uno de los sitios más comunes para el desarrollo de queloides son los pabellones auriculares. La etiología no se conoce del todo, hasta el momento se sostiene que es multifactorial. A nivel molecular existe una desregulación de los factores de crecimiento como TGF-β1 y bFGF, los cuales pueden ser modificados con la terapia de láser CO2 que posee dichas propiedades. En la actualidad no contamos con guías para el tratamiento de queloides al ser una enfermedad con alta tasa de recidiva, pobre respuesta al tratamiento y efectos adversos de los mismos. El objetivo de nuestro estudio fue determinar los efectos clínicos y efectos adversos inmediatos y a largo plazo del tratamiento escisional con láser CO2 en queloides del pabellón auricular, con el fin de aportar más información sobre este abordaje.
Material y métodosse realizó un análisis retrospectivo de historias clínicas y registros fotográficos de 15 pacientes con queloides en el pabellón auricular tratados con láser CO2. Se analizó la respuesta clínica y la intensidad de los efectos adversos posláser con seguimiento de hasta un año.
Resultadoslos efectos adversos posteriores a la escisión quirúrgica con láser CO2 fueron leves a moderados, con mayor grado de intensidad durante las primeras semanas, resolviéndose al mes de tratamiento. Durante el seguimiento ningún paciente presentó recidivas; sin embargo, solo 6 pacientes completaron el año de seguimiento.
Conclusionesel tratamiento con láser CO2 en los queloides del pabellón auricular presenta altas tasas de éxito con riesgos mínimos, sin efectos adversos a largo plazo.
One of the most common sites for the development of keloids is the auricular pinna. The etiology is not completely known, but so far it is thought to be multifactorial. At the molecular level there is a deregulation of growth factors such as TGF-β1 and bFGF, which can be modified with CO2 laser therapy. At present, there are no guidelines for the management of keloids because of its high rate of recurrence, poor response to treatment and adverse effects. The aim of our study was to determine the clinical effects and immediate and long-term adverse effects of excisional CO2 laser treatment in auricular keloids, in order to provide more information on this approach.
Materials and methodsA retrospective analysis of clinical histories and photographic records of 15 patients with auricular keloids treated with CO2 laser was performed. The clinical response and severity of post-laser adverse effects were analyzed with follow-up up to one year.
ResultsAdverse effects after surgical excision with CO2 laser were mild to moderate, with a greater degree of severity during the first weeks, resolving after one month of treatment. During follow-up no patient presented recurrence, however, only 6 patients completed the one-year follow-up.
ConclusionsCO2 laser treatment of auricular keloids has high success rates with minimal risk and no long-term adverse effects.
La cicatriz queloide es una enfermedad frecuente que se presenta después de cualquier tipo de herida o inflamación de la piel en individuos predispuestos1. Los fototipos oscuros se ven afectados hasta 15 veces más2. La edad más común va desde los 10 a los 30 años3. Pueden desarrollarse en cualquier parte del cuerpo, uno de los sitios más comunes son los pabellones auriculares4.
Clínicamente se manifiesta como una cicatriz elevada, eucrómica, eritematosa o violácea. Se puede acompañar de prurito, hipersensibilidad, limitación funcional o problemas psicológicos por el compromiso cosmético5. Suelen recidivar después del tratamiento y no presentan resolución espontánea6.
Los queloides se caracterizan por la producción excesiva de colágeno tipo 1, tipo 3 y fibronectina por los fibroblastos, dando lugar a una cicatriz que se extiende más allá de los bordes de la herida7.
En la piel normal las fibras de colágeno se distribuyen de forma paralela a la superficie del epitelio, son delgadas y se conectan entre sí formando paquetes de manera ordenada, mientras que en las cicatrices queloides las fibras de colágeno están orientadas al azar, desordenadas y no forman paquetes entre ellas8.
Durante las fases de cicatrización normal, después de 21 días, se produce una regresión de los fibroblastos y tejido conectivo que proliferaron en las primeras fases, contrariamente, en los queloides la proliferación de fibroblastos es significativamente mayor y el colágeno continúa extendiéndose alrededor de los vasos sanguíneos como tejido conectivo denso. El tamaño del queloide depende del tiempo que dure este proceso y puede variar de meses a años9.
A nivel molecular, la fase de contracción normal de una cicatriz está mediada por factores de crecimiento como el factor de crecimiento transformante-β1 (TGF-β1), el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y el factor de crecimiento de fibroblastos básico (bFGF)10. Cuando existe una desregulación de estos factores se desencadena una cicatrización aberrante mediada por el aumento en la producción del TGF-β1 que promueve la síntesis de colágeno y la disminución del factor de crecimiento de bFGF que es mitogénico e inhibe la síntesis de colágeno, dando lugar a la formación de cicatrices queloides11.
Se han estudiado varios mecanismos que explican la formación de queloides, como la asociación familiar y genética12 y la localización más frecuente en áreas de alta tensión1; sin embargo, no explica las localizaciones comunes como el pabellón auricular. El estudio molecular más reciente sobre la alteración de factores de crecimiento en la cicatriz queloide nos plantea una nueva hipótesis que se añade a la etiología multifactorial para la formación de queloides.
El tratamiento de cicatrices queloides es un reto para el dermatólogo por su alta tasa de recidiva, pobre respuesta al tratamiento y efectos adversos de los mismos6. Se ha reportado recidiva hasta 100% de queloides tratados con monoterapia y hasta 50% en tratamientos combinados13. Existen varias alternativas para su tratamiento, sin embargo, no se ha demostrado efectividad de ninguna en todos los casos14,15. La terapia combinada parece ser la más efectiva hasta el momento16.
Estudios in vitro han demostrado que el láser CO2 actúa sobre los fibroblastos estimulando el factor de crecimiento de bFGF e inhibiendo el TGF- β1, lo cual conduce a la cicatrización normal de una herida y, por lo tanto, es de utilidad en el tratamiento de cicatrices queloides17.
Al comparar la herida quirúrgica creada por la radiación del láser CO2 se observa una clara diferencia con la herida quirúrgica producida por un bisturí. El láser provoca una vaporización con daño mínimo del tejido adyacente, forma un coágulo de proteínas desnaturalizadas y dolor mínimo para el paciente18. La principal desventaja de la escisión quirúrgica con láser CO2 es el tiempo de recuperación mayor que se requiere comparado con el tiempo necesario en la cirugía convencional19. Estos datos sugieren que el tratamiento con láser CO2 en queloides podría generar menos efectos adversos que otras terapias.
La evidencia que existe hasta el momento sobre la extirpación de queloides en el pabellón auricular con láser CO2 es limitada y con resultados dispares para la prevención de recidivas en comparación con otros tratamientos, por lo que no contamos con datos que ratifiquen o descarten dicho tratamiento.
El objetivo de nuestro estudio fue determinar los efectos clínicos y efectos adversos inmediatos y a largo plazo del tratamiento escisional con láser CO2 en queloides de pabellón auricular, con el fin de aportar más información sobre este abordaje.
Materiales y métodosSe realizó un análisis retrospectivo de historias clínicas y registros fotográficos de 15 pacientes con queloides en el pabellón auricular tratados con láser CO2, durante un periodo de 3 años, de enero de 2020 a enero de 2023, en el Centro Dermatológico de Láser y Cirugía Visión y Piel. Los datos de los pacientes se obtuvieron en los registros informáticos del centro. Los criterios de inclusión fueron: pacientes diagnosticados de cicatriz queloide en el pabellón auricular, mayores de 18 años y que no hubieran recibido tratamiento con láser de CO2 previamente. Fueron excluidos las pacientes embarazadas o en periodo de lactancia y quienes habían recibido tratamiento con otro tipo láser en el queloide. Todos los pacientes fueron tratados con el láser de CO2 10.600 nm (DEKA modelo SmartXide Touch® Italia), con modo continuo a 10 W, para la exéresis del queloide. Se realizó una sola sesión de escisión quirúrgica con láser CO2 en 14 queloides y solo uno requirió de una segunda sesión debido a su mayor tamaño. Previamente se colocó anestesia local con 1 cc de lidocaína al 1%. Inmediatamente después al láser de CO2 se aplicó crema a base de resveratrol, sulfato de cobre, centella asiática, ácido hialurónico y glicerina 3 veces al día hasta la caída de la costra. Se realizó un seguimiento fotográfico de control de cada caso a la semana, a las 2 semanas, al primer mes, a los 3 meses, a los 6 meses y al año. Para la terapia combinada del queloide y a partir del primer mes, se realizaron infiltraciones en el área tratada con 5-fluorouracilo 500 mg/10 ml, triamcinolona 50 mg/5 ml y lidocaína al 1%, mismas que continuaron con una frecuencia mensual. En los casos con antecedente de tratamiento previo refractario, se realizaron infiltraciones con mitomicina C, 20 mg.
Para la evaluación clínica de los efectos adversos posláser, se analizaron las fotografías de cada paciente en el período de seguimiento descrito, observando la intensidad del eritema, edema, costra y discromía residuales. El grado de intensidad fue valorado por los autores con una escala propia asignando los siguientes valores: 0 = ausente; 1 = <30% de intensidad; 2 = 31–70% de intensidad; y 3 = >71% de intensidad. Los resultados fueron expresados en medias y tabulados para cada periodo de tiempo. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes.
ResultadosSeis de los 15 pacientes completaron el seguimiento al año tras el tratamiento con láser de CO2. El 80% (12) fueron mujeres y el 20% (3) fueron hombres. La media de edad fue de 26 años (SD ± 11,20). La mayoría de los pacientes correspondieron a fototipo de piel IV 66,66% (10). La media de años de evolución del queloide fue de 7,77 años (SD ± 3,55). El 40% (6) presentaron antecedente de tratamiento previo y 60% (9) no realizó ningún tratamiento. Los queloides se localizaron en el lóbulo y hélix causados por perforaciones por aretes, exceptuando uno localizado en la región retroauricular, secundario a otoplastía. Siete queloides recibieron infiltraciones con 5-fluorouracilo 500 mg/10 ml, triamcinolona 50 mg/5 ml y lidocaína al 1%, 8 con mitomicina C 20 mg.
En todos los casos se observaron eritema y edema de leve a moderado durante la primera semana, estos disminuyeron durante la segunda semana hasta finalmente resolverse al mes. La costra moderada se observó durante la primera y segunda semana, al mes la costra no estaba presente en ningún caso. En cuanto a la discromía fue leve durante la primera y segunda semana; en un caso persistió leve hasta los 6 meses y en otro caso hasta el año de seguimiento. No se encontró recidiva en ninguno de los casos (figs. 1 y 2). Los resultados del análisis de intensidad se muestran en la fig. 3.
En nuestra serie de casos los efectos adversos posteriores a la escisión quirúrgica con láser CO2 de queloides en el pabellón auricular fueron leves a moderados, en ningún caso graves. Se presentaron con mayor grado de intensidad durante las primeras semanas, sin embargo, al mes del tratamiento, en la mayoría de los casos, se habían resuelto. La vaporización y coagulación limitada del tejido ocasionada por la radiación el láser de CO2 permite eliminar el tejido fibrótico del queloide sin dañar el tejido adyacente. Esto explicaría la baja intensidad de los efectos adversos posterior al láser que presentaron nuestros pacientes.
En un estudio realizado en 50 pacientes se evaluaron los efectos clínicos posteriores a la terapia con láser CO2 en queloides, valorando la intensidad de los mismos efectos adversos que observamos en nuestro estudio. En todos los casos se observó una mayor intensidad de estos durante la 2 primeras semanas y una disminución o ausencia de efectos adversos para la sexta semana, al igual que en nuestra serie de casos. Al año del seguimiento no se comunicaron efectos adversos20.
Clínicamente observamos que durante el seguimiento ningún paciente presento recidivas, sin embargo, solo 6 pacientes completaron el año de seguimiento en nuestro estudio; siendo una de las limitaciones de nuestra serie de casos, así como también el tamaño reducido de la muestra, ya que una muestra más amplia probablemente habría arrojado más datos sobre este tipo de tratamiento. Por otro lado, algunos casos tenían el antecedente de haber recibido tratamiento previo, por lo tanto, la mejoría observada en estas lesiones podría ser el efecto compuesto del tratamiento anterior. Por último la falta de seguimiento a largo plazo, ya que algunos pacientes se perdieron durante los controles, en consecuencia, alguna de las lesiones podría haber recidivado tras la finalización de este estudio.
Como se ha mencionado previamente, el láser CO2 tiene propiedades moleculares que intervienen en la regulación de los factores de crecimiento alterados en la cicatriz queloide, lo cual podría explicar que en los queloides tratados con este tipo de láser se retrase el tiempo para su recidiva o mejor aún, se evite. Scrimalli et al. estudiaron 6 queloides en el pabellón auricular a los cuales se realizó escisión por cirugía convencional y posteriormente 6 sesiones de láser CO2 en el área previa del queloide. Todos los casos fueron seguidos durante un año sin presentar recidiva ni efectos adversos como púrpura, prurito o discromía21. Así mismo se realizó un estudio en 50 pacientes con cicatrices hipertróficas y queloides distribuidos en 2 grupos; al primer grupo se le trató con láser CO2 e infiltraciones con triamcinolona al 1%, mientras que al segundo grupo se le trató únicamente con infiltraciones con triamcinolona al 1%. Los autores observaron un mayor porcentaje de mejoría en la discromía, hipertrofia y textura de las lesiones en los pacientes tratados con terapia combinada3. La evidencia actual sobre el tratamiento de queloides con láser CO2 es limitada y con resultados variables. Así lo demostraron Stern et al., quienes compararon la escisión de queloides de pabellón auricular con láser CO2 versus la escisión por cirugía convencional y encontraron que en ambos casos se produjo recidiva entre los 8 meses y 2 años de seguimiento22. Nosotros consideramos que la terapia combinada continúa siendo de elección en el tratamiento de queloides. En caso de utilizar sistemas ablativos como el láser CO2, se debe asociar a otro tipo de tratamiento que estabilice las lesiones, como en nuestros casos, que realizamos infiltraciones intralesionales. Además, debemos acompañar al paciente durante el proceso y realizar un seguimiento estrecho.
En nuestra serie de casos hemos observado que el tratamiento con láser CO2 de los queloides del pabellón auricular presenta altas tasas de éxito con riesgos mínimos, sin efectos adversos a largo plazo.
Consentimiento informadoHemos obtenido todos los consentimientos requeridos por la legislación vigente para la publicación de cualquier dato personal o imágenes de pacientes, sujetos de investigación u otras personas que aparecen en los materiales enviados.
FinanciaciónNo hubo fuentes externas de financiación para este trabajo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.