Estavudina-didanosina: acidosis láctica en mujeres embarazadas
Los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa están indicados para el tratamiento de la infección por el virus de la imnunodeficiencia humana (VIH) en combinación con otros agentes antiretrovirales.
Recientemente, la Agencia Europea de Evaluación de Medicamentos ha comunicado la descripción de 7 casos de acidosis láctica en mujeres embarazadas en tratamiento farmacológico con estavudina y didanosina, ambos inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa indicados para el tratamiento de la infección por VIH en pacientes adultos y pediátricos en progresión o en estado avanzado. En mujeres embarazadas infectadas por el VIH, el tratamiento farmacológico de elección para prevenir la transmisión del virus por la vía materno-fetal es la zidovudina.
Los efectos adversos que se describen para el antirretroviral didanosina son: pancreatitis (dosisdependiente), acidosis láctica, neuropatía periférica, diarrea, náuseas, vómitos, escalofríos, fiebre, cefalea, erupciones exantemáticas, astenia, convulsiones, neumonía, confusión, insomnio e hiperuricemia.
Mientras que los efectos adversos que se describen para la estavudina son los siguientes: neuropatía periférica (dosisdependiente), erupciones cutáneas, escalofríos, fiebre, malestar, sudación, diarrea, estreñimiento, dispepsia, astenia, anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, incremento de enzimas hepáticos (transaminasas, fosfatasa alcalina, amilasa y bilirrubina), acidosis láctica, cefalea, mareos, neuropatía, linfadenopatía, mialgia, artralgia, síndrome gripal, escalofríos, depresión, ansiedad, neumonía, dolor torácico, disnea, anemia, neutropenia y trombocitopenia.
Entre los efectos adversos descritos para ambos inhibidores ya se contempla la acidosis láctica, pero parece que hay factores de riesgo asociados, como pueden ser la obesidad, duración del tratamiento e hipoxia.
De los casos descritos en mujeres embarazadas con acidosis láctica, 3 de ellas fallecieron. Una de las fallecidas, junto al resto de casos no fatales, se identificaron a través de los sistemas de farmacovigilancia poscomercialización.
De los casos de mujeres fallecidas, en 2 de ellos se evidenció que fue por pancreatitis, y la tercera por esteatosis hepática (confirmada por anatomía patológica). Dos de estos casos estaban incluidos en un ensayo clínico multinacional aleatorizado: una paciente estaba en tratamiento con didanosina-estavudina-nelfinavir y la otra con didanosina-estavudina-inhibidor de la proteasa en investigación.
De las 3 mujeres gestantes fallecidas sólo sobrevivió un recién nacido, mientras que en los otros dos casos se produjo la muerte en las semanas 32 y 36 de gestación, antes que las madres.
Los síntomas que sugieren un posible cuadro de acidosis láctica pueden ser: náuseas, vómitos, anorexia, dolor abdominal, diarrea, disnea, calambres, mialgia, parestesia, astenia y pérdida de peso. La acidosis láctica puede aparecer a las pocas semanas de iniciar el tratamiento, o bien, tras años de tratamiento con los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa. Normalmente se asocia con daño hepático grave, pero puede afectar a otros órganos.
El tratamiento con didanosina o estavudina debe interrumpirse inmediatamente si se observa un aumento de aminotransferasa, hepatomegalia progresiva o acidosis metabólica-láctica de etiología idiopática.
El personal facultativo debe usar con precaución la combinación de antirretrovirales (como estavudina-didanosina) y realizar el seguimiento de aquellos pacientes (preferentemente mujeres obesas) con antecedentes de hepatomegalia, hepatitis o factores de riesgo con enfermedad hepática.
La Agencia Española del Medicamento recuerda que el uso de zidovudina en la prevención de la transmisión materno-fetal de VIH está recomendado, mientras que en la utilización de otros análogos nucleósidos debe valorarse la relación beneficio/riesgo.
Bibliografía general
Avance Informativo del Colegio Oficial de Farmacéuticos de Barcelona, 2001.
Bleeker-Rovers CP, Kadir SW, Van Leusen R, Richter C. Hepatic steatosis and lactic acidosis caused by stavudine in an HIV-infected patient. Neth J Med 2000; 57 (5): 190-193.
Catálogo de Especialidades Farmacéuticas. Barcelona: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, 2001.
Comunicado de la Agencia Española del Medicamento. Ministerio de Sanidad y Consumo, febrero 2001.
Khouri S, Cushing H. Lactic acidosis secondary to nucleoside analogue antiretroviral therapy. AIDS Read 2000; 10 (10): 602-606.
Micromedex. Englewood: Micromedex Healthcare Series. Vol. 108.
Cambio de concentración de insulina: problemática en pediatría
El pasado 28 de febrero entró en vigor el cambio de concentración de los viales de insulina. Los viales disponibles hasta entonces eran de 40 UI/ml. Ahora la concentración disponible es de 100 UI/ml. La variación de concentración no afecta a la dosis prescrita, ni a la frecuencia de administración, ni al tipo de marca registrada. Sólo afecta al volumen a administrar. Este hecho ha supuesto un cambio para las jeringas empleadas para su administración.
Este cambio de concentración de insulina se ha realizado para poder unificar internacionalmente la concentración de los viales de insulina. Con esta medida se evitarán errores de dosificación, porque cada vez hay más personas que viajan al extranjero y, entre ellos, se encuentran los pacientes diabéticos que en un momento determinado pueden necesitar insulina.
La medida tomada por la OMS y por la Federación Internacional de la Diabetes es muy acertada, pero una vez puesta a la práctica han aparecido los primeros problemas: en un niño diabético, ¿qué volumen de insulina se debe tomar?, ¿se dispone de las jeringas adecuadas? Es cierto que la población de niños diabéticos menores de 5 años es baja, pero se crea un problema cuando se debe administrar la dosis de insulina. Las dosis de insulina requeridas por esta población son inferiores a 5 UI, e incluso, en algunos casos, se deben administrar fracciones de 5 UI.
Paralelamente, las jeringas de insulina de 100 UI no permiten dosificar 0,5 UI con precisión.
Debido a este problema, y con el fin de poderlo resolver, se ha elaborado un protocolo en el que constan las pautas para diluir la insulina de 100 UI/ml y cómo debe administrarse.
En respuesta a la primera pregunta, la dilución se debe hacer siempre a partir del disolvente que el propio laboratorio proporciona. Se trata de un disolvente específico para cada tipo de insulina. Con la dilución se pretende obtener insulina diluida a una concentración de 50 UI/ml. La manera de prepararlo sería la siguiente: coger el vial del diluyente de 10 ml y extraer 5 ml mediante una jeringa; coger el vial de insulina de 100 UI/ml y extraer 5 ml mediante una jeringa; añadir los 5 ml de insulina de 100 UI/ml al vial del disolvente (5 ml) y agitar. Debe etiquetarse el vial diluido, donde debe constar la siguiente información: marca registrada de la insulina, concentración (50 UI/ml), nombre del servicio de farmacia que lo ha preparado, lote de origen de la insulina, lote de origen del disolvente y fecha de caducidad. La fecha de caducidad se ha establecido en 30 días y debe guardarse en nevera (entre 4 y 8 ºC). También debe constar en el vial diluido algún elemento rojo para poderlo identificar visualmente.
La dilución la debe realizar un farmacéutico o estar supervisada por él, en un servicio de farmacia y en condiciones asépticas.
La administración de insulina diluida a 50 UI/ml debe realizarse con jeringas de insulina de 100 UI de 0,3 ml (= 30 UI, 30 divisiones de la escala de graduación de la jeringa) o 0,5 ml (= 50 UI, 50 divisiones). Es preferible usar jeringas de 0,3 ml. Debe tenerse en cuenta que cada división de la graduación de estas jeringas de 100 UI corresponde a 0,5 UI de la insulina diluida a 50 UI/ml. Cada media unidad prescrita de insulina corresponde a una división de la jeringa de insulina de 100 UI de 0,3 ml o 0,5 ml (por ejemplo, una unidad de insulina prescrita corresponde a 2 divisiones de jeringa; 2,5 unidades de insulina corresponden a 5 divisiones de jeringa, y 5 unidades de insulina corresponden a 10 divisiones de jeringa). No se pueden utilizar las jeringas de insulina 100 UI de 1 ml (= 100 UI), ya que supondría un grave error de administración.
El problema aparece inicialmente en el hospital porque es ahí donde se realiza el diagnóstico de la diabetes. El farmacéutico del servicio de farmacia hospitalario es el responsable de entregar la insulina diluida a los familiares de los niños, junto con una nota informativa en la que se adjunta el protocolo de insulina en pediatría e instrucciones sobre cómo debe administrarse.
Se recomienda comunicar el número de niños diabéticos que requieren estas dosificaciones para poder informar al Comité Europeo de Normalización y estudiar la posibilidad de disponer de jeringas graduadas de medias unidades. *
Bibliografía general
Anónimo. Insulina: cambio de concentración. Inf Ter Sist Nac Salud 2000; 24 (3): 82.
Comunicado de la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. Ministerio de Sanidad y Consumo, febrero de 2001.
Comunicado del Departamento de Sanidad y Seguridad Social. Generalitat de Catalunya, febrero de 2001.