¿Utopía o realismo?
Reducir en un 66% la mortalidad de los niños menores de 5 años, en un 75% la tasa de mortalidad materna y en un 50% el porcentaje de personas que padecen hambre, además de asegurar a todos los habitantes del mundo el acceso a los medicamentos esenciales, son los objetivos principales que se ha marcado la ONU en los próximos años, sin olvidar la lucha contra el sida, el paludismo y la tuberculosis. Pero, ¿son metas realizables o utópicas? El autor reflexiona sobre la necesidad de afrontar esos objetivos y analiza su viabilidad.
En la historia de la salud pública abundan ejemplos de previsiones incumplidas. Al comenzar la era de la antibioterapia se estimó que las enfermedades infecciosas desaparecerían en unos decenios: la aparición del sida y la resurgencia de la tuberculosis han venido a enturbiar aquellos optimistas vaticinios. En el marco concreto de la OMS, en los años sesenta del siglo pasado se consideró hacedera la erradicación del paludismo, enfermedad que en la actualidad lleva consigo una carga de morbilidad y mortalidad superior a la que provocaba en aquellos años repletos de optimismo.
Pese a esas consideraciones, la ONU y sus organismos especializados no han dudado en adoptar ambiciosas metas para el futuro. Se desea reducir en un 66% la mortalidad de los niños menores de 5 años, en un 75% la tasa de mortalidad materna y en un 50% el porcentaje de personas que padecen hambre. Además, se quiere asegurar que todas las poblaciones del mundo tengan acceso a los medicamentos esenciales.
En lo que atañe a la salud pública se trata ante todo de incrementar los actuales esfuerzos dedicados a la lucha contra el sida, el paludismo y la tuberculosis. En esa perspectiva dos elementos son especialmente preocupantes: el incumplimiento por la mayoría de los países desarrollados del compromiso de consagrar el 0,7% de su producto nacional bruto a la asistencia para el desarrollo y la escasez de las investigaciones destinadas a resolver los problemas de salud típicos de los países del Tercer Mundo. En lo que respecta al primer elemento, sólo Dinamarca, Luxemburgo, los Países Bajos, Noruega y Suecia han cumplido su compromiso. De los 50.000 millones de dólares que alcanza actualmente al año la asistencia oficial para el desarrollo, esto es, la prestada por los gobiernos, sólo el 7-8% se dedica a salud y nutrición. El resto comprende notoriamente la ayuda para la construcción de infraestructuras, que incluyen «naturalmente» las de interés militar para los donantes.
Respecto a la escasez de las investigaciones útiles para los países en desarrollo, se trata ante todo de hallar medios que permitan mejorar la eficacia de los servicios de salud. En este sentido, la educación para la salud ha de desempeñar una función primordial; por ejemplo, los mosquiteros son un medio económico y seguro de lucha contra la transmisión del paludismo y, sin embargo, sólo el 2-15% de los niños africanos duerme bajo un mosquitero.
Paludismo
El paludismo provoca la muerte de más de un millón de personas al año, esto es, de unos 3.000 individuos cada día. Dicho de otro modo más impactante, en la hora que un lector atento dedique a leer el presente número de Offarm habrán fallecido 125 personas a causa de la malaria. Los niños son las principales víctimas, al combinarse en ellos la acción destructora de la malnutrición y las infecciones gastrointestinales y de las vías respiratorias. Las mujeres son igualmente víctimas propiciatorias del paludismo, en particular las embarazadas.
La causa principal de que la OMS no alcanzara la meta de la erradicación del paludismo en el decenio de 1970 fue la aparición en el plasmodio de resistencia a la cloroquina. Afortunadamente, la artemisina, producto derivado de una planta de origen chino, permite en la actualidad obtener tasas de curación de hasta el 95%, incluso en zonas de alta prevalencia de multirresistencia. Desde 2001, en un esfuerzo conjunto para suministrar medicamentos esenciales a precios asequibles, la OMS y Novartis anunciaron que facilitarían el nuevo tratamiento a precios casi simbólicos, esto es, de unos 3 euros por un tratamiento completo.
La experiencia obtenida en algunos países en desarrollo muestra que es factible lograr una fuerte reducción del paludismo combinando distintos medios
Una vez más se pone de manifiesto la importancia de la educación sanitaria. En Ghana se ha observado que los pacientes que reciben el tratamiento antipalúdico envasado de modo que el paciente sepa con precisión el comprimido que ha de tomar cada día, alcanzan tasas de cumplimiento del 80%, mientras que la tasa baja al 65% cuando el medicamento se les proporciona simplemente en un frasco.
La experiencia obtenida en algunos países en desarrollo muestra que es factible lograr una fuerte reducción del paludismo combinando distintos medios. Vietnam redujo un 97% la mortalidad palúdica en el quinquenio 1992-1997 mediante el suministro gratuito de mosquiteros impregnados con insecticidas, el empleo de medicamentos antipalúdicos eficaces y la formación del personal sanitario que diagnosticara tempranamente el paludismo, en particular en las embarazadas y los niños. En este sentido resultó muy eficaz la constitución de 400 equipos móviles, encargados de detectar los focos de paludismo y, en particular, de formar al personal de atención primaria.
Una de las iniciativas más esperanzadoras es tal vez el esfuerzo destinado a lograr la participación económica de las grandes empresas multinacionales. En este sentido pueden mencionarse las declaraciones de Thomas Wellauer, director ejecutivo del Crédit Suisse: «Nos comprometemos a apoyar la lucha contra las enfermedades resultantes de la pobreza. Nuestro compromiso no implica sólo una contribución financiera, sino también una participación activa con objeto de aplicar los conocimientos teóricos y prácticos de los sectores público y privado en una tentativa innovadora y realmente unificada de lucha contra el sida, la tuberculosis y el paludismo».
Tuberculosis
Pese a las enormes diferencias que presenta con el paludismo ofrece una llamativa analogía: la creencia de que iba a desaparecer cuando comenzó a utilizarse un medicamento eficaz: la isoniazida en este caso. La sucesiva aparición de resistencias a ese fármaco y a los que posteriormente se han ido aplicando ha hecho que en la actualidad los organismos internacionales, encabezados por el Banco Mundial y la OMS, concedan a la lucha contra la tuberculosis un interés prioritario.
Investigaciones prioritarias
Con el patrocinio de la OMS y de la Secretaría de Salud de México tuvo lugar en noviembre de 2004 una reunión ministerial sobre investigaciones sanitarias, con el lema «Identificar los retos, recoger información para la acción y corregir las desigualdades». Es de resaltar la ausencia de España, pese a la presencia de ministros o delegados de países de nuestro entorno tales como Alemania, Francia y Portugal.
Resulta cada vez más evidente que no basta proporcionar datos sobre morbilidad y mortalidad, sino que ha de tenerse la seguridad de que éstos son fiables, ha de mejorarse su análisis y, finalmente, ha de fomentarse su uso. Los recientes escándalos provocados por la publicación de estudios totalmente falseados por parte del coreano Hwang Woo-suk en la revista Nature y del noruego Jon Sudbo en la revista Lancet ponen de manifiesto la enorme dificultad que supone separar el trigo de la cizaña en lo que respecta a los resultados de las investigaciones.
Los trabajos de investigación y desarrollo sobre enfermedad y salud supusieron en 2004 una inversión superior a los 120.000 millones de euros, pero sólo una ínfima proporción se dedicó a problemas que interesan a los países menos adelantados. En la reunión celebrada en la ciudad de México antes citada, Iain Chalmers, editor de la biblioteca James Lind del Reino Unido, enunció 5 puntos que promoverían un mejor uso de los recursos consagrados a la investigación y el desarrollo:
* Fomentar la admisión de la incertidumbre acerca de los efectos de las prácticas y normativas sanitarias.
* Aumentar la capacidad de revisión sistemática de la evidencia obtenida en las investigaciones.
* Requerir el registro oficial de todos los ensayos clínicos en curso.
* Fomentar las investigaciones pertinentes respecto al uso de los servicios de salud.
* Rechazar el apoyo a nuevas investigaciones a no ser que la revisión de la evidencia existente muestre que son éticos y que probablemente darán resultados útiles.
Los trabajos de investigación y desarrollo sobre enfermedad y salud supusieron en 2004 una inversión superior a los 120.000 millones de euros, pero sólo una ínfima proporción se dedicó a problemas que interesan a los países menos adelantados
En el mundo, según estimaciones de la OMS, 2.000 millones de personas son portadoras del bacilo de Koch, aunque la mayor parte de ellas no presentan ningún cuadro clínico ostensible. Ahora bien, cada año 8,8 millones de personas presentan por primera vez síntomas de tuberculosis activa y 1,7 millones fallecen de resultas de la enfermedad. El 99% de todos los tuberculosos vive en países en desarrollo. En varios países africanos, el número de tuberculosos se ha duplicado o incluso triplicado en el pasado decenio, principalmente a causa del efecto inmunodepresor del sida. Se calcula que el número de personas coinfectadas con el bacilo de Koch y el VIH rebasa los 10 millones.
La presencia de casos de tuberculosis multirresistente es cada vez más corriente, hasta tal punto que se han identificado ya en más de 100 países. Según los epidemiólogos, en los próximos años aparecerán anualmente más de 400.000 casos nuevos de tuberculosis multirresistente. Frente a este cuadro dramático, la OMS recomienda firmemente la aplicación de la estrategia del llamado tratamiento breve de observación directa, que consiste básicamente en la entrega a los enfermos de tuberculosis de los comprimidos necesarios para su tratamiento, pero cuidando siempre de que su toma se realice bajo la observación directa de personal sanitario. Igual que en el caso del paludismo, una de las causas principales del fracaso del tratamiento es la inobservancia de las pautas fijadas para las tomas de los fármacos prescritos.
En varios países africanos, el número de tuberculosos se ha duplicado o incluso triplicado en el pasado decenio, principalmente a causa del efecto inmunodepresor del sida
Perú es un claro ejemplo de un país en desarrollo que ha logrado un fuerte descenso de la tuberculosis gracias a la aplicación del tratamiento breve de observación directa. Con sólo el 3% de la población del continente americano, Perú presentaba en 1990 el 15% de los casos de tuberculosis. Entre 1990 y 1998 consiguió que la proporción de enfermos tratados pasara del 70 al 100%, con una tasa de curación superior al 90%. Perú ha concedido prioridad absoluta a la lucha antituberculosa y como incentivo para que las familias pobres acudan a los dispensarios en busca de la medicación les entregan paquetes de alimentos gratuitos.
Igual que en el caso de Vietnam respecto al paludismo, Perú es la clara demostración de que una firme voluntad política puede lograr resultados positivos en breve plazo. Dado que las cuestiones económicas desempeñan una importante función, el Banco Mundial está impulsando el sistema de los microcréditos, del que es ferviente partidaria la reina Sofía, como medio de elevar el nivel de vida de los pobres, contribuyendo así a facilitar el control de las enfermedades.
En 2020, a no ser que se realicen avances actualmente imprevisibles, el sida habrá producido más muertes que cualquier otra enfermedad en la historia de la Humanidad
Sida y portadores del VIH
Lo que parecía imposible hace un decenio se ha producido: una parte notable del personal sanitario en activo ha podido contemplar la aparición y extensión de una enfermedad infecciosa: el sida. Su importancia es tal que ha conducido a la creación de un organismo internacional, el ONUSIDA, dedicado de modo exclusivo a la lucha contra esta enfermedad y cuya sede, situada frente a la OMS en Ginebra, se halla en avanzada construcción.
En 2020, a no ser que se realicen avances actualmente imprevisibles, el sida habrá producido más muertes que cualquier otra enfermedad en la historia de la Humanidad. Son bien conocidos los numerosos episodios bélicos, fundamentalmente de guerras civiles, que han ensombrecido el devenir de numerosos países africanos (Costa de Marfil, Ruanda, Sudán, etc.) en los últimos años. Pese a su brutalidad, el sida es aún más mortífero; por ejemplo, en 1998 las guerras provocaron en África la muerte de 308.000 personas, mientras que el sida ocasionó la defunción de 2 millones.
Las instituciones que por motivos religiosos o morales se han opuesto al uso de preservativos tienen una fuerte responsabilidad en la difusión del sida, pues se ha demostrado en repetidas ocasiones que esos adminículos constituyen el medio más eficaz de reducir la tasa de infección por el VIH. En Tailandia, por ejemplo, el Gobierno lanzó la «Campaña de preservativo al 100%», dirigida particularmente a los propietarios de prostíbulos, las prostitutas y sus clientes. Los resultados han sido muy llamativos, pues las encuestas realizadas han mostrado que más del 90% de los encuentros sexuales comerciales se realizan actualmente usando preservativos, tasa que era sólo del 15% antes del comienzo de la campaña. Las tasas de infección por el VIH han comenzado a descender, como también lo ha hecho la frecuencia de otras enfermedades de transmisión sexual.
Pese a las esperanzas depositadas en una vacuna anti-VIH, no parece probable que su aparición esté próxima. Se ha probado una treintena de vacunas, pero ninguna de ellas ha rebasado la fase de los ensayos clínicos. Seguramente será más factible el hallazgo de un microbicida vaginal capaz de inactivar al VIH y otros microorganismos causantes de enfermedades de transmisión sexual. Sería un importante progreso para proteger a las mujeres que mantienen relaciones sexuales con hombres que se niegan a utilizar el preservativo, alegando que reduce su potencia sexual.
Bibliografía general
OMS y Gobierno de Méjico. Report from the Ministerial Summit on Health Research. Ginebra, 2005.
OMS. La OMS se suma al llamamiento de las Naciones Unidas a favor de una acción concertada para alcanzar los objetivos de desarrollo del milenio. Ginebra, 2005.
OMS. Scaling up the response to infectious diseases. Ginebra, 2002.