La artritis reumatoide (AR) es una forma común de artritis, acompañada de dolor, que provoca inflamación en el revestimiento de las articulaciones, puede dañar los cartílagos, los tendones, los ligamentos y los huesos.
Las causas de la AR son desconocidas, aunque se cree que los genes desempeñan un papel importante, mientras que el sistema inmunológico actúa en la inflamación y en el daño que la AR causa en las articulaciones. En la AR, el sistema inmunológico funciona de modo incorrecto y ataca las propias articulaciones. Las células del sistema inmunológico se desplazan del sistema vascular e invaden los tejidos de las articulaciones causando inflamación. En las articulaciones se acumula el líquido que contiene las células inflamadas.
Los tratamientos actuales no son totalmente eficaces para la AR, sino que alivian los síntomas, el dolor, la inflamación y retrasan el daño articular. Otro tipo de medicamentos, además de aliviar los síntomas, tienen la capacidad de modificar el proceso de la enfermedad. Son los conocidos como FARME (fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad).
Uno de los FARME más utilizados es el metotrexato, que se administra una vez por semana por vía oral o intramuscular. También se usan leflunomida, sulfasalazina, antipalúdicos de síntesis, ciclosporina y azatioprina.
Agentes biológicosEn los pacientes refractarios a los tratamientos habituales se ha utilizado con éxito etanercept, anakinra, adalimumab e infliximab, modificadores de la respuesta biológica que atacan elementos químicos específicos del sistema inmunológico, involucrados en la AR. Estos agentes biológicos bloquean la acción del factor de necrosis tumoral (fig. 1), un elemento químico que tiene un papel importante en la inflamación y en el daño tisular.
Fig. 1. El factor de necrosis tumoral (TNF alfa) regula los pasos clave de la respuesta inmunológica
Infliximab ha demostrado su eficacia en el tratamiento de pacientes con AR, tanto en monoterapia como asociado a metotrexato, en casos moderados o graves que no hayan respondido a otras terapias.
El objetivo principal en el tratamiento de la AR es reducir o detener el avance del daño articular. La progresión de la enfermedad se determina con radiografías que cuantifican el grosor de la interlínea de la articulación y el número de erosiones.
Mecanismo de acciónInfliximab se une al factor de necrosis tumoral libre y a los receptores de membrana del TNF de las células diana, provocando con esta última unión una lisis celular por activación del complemento o por citotoxicidad dependiente de anticuerpos.
Eficacia clínicaEl ensayo clínico más relevante sobre este medicamento se ha llevado a cabo en pacientes con AR refractarios al metotrexato. Este estudio incluye a 428 pacientes a los que se trató con dosis de infliximab de 3-10 mg/kg, con intervalos de administración de 4-8 semanas, durante 54 semanas.
El estudio puso de manifiesto que el porcentaje de pacientes que experimentó mejoría en los índices clínicos compuestos del Colegio Americano de Reumatología fue significativamente superior en pacientes tratados con metotrexato más infliximab que en los tratados con metotrexato más placebo, en todas las dosis y en todos los intervalos de administración.
La calidad de vida mejoró de forma más significativa en los pacientes tratados con infliximab más metotrexato que en los tratados únicamente con metotrexato.
Debe señalarse, sin embargo, que un porcentaje de pacientes no responde al tratamiento con infliximab, y que la eficacia de acción del medicamento revierte a las pocas semanas de interrumpir el tratamiento.
Otro aspecto a destacar de este estudio clínico es que el daño articular que se había observado en las radiografías se incrementó en el grupo de pacientes que recibieron etotrexato más placebo, pero no en el grupo que recibió metotrexato más infliximab; además se observó que la progresión del daño articular era inexistente, incluso en pacientes sin respuesta clínica. Este beneficio es evidente a las 54 semanas y perdura hasta las 102 semanas.
FarmacodinámicaInfliximab es un anticuerpo monoclonal quimérico humano que se une con una alta afinidad a la forma soluble y a la de transmembrana del TNF alfa, pero no al TNF beta (fig. 2).
Fig. 2. Infliximab
El medicamento inhibe la actividad funcional del TNF alfa en una gran variedad de bioensayos in vitro. En las articulaciones de pacientes con AR se han encontrado concentraciones elevadas de TNF alfa, dato que se relaciona directamente con un estadio avanzado de la enfermedad.
Tras el tratamiento con infliximab, los pacientes experimentan una disminución de la interleucina 6 sérica y de la proteína C reactiva. El tratamiento reduce la infiltración de células inflamatorias en la articulación.
FarmacocinéticaTras la perfusión intravenosa de infliximab se producen aumentos de la Cmax proporcionales a la dosis y del área bajo la curva de concentra-ción-tiempo.
Infliximab se distribuye fundamentalmente por el compartimiento vascular y su volumen de distribución es independiente de la dosis. El tiempo de vida media oscila entre 8 y 9,5 días.
No se observan diferencias importantes relacionadas con la edad o el peso en el aclaramiento o volumen de distribución en pacientes con AR. No se ha estudiado la farmacocinética de infliximab en pacientes ancianos. Por el momento no se han realizado estudios en pacientes con enfermedad hepática o renal. No se ha detectado la presencia de fármaco inalterado en la orina.
Efectos adversosEn los ensayos clínicos llevados a cabo con infliximab se observaron reacciones adversas en el 60% de los pacientes y en el 40% de los tratados con placebo.
Las reacciones adversas más frecuentes fueron las relacionadas con la perfusión, que también fueron la causa más frecuente de la interrupción del tratamiento. Además, se notificaron las siguientes reacciones adversas: infección viral, reacciones alérgicas, cefalea, vértigo, mareo, enfermedad desmielinizante, vasoespasmo, hipotensión, infección del tracto respiratorio inferior y diverticulitis.
En algunos casos se produjeron reacciones anafilácticas con bronco-espasmo severo y edema laríngeo, así como crisis convulsivas. Con poca frecuencia se han producido reacciones de hipersensibilidad tardía.
Las causas de la AR son desconocidas, aunque se cree que los genes desempeñan un papel importante, mientras que el sistema inmunológico actúa en la inflamación y en el daño que la AR causa en las articulaciones