La enfermedad de Hailey-Hailey o pénfigo crónico benigno familiar es una genodermatosis, descrita en el año 1939 por los hermanos Howard y Hugh Hailey. Se trata de una enfermedad con patrón de herencia autosómica dominante debida a la mutación del gen ATP2C1 (cromosoma 3). Este gen codifica una ATPasa transportadora de calcio y su mutación condiciona una pérdida de función de la proteína. Como consecuencia se produce una depleción del calcio en el interior del aparato de Golgi que da como último resultado una acantólisis epidérmica en el estrato espinoso, debida a la alteración del procesamiento y la translocación de las proteínas de unión intercelular1–3.
La edad de inicio de la clínica es variable, habitualmente entre la segunda y la tercera década de la vida. La enfermedad cursa de forma crónica, a brotes, con períodos de exacerbación y remisión. Los pacientes presentan vesículas flácidas sobre la piel eritematosa o normal, localizadas predominantemente en grandes pliegues como axilas, ingles, zona perianal, pliegue submamario e interglúteo y región laterocervical. Las lesiones evolucionan rápidamente a la erosión y a la formación de costras. Pueden causar dolor, prurito, mal olor y dejar hiperpigmentación residual. También pueden presentar afectación de las uñas en forma de leuconiquia longitudinal, mientras que la afectación de mucosas es muy infrecuente. En las lesiones cutáneas, el calor, la sudación y el roce se consideran los principales desencadenantes2–4.
El diagnóstico es clínico en los casos con antecedentes familiares de enfermedad de Hailey-Hailey y manifestaciones cutáneas compatibles. El hallazgo de acantólisis suprabasal en el análisis histopatológico confirma el diagnóstico3.
Alternativas terapéuticasPara el tratamiento de la enfermedad existen descritas múltiples alternativas en la literatura, siendo la eficacia de todas ellas muy variable (tabla 1). La elección de la pauta terapéutica se debe hacer en función de la gravedad y la extensión de las lesiones cutáneas de cada paciente, individualizando en función de sus comorbilidades y otras características personales. Habitualmente es necesario combinar diferentes tratamientos, así como recomendar el control de los factores desencadenantes, intentando reducir la fricción y la sudación2,3.
Opciones terapéuticas publicadas en la literatura, con mayor o menor evidencia, para el tratamiento de la enfermedad de Hailey-Hailey
| Tratamientos comunes | ||
|---|---|---|
| Tópicos | Corticoides | |
| Antibióticos | ||
| Inhibidores de la calcineurina | ||
| Análogos de la vitamina D | ||
| 5-fluorouracilo | ||
| Cadexómero yodado | ||
| Sistémicos | Antibióticos-antifúngicos | Eritromicina |
| Penicilina | ||
| Doxicilina | ||
| Dapsona | ||
| Terbinafina | ||
| Retinoides | Acitretino | |
| Etretinato | ||
| Alitretinoína | ||
| Inmunosupresores | Prednisona | |
| Ciclosporina | ||
| MetotrexatoTalidomida | ||
| Azatioprina | ||
| Etanercept | ||
| Otros | Anticolinérgicos orales | |
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| Afamelanotida | ||
| Apremilast oral | ||
| Naltrexona oral | ||
| Cloruro de magnesio oral | ||
| Vitamina D oral | ||
| Quirúrgicos y otros | Escisión quirúrgica | |
| Dermoabrasión | ||
| Cirugía por radiofrecuencia | ||
| Toxina botulínica A | ||
| Láser | ||
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| Terapia fotodinámica | ||
| UVB | ||
| Radiación de haz de electrones | ||
Los tratamientos locales más habituales son los corticoides, tanto tópicos como intralesionales, así como los inhibidores de la calcineurina. También se ha descrito la utilización de antibióticos tópicos, 5-fluorouracilo, análogos de la vitamina D e infiltración de toxina botulínica.
En cuanto a los fármacos sistémicos, se han utilizado doxiciclina, acitretina, isotretinoína, alitretinoína, ciclosporina A, metotrexato, dapsona y, más recientemente, naltrexona.
En los casos con lesiones persistentes con mala respuesta a otros tratamientos se puede recurrir a técnicas quirúrgicas como son la extirpación y la cobertura con injerto o cierre por segunda intención, la dermoabrasión y el láser CO2.
Tratamiento con láser de CO2Los láseres, cuyo nombre proviene del acrónimo «Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation», son instrumentos que producen y emiten un haz paralelo de luz monocromática de forma continua o discontinua.
Su uso en medicina está muy extendido, ya que permite realizar tratamientos de forma precisa. Esta precisión se debe al principio de la termólisis selectiva, según el cual la longitud de onda que se emite es absorbida por un componente concreto, llamado cromóforo. Los principales cromóforos de los tejidos, incluida la piel, son la hemoglobina, la melanina y el agua5.
El láser CO2 emite ondas de 10.600 nm y su cromóforo diana es el agua, que se encuentra en un alto porcentaje en la piel, por lo que el láser actúa de forma ablativa sobre el tejido tratado, produciendo mínimo o nulo daño térmico en el área circundante. Se utiliza para múltiples fines estéticos, como la eliminación de nevos epidérmicos y queratosis seborreicas, y el tratamiento de las lesiones producidas por el foto-envejecimiento; pero también puede ser útil en la dermatología clínica, por ejemplo, en el tratamiento de las lesiones persistentes en la enfermedad de Hailey-Hailey5.
La aplicación de esta técnica en la enfermedad de Hailey-Hailey fue descrita por primera vez en el año 1987. En su publicación presentaron el caso de un paciente varón de 50 años con lesiones persistentemente localizadas en la zona inguinal, el escroto y el área perianal que no habían respondido a tratamientos tópicos ni sistémicos (incluyendo antibióticos, prednisona y dapsona). Al paciente se le realizó una prueba terapéutica que consistió en la vaporización con láser CO2 de la zona inguinal izquierda, previamente infiltrada con anestesia local. Los resultados observados fueron prometedores ya que tras 3-4 semanas se había producido la reepitelización completa de la zona tratada sin evidencia de recidiva6.
Desde entonces se han publicado algunos casos aislados y series cortas de pacientes tratados con láser CO2, en los que se describen el procedimiento y los resultados obtenidos (tabla 2).
Revisión de la literatura de los pacientes con enfermedad de Hailey-Hailey tratados con láser CO2
| Pacientes | Parámetros láser | N° pases | Anestesia | Curas | Efectos secundarios | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Don et al., 19876 | 1 | Modo continuo, desfocalizado | 4-5 | Local | Peróxido de hidrógeno y bacitracina | No |
| McElroy et al., 19907 | 2 | Modo continuo, desfocalizado | 2 | ND | ND | No |
| Kartamaa et al., 199211 | 8 | Modo continuo, desfocalizado | 4-5 | ND | Agua | Cicatriz hipertrófica (1/8) |
| Touma et al., 19984 | 1 | Ultrapulsado | 1-4 | Local | ND | Cicatriz leve en las áreas de > 2 pases |
| Christian and Moy, 19999 | 1 | Modo continuo, desfocalizado | 2-3 | Local | Vaselina | No |
| Kruppa et al., 200014 | 2 | Modo continuo, desfocalizado | 3 | Local | Povidona yodada | No |
| Kukova et al., 201117 | 1 | ND | 1 | General | Antisépticos | Hiperpigmentación |
| Ortiz et al., 20118 | 1 | Fraccionado | 4 | Local | Profilaxis antiviral, fomentos con vinagre y vaselina | No |
| Pretel-Irazabal et al., 201312 | 8 | Modo continuo, desfocalizado | 2-6 | General o raquídea | Profilaxis antibiótica sistémica, gentamicina tópica | Hipopigmentación (2/8), hiperpigmentación (3/8), cicatriz hipertrófica (1/8) |
| Grönemeyer et al., 201415 | 1 | Fraccionado | 10 | Local | ND | No |
| Hochwalt et al., 201513 | 13 | Modo continuo, desfocalizado | 2-3 | General o local ± sedación | Agua y jabón o ácido acético diluido, vaselina | Cicatriz (4/13), hiperpigmentación (2/13), hipopigmentación (9/13), infección (1/13) |
| Campuzano-García et al., 201518 | 1 | Fraccionado | 1 | Tópica | ND | No |
ND: no descrito.
Los parámetros del láser no están bien definidos para esta enfermedad. La potencia se ajusta en función del grosor de la piel a tratar y varía entre publicaciones e incluso entre pacientes de una misma serie, situándose en el rango de 5-25 W en la mayoría de los casos, aunque aisladamente se han descrito potencias inferiores (2 W) y superiores (hasta 45 W). En lo que coinciden la mayoría de los autores es en la utilización del modo continuo desfocalizado6–8. El objetivo es la vaporización de la epidermis y la dermis papilar hasta observar un tejido amarillento con hemorragias puntiformes7,11–13. De forma menos frecuente también se ha descrito la utilización de láseres de CO2 fraccionados, así como otros láseres como Erbium:YAG4,9,10.
Se trata de un procedimiento doloroso, por lo que es necesario llevarlo a cabo con anestesia. En la literatura está recogida la utilización de anestesia general, raquídea y local, sin que se haya demostrado hasta el momento que alguna de estas modalidades sea superior a las otras4,6,9. La elección del método anestésico está condicionada predominantemente por la extensión de la zona a tratar, pero también se debe tener en cuenta la tolerancia del paciente al procedimiento y a la infiltración anestésica, así como la disponibilidad de quirófano general y anestesista en cada centro. En caso de tratar áreas extensas se debe advertir al paciente que, hasta que no esté reepitelizado, puede verse limitado para realizar sus actividades diarias habituales.
Resultados clínicosEn la literatura se reporta una gran eficacia de la técnica, con la que se consiguen remisiones prolongadas. A pesar de los buenos resultados, se han descrito tanto recidivas en el área vaporizada, como la aparición de nuevas lesiones en la periferia de las zonas tratadas, que también responden a la aplicación de láser CO2. Algunos autores sugieren que las recurrencias se deben a la utilización de potencias bajas, mientras que otros recomiendan el tratamiento de las zonas clínicamente sanas adyacentes para evitar el desarrollo de nuevas lesiones en la periferia4,6,12,13.
Las curas posteriores difieren entre publicaciones, utilizándose vaselina, antisépticos y antibióticos tópicos hasta la reepitelización9. La administración de profilaxis antibiótica sistémica solo se recoge en una serie6,12.
Se trata de una técnica operador-dependiente en la que el control de la profundidad, aunque subjetivo, es básico: tratamientos demasiado conservadores se asocian con rápidas recurrencias, mientras que en los más agresivos existe el riesgo de desarrollo de cicatrices hipertróficas en las zonas tratadas, aunque de forma menos frecuente que con la cirugía y la dermoabrasión. Adicionalmente, en comparación con estas técnicas, los pacientes presentan una reducción tanto del sangrado durante el procedimiento, como del dolor tras la intervención. También se han descrito cambios pigmentarios (hipo- e hiperpigmentación) y, menos frecuentemente, complicaciones infecciosas de la zona tratada. A pesar de que no se trata de un efecto adverso como tal, cabe destacar que los pacientes con frecuencia presentan dolor tras el procedimiento y requieren tratamiento analgésico y reposo hasta la reepitelización4,7,9,12–14.
De forma global, la satisfacción de los pacientes es alta y refieren una mejoría de su calidad de vida tras el procedimiento12,13.
Mecanismo de acciónEl motivo por el cual esta técnica es eficaz aún está por aclarar, pero existen diferentes teorías que intentan explicarlo, que están basadas en los cambios que se producen en la piel tras el tratamiento.
En el examen histopatológico de la piel lesional se observa acantólisis de la epidermis, pero no de los anejos. Como ya se ha comentado anteriormente, la enfermedad está determinada por una alteración genética presente en todas las células de la epidermis y que no se limita a la piel lesional; sin embargo, si examinamos piel no lesional de pacientes con enfermedad de Hailey-Hailey veremos un epitelio normal sin signos de acantólisis. Inmediatamente después de la vaporización, una biopsia cutánea nos permite objetivar la destrucción completa de la epidermis y la dermis papilar, con preservación de las estructuras anexas. Tras la reepitelización, el análisis por microscopia óptica y electrónica de estas zonas muestra un incremento del tejido fibroso en la dermis superficial, sin pérdida de los anejos y sin acantólisis epidérmica ni de los anejos; estos hallazgos se han descrito también con la utilización de microscopia confocal en un paciente4,6,11,15.
La teoría en la que la mayoría de los autores coinciden actualmente es que los queratinocitos de los anejos son células «privilegiadas» que no se ven afectadas por el proceso acantolítico y, al darse lugar la reepitelización acelerada a partir de estas, el resultado es una piel clínica e histológicamente normal. Se piensa que los queratinocitos foliculares, a pesar de ser portadores de la mutación, no la expresan, por lo que la reepitelización derivada de los anejos daría lugar a un reemplazo de las clonas de queratinocitos que sí la expresan. Por este motivo no se recomienda la utilización de láseres fraccionados, ya que no eliminan toda la epidermis y, por lo tanto, dejan islotes intactos de células basales afectadas que colaborarían en la reepitelización, lo que haría más probable las recidivas4,6,8–10,12,14,16.
Otra teoría bastante extendida es que el desarrollo de un área de fibrosis en la dermis papilar da lugar a una zona de piel que resiste más a los traumatismos y otros daños externos8,11,12,16.
Existen otras teorías menos respaldadas, como que la ablación con láser CO2 eliminaría el factor desencadenante de la sudación mediante la destrucción de las glándulas ecrinas; no obstante, esta teoría se puede descartar razonablemente, ya que tras el tratamiento se ha demostrado la persistencia de los anejos y, además, los pacientes mantienen la capacidad de sudar6,7,12. Se ha propuesto también la existencia de diferentes líneas celulares en un mismo individuo como resultado de mutaciones durante el desarrollo embrionario, siendo las clonas no mutadas más resistentes y por lo tanto teniendo mayor probabilidad de supervivencia en el contexto de un daño epidérmico-dérmico12 o que el gen que determina la enfermedad esté implicado en el proceso de senescencia celular, consiguiéndose remisiones prolongadas tras eliminar las células «viejas» y repoblar la zona con células «jóvenes»14.
ConclusionesLa utilización del láser de dióxido de carbono en la enfermedad de Hailey-Hailey está descrita ampliamente en la literatura y se encuentra indicada para el tratamiento de lesiones que no responden a otros tratamientos y se localizan de forma persistente en una misma zona. Se desconoce el motivo por el cual este tratamiento es eficaz, pero se postula que puede tener relación con la reepitelización derivada de las células madre foliculares. No existe consenso entre los parámetros utilizados y es una técnica operador-dependiente. A pesar de esto, las publicaciones reportan que es una técnica eficaz para el manejo de la enfermedad, con la que se obtienen remisiones prolongadas y en algunos casos permanentes, con buenos resultados cosméticos y con unos efectos secundarios aceptables. Estos datos se ven respaldados por la elevada satisfacción de los pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses.
- 1.
Se han descrito múltiples tratamientos para la enfermedad de Hailey-Hailey con resultados variables, dentro de los cuales se encuentra la utilización del láser de CO2.
- 2.
El láser CO2 es una técnica que está indicada específicamente para el tratamiento de lesiones que se localizan persistentemente en una misma zona.
- 3.
La elección del tipo de anestesia se debe basar principalmente en la extensión del área a tratar.
- 4.
Lo más habitual es utilizar modo continuo, desfocalizado.
- 5.
Es una técnica operador-dependiente.
- 6.
Se consiguen remisiones prolongadas, aunque es frecuente la aparición de nuevas lesiones en la periferia de las zonas tratadas.
- 7.
Se desconoce el mecanismo por el cual se obtienen buenos resultados con esta técnica, aunque se postula que puede estar en relación con la reepitelización a partir de las células madre foliculares.