Las metástasis cutáneas pueden ser la primera manifestación de una neoplasia interna oculta, y representan un reto diagnóstico, ya que son lesiones infrecuentes y clínicamente similares a otras dermatosis1. En las mujeres, el adenocarcinoma de mama es la neoplasia que más frecuentemente se disemina a la piel2, principalmente al tronco, las extremidades superiores y el cuero cabelludo.
En el cuero cabelludo las metástasis de cáncer de mama se presentan en 3 formas clínicas: nodular, telangiectásica y alopécica1. Presentamos 2 casos de mujeres con metástasis en el cuero cabelludo de cáncer de mama, con formas clínicas diferentes, en las que la correlación clinicopatológica y de inmunohistoquímica fue determinantes para el diagnóstico.
Casos clínicosEl primer caso se trata de una mujer de 73 años que consulta por una lesión en la región parietal del cuero cabelludo en forma de placa ovalada de 3cm con ulceración central, bordes elevados, lisos, perlados, y con telangiectasias (fig. 1 a). Con la impresión diagnóstica de carcinoma basocelular se realizó una biopsia cutánea. Para nuestra sorpresa, fue informada como adenocarcinoma moderadamente diferenciado metastásico de origen ductal mamario (fig. 1 b). Mediante un interrogatorio dirigido, la paciente refirió pérdida de 6kg de peso en 3 meses, y en la exploración mamaria se palpó una masa en el cuadrante inferointerno de la mama derecha asociada a retracción cutánea. La mamografía reportó una masa densa de aspecto radiado de 2cm. El estudio de Anatomía Patológica e inmunohistoquímica confirmó el diagnóstico de cáncer de mama (fig. 1 c-e), que el Servicio de Oncología clasificó en estadio avanzado.
A. Placa de aspecto tumoral de bordes elevados, lisos y con telengiectasias en la región parietal derecha. B. Corte histológico (hematoxilina-eosina, ×10). Se observa infiltración de la dermis por un carcinoma constituido por filas de células con luces tubulares, moderado pleomorfismo e hipercromasia. C-E. Inmunohistoquímica que muestra receptores positivos para estrógenos (C) y progestágenos (D), mostrando positividad focal leve para los receptores HER2-neu (E).
El segundo caso es una mujer de 53 años que consultó por áreas alopécicas asintomáticas en el cuero cabelludo de un mes de evolución, con antecedente de cáncer de mama en estadio iv, con metástasis en huesos, que fue manejado quirúrgicamente. En el examen físico presentaba 3 áreas alopécicas atróficas pardoeritematosas con caída activa del pelo en la periferia, que medían entre 0,4 y 0,6cm. Con la impresión diagnóstica de alopecia cicatricial se realizó una biopsia que fue informada como carcinoma infiltrante de origen metastásico (fig. 2 a y b). Los estudios de inmunohistoquímica confirmaron un carcinoma mamario (fig. 2 c-e).
A. Corte histológico (hematoxilina-eosina, ×4). Se observa la dermis con una lesión que ocupa todo el espesor desde el límite dermoepidérmico hasta la dermis profunda. B. Tumor mal diferenciado constituido por células con marcado pleomorfismo que forma trabéculas y filas indias, rodeadas por colágeno denso (hematoxilina-eosina, ×40). C-E. Inmunohistoquímica que muestra receptores positivos para mamoglobina (C), progestágenos (D) y estrógenos (E).
Las metástasis cutáneas ocurren entre el 0,6 y 10,4% de los pacientes con cáncer, y son el 2% de los tumores de piel1,2. La mayoría de los casos se deben a metástasis de los tumores primarios más prevalentes en cada sexo, siendo el carcinoma de pulmón el más frecuente en los hombres, y el carcinoma de mama en la mujer3. Este último causa el 70% de todas las metástasis cutáneas en mujeres, por su alta prevalencia y localización superficial contigua a la piel4.
Se han descrito 7 formas de presentación clínica de metástasis de cáncer de mama en la piel: nodulares, inflamatorias, en coraza, alopécicas, telangiectásicas, con compromiso de los párpados y enfermedad de Paget1. Esta invasión cutánea ocurre por extensión directa, diseminación linfática o por vía hematógena3,5; afecta, en orden de frecuencia, la piel adyacente al tumor primario, abdomen, espalda, miembros superiores y cuero cabelludo1. Los tipos histológicos ductal y lobulillar son los más asociados a este tipo de lesiones6.
Cuando las metástasis de piel comprometen el cuero cabelludo, las formas nodulares, telangiectásicas y alopécicas son las más frecuentes; la primera forma se caracteriza por nódulos asintomáticos que miden entre 1 y 3cm, pueden ulcerarse y presentar infección secundaria1.
La primera paciente presentó la forma telangiectásica, caracterizada por lesiones tumorales con telangiectasias prominentes que pueden ulcerarse, que en la histología corresponde a células atípicas alrededor de vasos dilatados1. En este caso, la inmunohistoquímica reportó marcadores positivos para receptores de progestágenos, HER2-neu y estrógenos. La positividad de estos últimos receptores se ha asociado con esta forma clínica de metástasis1.
La segunda paciente presentaba una alopecia neoplásica, la cual se caracteriza por áreas alopécicas pardoeritematosas o eucrómicas, de bordes bien definidos y asintomáticas, que simulan una alopecia areata o cicatricial7–9. Aunque no disponemos de foto clínica de esta lesión, las características de la misma son semejantes a las descritas. Este tipo de lesiones no son exclusivas del cáncer de mama, pero hasta en el 84% de los casos es este el tumor primario. En la histología se observan células neoplásicas que destruyen los folículos pilosos, y esto ocasiona una respuesta inflamatoria que induce fibrosis. La inmunohistoquímica presenta positividad para marcadores específicos de cáncer de seno, características observadas en este caso1,10.
Las metástasis cutáneas de cáncer de mama generalmente presentan hallazgos histológicos similares a los encontrados en los tumores primarios, aunque es frecuente que estas lesiones sean menos diferenciadas que el tumor primario11, por esta razón los estudios de inmunohistoquímica ayudan al diagnóstico. En el carcinoma de mama los marcadores para citoqueratina 7 son positivos y para citoqueratina 20 son negativos en la mayoría de los casos12. Los marcadores para receptores de estrógenos, progestágenos, mamoglobina, receptor de la proteína-15 del líquido de la enfermedad quística normal y HER2-neu pueden estar postivos1,13,14, sin embargo, no es necesaria la positividad de todos para hacer el diagnóstico1,12.
Existen otros marcadores inmunohistoquímicos que ayudan a realizar un diagnóstico diferencial cuando la histología no es clara. Los tumores anexiales cutáneos son difusamente positivos para los marcadores de citoqueratinas 5 y 6 y para el marcador p6312,15. En el caso del adenocarcinoma de tiroides y de pulmón, el marcador para el factor tiroideo de transcripción 1 puede ser positivo. Por último, cabe resaltar que a pesar de estos estudios, en un 5 a un 10% de los casos no es posible determinar el tumor primario1,16.
Como conclusión, queremos destacar que las metástasis en el cuero cabelludo de cáncer de mama son lesiones que carecen de signos clínicos específicos que faciliten su diagnóstico. Es por esto que lesiones en esta localización, con comportamiento y características clínicas inusuales, se deben acompañar de un examen físico y una historia clínica completa que permitan buscar datos complementarios para orientar el diagnóstico, y de la realización de una biopsia cutánea que incluya marcadores inmunohistoquímicos.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.