La enfermedad de Rosai-Dorfman (ERD) o histiocitosis sinusal con linfadenopatía masiva es una enfermedad hematológica infrecuente, descrita por primera vez en 1969, cuyo compromiso principal es ganglionar. Puede manifestarse en la piel, el sistema nervioso, los huesos y el sistema gastrointestinal. La fisiopatogenia de la enfermedad es en gran medida desconocida. Durante mucho tiempo se consideró un trastorno neoplásico, pero se ha asociado últimamente a estímulos infecciosos que desafían al sistema inmune, entre ellos vacunas e infecciones por virus que tienen trofismo al sistema respiratorio1.
Una mujer afroamericana de 81 años consulta por un cuadro clínico de 10 meses de evolución caracterizado por la aparición inicial de una pápula única color piel normal en la mejilla izquierda, que en pocos meses creció hasta convertirse en un nódulo, asociado a la aparición subsiguiente de otras lesiones similares en el resto de la cara y los miembros superiores. Refirió que el cuadro se inició aproximadamente 20 días después de la aplicación de vacuna CoronaVac anti-COVID-19, lo cual se constató mediante la revisión de la historia clínica y el carnet de vacunación.
En la exploración física presentaba nódulos múltiples, de tamaños variables, con islotes de aspecto xantomatoso, formación de telangiectasias y circulación colateral superficial, induradas a tacto, indoloras, que afectaban a la cara y los miembros superiores (fig. 1). No se encontraron linfadenopatías.
En el estudio histológico se observó infiltrado linfoide atípico, con agregados de células histiocitarias que hacen emperipolesis (fig. 2A y B). Con la impresión diagnóstica de histiocitosis no Langerhans tipo enfermedad de Rosai-Dorfman, se solicita inmunohistoquímica que reporta positividad para S-100 (fig. 2C). Con ello, se confirma el diagnóstico. Se realiza PET-CT y se observan lesiones con un incremento patológico del metabolismo a la fluorodesoxiglucosa F-18 (FDG), a nivel cutáneo y óseo (fig. 3). Se indicó metotrexato y prednisolona, lográndose una mejoría visible de las lesiones en la piel.
La ERD es una histiocitosis de clase II (no Langerhans), que se presenta más comúnmente en los hombres afroamericanos, los niños o los adultos jóvenes1. Pese a su destacada predilección por los ganglios linfáticos, aproximadamente el 40% de los pacientes pueden tener compromiso extraganglionar. La piel puede estar afectada en un 10% de los casos, sin embargo, el compromiso exclusivamente cutáneo, que fue descrito por Thawerani en 19782, se presenta solo en un 3% de los casos. La afectación ósea representa menos del 1%1.
Clínicamente, la ERD con compromiso cutáneo se presenta de múltiples formas. Lo más frecuentemente reportado es la placa indurada y el nódulo con características granulomatosas y coloración eritematosa o amarillenta (xantomatosa), casi siempre asintomática, autoresolutiva, de gran tamaño (de hasta 30 cm de diámetro), a veces con pápulas satélite circundantes3. No obstante, se han descrito otras formas clínicas, como las pápulas y el tumor. Los sitios más frecuentes de aparición son el rostro y las extremidades, seguidos por el tronco3.
El diagnóstico definitivo es histológico. La evidencia de la emperipolesis es distintivo de la ERD y consiste en histiocitos con citoplasmas grandes y espumosos que en su interior contienen linfocitos fagocitados intactos4. Por lo general, son positivos para S-100 y CD68, y negativos para CD1a4.
Por su curso benigno y autolimitado, el manejo farmacológico está destinado a las manifestaciones sistémicas5. Respecto a las lesiones cutáneas, la extirpación quirúrgica es una buena alternativa para esos casos que requieren tratamiento6. En algunos casos se ha visto recidiva tras el manejo quirúrgico. Otras alternativas conocidas incluyen radioterapia local, alquilantes, corticoides sistémicos e intralesionales, dapsona, talidomida, isotretinoina y acitretin6.
Resulta relevante resaltar que actualmente la ERD se clasifica como idiopática. En últimas investigaciones se ha documentado una posible relación con un desafío inmunológico producto de la exposición a ciertos agentes infecciosos. Varios pacientes han tenido serologías positivas para el herpes virus VI, Epstein Barr, parvovirus, Nocardia spp. y Brucella. Igualmente, se han hallado antígenos de herpes virus unidos a los linfocitos fagocitados por el histiocito y pruebas de reacción en cadena de la polimerasa que muestran ADN de este virus dentro de los histiocitos7,8. No hemos encontrado que se haya reportado hasta el momento otro caso de ERD con afectación cutánea y ósea secundario a la inmunización o exposición con el SARS-CoV-2, este sería el primero; pero sí hay casos reportados con asociación a otras vacunas como la antineumocócica8. Encontramos un caso asociado a vacuna anti-COVID-19, pero con afectación exclusivamente cutánea9.
Para concluir, no es posible asegurar con certeza que la etiología en este caso sea la vacunación, pero es altamente probable si se tiene en cuenta la reactividad inmunitaria que puede causar la exposición a un virus recientemente circulante en el mundo.
Responsabilidades éticasLos autores declaran que la investigación fue aprobada por el Comité de ética e investigación del Hospital Universidad del Norte, con el número de registro: 03-120123, y que cuentan con el consentimiento informado de los pacientes para la publicación de este artículo.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesNinguno.