Nuevas perspectivas en el tratamiento farmacológico de la HBP
Los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) indicativos de hiperplasia benigna de próstata (HBP) constituyen la enfermedad urológica más frecuente en varones de edad avanzada. En la década de los años noventa, numerosos estudios evaluaron la prevalencia de STUI en la comunidad. El cuestionario International Prostate Symptom Score (I-PSS) fue el más utilizado para ello y se consideraba que los varones con una puntuación total en el I-PSS mayor o igual a 8 tenían STUI.
Si tenemos en cuenta los estudios realizados, aproximadamente el 25% de los varones de más de 40 años presenta STUI. Si consideramos que la prevalencia de STUI aumenta con la edad y que la población en la mayoría de los países europeos está envejeciendo, el número de varones que consultan en busca de tratamiento médico por STUI/HBP aumentará significativamente en los próximos 20 años.
STUI/HBP
Los STUI/HBP se caracterizan por la presencia de varios síntomas urinarios que pueden estar relacionados con el vaciado (síntomas miccionales u «obstructivos») o el llenado (síntomas de almacenamiento o «irritativos») de la vejiga. Los síntomas típicos asociados al vaciado incluyen chorro débil-lento, dificultad en el inicio de la micción y chorro intermitente. Los síntomas típicos asociados al llenado incluyen aumento de la frecuencia diurna, nocturia y urgencia.
Aunque los síntomas de vaciado son los más frecuentes, los síntomas de llenado son considerados los más molestos por los pacientes y los que más interfieren en las actividades de su vida diaria.
Tratamiento
Los principales objetivos terapéuticos en los pacientes con molestias asociadas a STUI/HBP son:
* Reducción rápida, efectiva y sostenida de los síntomas urinarios y de la progresión de la enfermedad.
* Reducción eficaz de la nocturia.
* Mejora de la calidad de vida.
* Riesgo mínimo de morbilidad inducida por el tratamiento.
* Comodidad para el paciente, es decir, que sea mínimamente invasivo, sin necesidad de ajustar la dosis (una toma una vez al día), con flexibilidad para la toma del tratamiento y fácil de tragar.
Los STUI/HBP constituyen una enfermedad muy común en los varones de edad avanzada y su prevalencia aumenta con la edad
La población de pacientes con STUI/HBP aumentará en las próximas décadas como consecuencia del envejecimiento de la población
Los STUI/HBP se caracterizan por la presencia de síntomas miccionales de llenado y de vaciado
Los síntomas de llenado son percibidos como los más molestos por los pacientes
La monoterapia con un antagonista alfa 1-adrenérgico produjo una mayor reducción de los síntomas urinarios que un inhibidor de la 5 alfarreductasa (estudio MTOPS). El tratamiento combinado aportó el mayor beneficio
La monoterapia con un antagonista alfa 1-adrenérgico redujo la progresión clínica comparado con placebo. El tratamiento combinado aportó el mayor beneficio
De los antagonistas Rα1-A, sólo la tamsulosina muestra una mayor afinidad por los subtipos Rα1A-A y Rα1DA (en el TUI), comparado con los subtipos Rα1B-A (en los vasos sanguíneos, sobre todo en las personas de edad avanzada)
Actualmente, las opciones terapéuticas para los STUI/HBP son la farmacoterapia con inhibidores de la 5 alfarreductasa y antagonistas de los receptores alfa 1-adrenérgicos y los tratamientos intervencionistas, por ejemplo resección transuretral de la próstata (RTUP), técnicas mínimamente invasivas y técnicas más novedosas como la termoterapia transuretral con microondas.
En un estudio realizado recientemente en 6 países europeos, en el que participaron más de 10.000 pacientes con STUI/HBP tratados en el ámbito de la atención primaria, el 75% recibió inicialmente tratamiento farmacológico, lo que pone de manifiesto que la terapia farmacológica se ha convertido en el pilar del tratamiento.
Los inhibidores de la 5 alfarreductasa (finasterida y dutasterida) y los antagonistas de los receptores alfa 1-adrenérgicos (alfuzosina, doxazosina, tamsulosina y terazosina) son las opciones terapéuticas farmacológicas más recomendadas. Los inhibidores de la 5 alfarreductasa y los antagonistas de los receptores alfa 1-adrenérgicos poseen mecanismos de acción distintos. Los inhibidores de la 5 alfarreductasa reducen el volumen prostático y mejoran el componente estático o mecánico de la obstrucción. Los antagonistas de los receptores alfa 1-adrenérgicos relajan el músculo liso del cuello vesical, la uretra y la próstata y mejoran el componente dinámico de la obstrucción.
Los antagonistas de los receptores alfa 1-adrenérgicos son el principal tratamiento elegido para la mayoría de los pacientes con STUI/HBP molestos. Ello se debe al hecho de que los pacientes con STUI/HBP consultan con su médico por presentar síntomas urinarios que interfieren con las actividades de la vida cotidiana, como viajar largas distancias, hacer deporte y acudir a espectáculos. El empeoramiento de los síntomas es el motivo más frecuente de progresión en pacientes con STUI/HBP según el estudio Medical Therapy of Prostatic Symptoms (MTOPS), en el que participaron 3.047 pacientes con STUI/HBP a los que se les hizo un seguimiento medio de 4,5 años.
Los antagonistas de los receptores alfa 1-adrenérgicos proporcionan un alivio de los síntomas urinarios no sólo más rápido, sino también más efectivo que los inhibidores de la 5 alfarreductasa, lo que se refleja en una mayor reducción de la puntuación total del cuestionario I-PSS. Como también demuestran los resultados del estudio MTOPS, este alivio sintomático se mantiene a largo plazo.
Además, los antagonistas de los receptores alfa 1-adrenérgicos reducen la progresión clínica de la enfermedad. Combinados con un inhibidor de la 5 alfarreductasa, se consideran apropiados para pacientes que presentan un alto riesgo de progresión (a retención urinaria aguda y/o tratamiento invasivo) o pacientes con una próstata de gran tamaño o un nivel elevado de antígeno prostático específico. Ello se debe a que el tratamiento combinado proporciona la mayor reducción de los síntomas , de la progresión clínica y de la progresión a RUA/tratamiento invasivo. Sin embargo, el tratamiento combinado sólo es recomendable para pacientes de alto riesgo, ya que incrementa la incidencia de reacciones adversas y eleva el coste del tratamiento.
La monoterapia con un antagonista de los receptores alfa 1-adrenérgicos produce una mayor reducción de los síntomas urinarios que la monoterapia con un inhibidor de la 5 alfarreductasa.
En general, tanto los inhibidores de la 5 alfarreductasa como los antagonistas de los receptores alfa 1 se toleran bien. Las reacciones adversas más comunes de los inhibidores de la 5 alfarreductasa están relacionadas con la función sexual: impotencia, disminución de la libido y trastornos de la eyaculación. Las reacciones adversas más comunes de los antagonistas alfa 1 están relacionadas con la interferencia en el control de la presión arterial, es decir, el aparato cardiovascular: mareo, astenia/fatiga, hipotensión ortostática y a veces lipotimia. Además, pueden ocasionar eyaculación anormal (eyaculación retrógrada o un volumen de eyaculado reducido o ausente).
Tamsulosina
Es un antagonista alfa 1-adrenérgico cuya estructura química, metoxibencenosulfonamida, difiere de los antagonistas de los receptores alfa 1-adrenérgicos derivados de las quinazolinas, lo que le confiere selectividad farmacológica por los subtipos de adrenorreceptores que predominan en el tracto urinario inferior. Esta selectividad favorece su perfil de eficacia (rápida mejoría de los STUI de vaciado y llenado y del flujo urinario, que se mantienen a largo plazo) y le confiere efectos vasodilatadores clínicamente irrelevantes con una baja incidencia de reacciones adversas asociadas.
De los antagonistas alfa 1-adrenérgicos actualmente disponibles, la cápsula de liberación modificada de 0,4 mg de tamsulosina es la terapia farmacológica prescrita con mayor frecuencia. Ello se debe probablemente a su buena relación eficacia/tolerabilidad. La eficacia de todos los antagonistas alfa 1-adrenérgicos disponibles en la actualidad es comparable cuando se administran a su dosis terapéutica máxima. Sin embargo, la cápsula de tamsulosina tiene el menor potencial para interferir en el control de la presión arterial y se asocia a la menor incidencia de reacciones adversas cardiovasculares. Esto probablemente está relacionado con:
* Su selectividad por los subtipos de receptores alfa 1A y 1D del TUI comparado con los subtipos alfa 1B de los vasos sanguíneos, especialmente en las personas de edad avanzada.
* Su mayor concentración en los tejidos del TUI.
* Su formulación de liberación modificada.
Estas características de la cápsula de tamsulosina permiten la administración una vez al día sin ajuste de la dosis.
Para optimizar aún más el tratamiento farmacológico de los STUI/HBP, se ha comercializado recientemente una nueva formulación en comprimidos de tamsulosina que utiliza un sistema de absorción oral controlada (OCAS). Este novedoso sistema contribuye a mejorar el perfil farmacocinético de la tamsulosina, lo que le permite alcanzar una concentración plasmática más uniforme durante 24 h (mejorando el control tanto diurno como nocturno de los síntomas) y una concentración plasmática máxima más baja (a fin de reducir la incidencia de reacciones adversas), y le confiere una farmacocinética independiente de la ingesta de alimentos (disminuyendo el riesgo de reacciones adversas y aumentando la comodidad para el paciente).
Conclusión
Los STUI/HBP constituyen la enfermedad urológica más frecuente en varones de edad avanzada. El tratamiento farmacológico, en particular los antagonistas de los receptores alfa 1-adrenérgicos, es el tratamiento de elección inicial para tratar los STUI. Debido a su buena relación eficacia/tolerabilidad, la tamsulosina es el tratamiento farmacológico más frecuentemente prescrito en pacientes con STUI/HBP. Se considera que la selectividad por los subtipos de receptores alfa 1A y 1D-adrenérgicos presentes en el TUI, frente a los subtipos presentes en los vasos sanguíneos (1B), la alta concentración del fármaco en los tejidos del TUI y la formulación de liberación modificada de la cápsula, contribuyen a su excelente perfil de seguridad cardiovascular. Las ventajas para el paciente son la baja incidencia de reacciones adversas cardiovasculares, la administración una vez al día sin necesidad de realizar ajustes de la dosis y el control efectivo de los STUI. La nueva formulación mejorada de tamsulosina en comprimidos utiliza un sistema de absorción oral controlada (OCAS) que permite optimizar aún más la eficacia, tolerabilidad y comodidad para el paciente.