Losartán: angioedema
El angioedema es una reacción poco común caracterizada por un edema eritematoso, generalmente localizado a nivel cutáneo o subcutáneo, que afecta a la cara (lengua, labios, párpados) y a las membranas mucosas de la boca, garganta y nariz. Se trata de un cuadro potencialmente grave, especialmente si afecta al tracto respiratorio superior, que requiere atención médica inmediata. Aunque el angioedema puede sobrevenir sin que exista un factor desencadenante (angioedema hereditario), también puede ser producido por un fármaco. Los inhibidores de la enzima convertora de la angiotensina (IECA) son probablemente los fármacos más frecuentemente asociados con este tipo de reacción. Su incidencia se estima en el 0,1-1,2%, y en la mayoría de casos los síntomas se manifiestan durante la primera semana de terapia. El tratamiento requiere la suspensión del fármaco y la administración de epinefrina, antihistamínicos y corticosteroides, observándose la remisión en pocas horas.
En los últimos años se han desarrollado nuevos fármacos que representan una alternativa terapéutica en el tratamiento de la hipertensión en pacientes que no toleran bien los IECA. Se les denomina antagonistas de los receptores tipo 1 de la angiotensina II; a este grupo pertenecen el losartán, valsartán, candesartán, irbesartán y telmisartán.
El mecanismo de acción de los IECA se basa en la inhibición de la enzima que interviene en la conversión de angiotensina I en angiotensina II. Como consecuencia, se produce un incremento en la concentración de otras sustancias como la bradiquinina, implicada en algunas reacciones adversas de los IECA, como la tos y el angioedema.
Los antagonistas de los receptores tipo 1 de la angiotensina II desarrollan un mecanismo basado en la inhibición competitiva de los receptores de la angiotensina II. Por su acción selectiva sobre estos receptores, se ha sugerido que estos fármacos podrían tener un perfil de reacciones adversas diferente del de los IECA, ya que no influyen sobre el metabolismo de la bradiquinina. Sin embargo, también se han descrito casos de angioedema en algunos pacientes tratados con losartán, aunque con una frecuencia inferior a los IECAs.
En una revisión de 13 casos de angioedema comunicados al Centro de Farmacovigilancia de Holanda en relación con losartán, entre 1995 y mayo de 1997, se obtuvieron los siguientes resultados: en los 13 casos parecía muy plausible el diagnóstico de angioedema asociado con el uso de losartán. En 7 casos el diagnóstico no pudo ser confirmado por un médico debido a que los síntomas ya habían remitido, pero los signos y síntomas indicaban claramente que se trataba de angioedema. Las reacciones ocurrieron entre las 24 horas y 16 meses después de iniciar el tratamiento con losartán. Tres de los pacientes ya habían tenido experiencias previas de angioedema con un IECA; 11 de los pacientes eran mujeres y 2 eran hombres. Las conclusiones indican que las observaciones evidencian la existencia de una relación entre la presentación del angioedema y el uso del losartán. Asimismo, se desaconseja la prescripción de antagonistas de la angiotensina II a pacientes con antecedentes de angioedema, sea cual sea su origen.
Se han descrito al menos dos casos de angioedema en pacientes con insuficiencia renal sometidos a hemodiálisis, factor que algunos autores consideran que puede incrementar el riesgo de aparición de angioedema en pacientes tratados con losartan.
La incidencia de angioedema asociado a losartán u otros antagonistas de la angiotensina II se desconoce, así como el mecanismo que lo desencadena. Algunos autores cuestionan la hipótesis de que el angioedema inducido por los IECA sea debido a una disminución en el metabolismo de la bradiquinina, y sugieren que deben extremarse las precauciones en relación con el uso de losartán en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a los IECA.
Alopurinol: aumento en la incidencia de episodios agudos de gota
En el hombre, el ácido úrico es el producto final del metabolismo de las purinas endógenas y exógenas. Un exceso de ácido úrico provoca una hiperuricemia, que puede estar originada por una producción demasiado elevada o por una disminución de la excreción. Cuando la concentración plasmática de urato sódico supera los 0,42 mmol por litro (7 mg/100 ml), existe el riesgo de que se formen cristales de urato monosódico monohidratado y de que se depositen en el líquido sinovial y diversos tejidos. Sin embargo, algunos sujetos presentan una concentración plasmática sobresaturada sin depósitos, mientras que otros pueden sufrir su aparición con valores inferiores al normal. La presencia de cristales de urato en el líquido sinovial conduce a una respuesta inflamatoria en la articulación afectada, habitualmente el dedo gordo del pie.
Cuando el paciente sufre ataques frecuentes, desarrolla gota o presenta complicaciones renales como consecuencia de una producción elevada de uratos, la hiperuricemia debe ser tratada. Sin embargo, el tratamiento no debe iniciarse hasta 2 o 3 semanas después de que el paciente se haya recuperado del último ataque agudo. Hay dos posibles planteamientos en cuanto al tratamiento farmacológico: inhibir la producción de ácido úrico con alopurinol o estimular la excreción urinaria.
El alopurinol inhibe de forma competitiva la enzima xantinooxidasa y bloquea la conversión de hipoxantina en xantina y de ésta en ácido úrico, conduciendo a una reducción en la concentración plasmática de uratos. La hipoxantina y la xantina pueden ser eliminadas por el riñón. Debido a que el alopurinol no posee actividad analgésica o antiinflamatoria, no resulta de ninguna utilidad en el tratamiento de los ataques agudos de gota.
El alopurinol puede incrementar la frecuencia de los ataques agudos de gota durante los 6-12 primeros meses de tratamiento, incluso cuando se ha logrado reducir las concentraciones séricas de uratos a valores normales o inferiores. Por este motivo, debe administrarse colchicina de forma preventiva durante los 3-6 primeros meses de tratamiento con alopurinol. Los ataques de gota pueden manifestarse a pesar de ello, pero son menos intensos y su duración es más breve. Durante estos ataques se debe continuar el tratamiento con alopurinol, sin modificar la dosis, y administrar colchicina u otro antiinflamatorio a la dosis adecuada.
La aparición de estos ataques agudos en el curso del tratamiento con alopurinol son particularmente peligrosos, ya que aumenta la posibilidad de incumplimiento por parte del paciente. Por este motivo, es importante dar información al paciente acerca del objetivo del tratamiento, de la necesidad de no interrumpirlo y del mecanismo de acción del fármaco. El paciente debe saber que existe un riesgo añadido de padecer un ataque agudo de gota durante los primeros meses de tratamiento con alopurinol, aunque no lo suspenda, y que la colchicina es efectiva en la prevención de los ataques durante este período. *
Bibliografía general
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