abdomen agudo. Se constató presencia de dinámica uterina instaurada con impresión clínica de polisistolia, el test de Bishop fue de 0. Se realizó test no estresante (TNE) que mostró una frecuencia cardíaca fetal normal y polisistolia. Trancurrida aproximadamente 1 h del registro cardiotocógráfico, se produjo la pérdida repentina de la señal de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) (fig. 2). Se realizó una ecografía que confirmó la muerte fetal, y se indicó cesárea por sospecha de rotura uterina. Durante la intervención, se objetivó una rotura uterina en fundus, de cuerno a cuerno, con hemoperitoneo importante (figs. 3 y 4) y a su través salió parcialmente placenta y feto (feto varón de 3.020 g con nudo verdadero de cordón umbilical). El útero se suturó con puntos entrecortados en 2 capas, utilizando Vycril® del 1 y se recubrió la zona de sutura con Surgicel®. La evolución durante el puerperio fue buena, y se dio de alta en el séptimo día del postoperatorio.

Figura 2.Registro cardiotocográfico. Pérdida de FCF.

Figura 3.Rotura uterina fúndica.

Figura 4.Rotura uterina fúndica.

DISCUSIÓN

Éste es el primer caso de rotura uterina durante el parto en una mujer con antecedente de resección de tabique vía histeroscópica que ocurre en nuestro centro. Este suceso con tan mal resultado final nos debe hacer reflexionar sobre cuál es la mejor asistencia que debemos proporcionar a estas mujeres durante la gestación y el trabajo de parto.

En nuestro servicio realizamos metroplastia histeroscópica a las pacientes que con antecedentes de esterilidad o infertilidad presentan tabique uterino. El útero septo no es una causa de esterilidad por sí mismo, pero las anomalías congénitas uterinas, y el septo en concreto, se relacionan con una cavidad anormal que empeora el pronóstico reproductivo de la paciente desde su primera gestación1. La consecución de una cavidad uterina lo más amplia posible es la base del tratamiento quirúrgico, cuyo objetivo es garantizar los mejores resultados reproductivos, pues estas mujeres tienen mayor riesgo de aborto y parto pretérmino que la población general. La introducción de la metroplastia histeroscópica ha simplificado el tratamiento del útero septo, consiguiendo en muchos casos una cavidad uterina casi perfecta. Está asociada con un aumento significativo de la tasa de gestaciones a término14,15, quedando más de manifiesto esta mejoría si se compara con mujeres con útero septo no tratado16-18.

Esta técnica, considerada sencilla y segura, también entraña riesgos aunque sean poco frecuentes. La complicación que más frecuentemente se asocia a la histeroscopia quirúrgica es la perforación uterina, con una incidencia de alrededor del 1%4,6. Con mucha menor frecuencia se han descrito casos de rotura uterina en gestantes con antecedente de metroplastia histeroscópica; algunos casos con perforación uterina durante ésta7-11 y otros con intervenciones sin complicaciones3,12,13.

Se han argumentado varias teorías para explicar cuáles pueden ser los mecanismos que desencadenen la rotura uterina: sobrerresección del tabique y debilitamiento secundario de la pared miometrial; daño térmico del miometrio con el resectoscopio de asa2; perforación uterina, que representa un traumatismo más severo y directo. Algunos autores proponen utilizar guía ecográfica durante la histeroscopia quirúrgica para disminuir el riesgo de perforación uterina19,20.

En el caso que describimos, se utilizó resectoscopio de asa sin control ecográfico. No nos consta que hubiera una sobrerresección del tabique (fig. 5); por tanto, podemos atribuir la rotura uterina a la existencia de la perforación previa. La rotura abarcó el sitio de la perforación, punto de debilitamiento de la pared uterina que asociado a la distensión propia de una gestación a término y a la dinámica uterina, produjo suficiente estrés sobre el miometrio como para precipitar la rotura.

Figura 5.Imagen postrresección de tabique.

La rotura uterina tiene varias formas de presentación clínica: cuadro de shock hipovolémico, dolor abdominal con relación al sitio de rotura, alteraciones en la FCF debido a interrupción del aporte sanguíneo al feto3. En el caso que describimos, la zona de rotura no afectó a grandes vasos, por ello no se produjeron alteraciones en las constantes vitales y sí dolor abominal selectivo. Tras varias horas de clínica dolorosa se interrumpió la señal de la FCF que hasta ese momento había sido normal y que coincidió con la extensión de la rotura uterina y extrusión de placenta y feto a su través, produciéndose la muerte fetal por el desprendimiento placentario.

No existe un método efectivo para predecir el riesgo de rotura uterina. Tener una histerosalpingografía o histeroscopia de control poscirugía normales21 no elimina el riesgo de rotura durante una gestación posterior.

Teóricamente, las pacientes sometidas a septoplastia histeroscópica, al no sufrir daño de la pared endometrial, no requieren cesárea electiva en gestaciones posteriores10. Como hemos visto, la rotura uterina durante la gestación puede ser catastrófica, asociándose a una alta morbimortalidad maternofetal, si no se diagnostica y maneja tempranamente. Además, resulta un condicionante muy importante para el futuro reproductivo de la paciente. Por lo tanto, planteamos realizar cesárea electiva en aquellas pacientes con antecedente de histeroscopia quirúrgica asociada a cualquier complicación que pueda aumentar el riesgo de rotura uterina en una gestación posterior.

La ausencia de estudios prospectivos aleatorizados, que incluyan grupos control de pacientes con útero septo sintomático no tratado, representa una limitación seria en la evaluación de los resultados de la metroplastia histeroscópica. Hasta ahora, la evaluación de los resultados de los úteros septos corregidos mediante histeroscopia ha podido hacerse basándonos en estudios retrospectivos, examinado los resultados reproductivos de las mismas pacientes pre y poscirugía. Las pacientes deben conocer todos los detalles y posibles complicaciones asociadas al procedimiento quirúrgico que se les propone y deberán someterse a una vigilancia especial durante la gestación por doble motivo: se trata de gestaciones muy deseadas, conseguidas con técnicas artificiales de reproducción, y de pacientes con antecedente de cirugía uterina. Durante el control prenatal, el especialista ha de preocuparse de documentar bien el caso y estar atento a la sintomatología de la paciente. La posibilidad de rotura uterina ha de tenerse presente, sobre todo durante el tercer trimestre de la gestación y el parto para poder actuar con precocidad.

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