La artritis, que incluye osteoartritis, artritis inflamatoria y gota, afecta a casi el 10% de la población adulta en el Reino Unido1. La osteoartritis (OA) es la patología más común y afecta hasta al 20% de la población mayor de 64 años. La artritis inflamatoria, que incluye a la artritis reumatoide (AR), artritis crónica juvenil, artritis psoriática y espondilitis anquilosante, afecta al 2% de la población (tabla 1).
La repercusión social de la patología artrítica es grande, habiéndose reportado que el 5-8% de la población adulta padece algún tipo de discapacidad asociado a esta patología. Así, la alta prevalencia de la OA hace que sea la causa más común de invalidez en la población, contribuyendo a la reducción de la calidad de vida.
A nivel económico, la carga soportada es igualmente grande. En Canadá, durante 1999, los fármacos usados en las patologías artríticas supusieron el 3% de los 8.300 millones de dólares canadienses de la factura de los medicamentos; comparado con 1998, los medicamentos para la artritis crecieron en 1999 un 27%, y representaron el 4% de todas las prescripciones, con un incremento del 15%.
En Estados Unidos supusieron el 3% de los 112.000 millones de dólares gastados en medicamentos y el 4% de las prescripciones totales, con un incremento en 1999 del 77% para los costes y del 19% para las prescripciones.
En el Reino Unido, el tratamiento de los procesos musculosqueléticos supuso el 6% del gasto hospitalario y el 15% del producido en atención primaria y servicios sociales, representando en Escocia el 5% de las prescripciones, en unidades y costes.
Efectos secundarios de los AINE
La farmacoterapia es la solución para una gran parte de los pacientes que padecen procesos artríticos. Los resultados a largo plazo cuentan con la integración del tratamiento farmacológico con el ejercicio, modificación del estilo de vida y la fisioterapia. La atención farmacéutica es, por tanto, esencial en el tratamiento de estos pacientes, los cuales suponen una parte muy importante de la población que asiste a la oficina de farmacia1 (tabla 2).
El tratamiento del dolor de los procesos artríticos comienza con analgésicos simples, como paracetamol, asociados o no a codeína si fuera preciso. Los AINE son alternativa cuando el alivio del dolor no responde adecuadamente a los primeros fármacos. Sin embargo, el coste del tratamiento del proceso referido no puede realizarse nunca sobre la base única del producido por los mencionados fármacos, sino que la monitorización de la patología y la actuación sobre los efectos secundarios producidos incrementan muy considerablemente aquel parámetro económico2.
Impacto económico de los problemas gastrointestinales
Desde una perspectiva clínica, los dos procesos que con más frecuencia conllevan una consulta clínica, como consecuencia de los efectos adversos provocados por la administración de AINE, son:
Síntomas dispépticos (dolor epigástrico, náuseas, vómitos).
Complicaciones mayores (hemorragia o perforación).
Se han evaluado los costes que suponen en España estos efectos adversos3, evidenciando el problema económico sanitario que originan. El tratamiento de los síntomas dispépticos, incluyendo los medicamentos precisos (omeprazol, anti-H2 y antiácidos), las consultas médicas y las endoscopias y analíticas realizadas, que afectan a un 25% de los pacientes que en un momento dado están recibiendo AINE y que está próximo al 1% de la población mayor de 65 años, es superior a los 12.000 millones de pesetas. El coste de las complicaciones mayores, que suponen al menos el 40% de los ingresos hospitalarios por episodios hemorrágicos del tubo digestivo, se estimaron en 9.500 millones de pesetas aproximadamente (tabla 3).
Tipos de actuación
La primera cuestión que se puede plantear es relativa al elevado consumo de AINE, lo cual favorece su toxicidad, especialmente en pacientes de riesgo, por lo que las medidas conducentes al adecuado uso de estos fármacos4,5,6 repercutirán a nivel clínico y económico, al disminuir la prevalencia de estos efectos indeseables.
La segunda actuación relevante sería la administración concomitante de fármacos que previnieran la aparición de los mencionados PRM, con el fin de disminuir la problemática anteriormente mencionada. En este sentido, se ha estudiado la profilaxis con diversos fármacos, fundamentalmente misoprostol y omeprazol.
La última cuestión sería preguntarse sobre la posibilidad de administrar solamente AINE que no produjeran dichos problemas, especialmente desde la aparición de los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2), que al no inhibir la COX-1, que es la enzima responsable de la producción de prostaglandinas en el tubo digestivo para su protección, reduciría notablemente la tasa de efectos secundarios.
Análisis farmacoeconómico
Si bien existe una controversia acerca del impacto de la infección de H. pylori en la incidencia de complicaciones por AINE y de si su erradicación reduciría la tasa de dichos efectos adversos, cuando se ha procedido a un screening previo del germen se ha observado una reducción del número de úlceras sintomáticas y complicadas, así como un mayor coste por paciente7 (556 dólares frente a 435 dólares), con un ratio coste/efectividad (C/E) incremental de 16.805 y 31.842 dólares por cada caso adicional de úlcera sintomática o complicada, respectivamente.
En la evaluación farmacoeconómica, para establecer la mejor estrategia de prevención de efectos adversos en la administración de los AINE, se ha observado que el tratamiento empírico del H. pylori con bismuto, metronidazol y tetraciclina fue el único que produjo un ahorro de costes. No obstante, los otros métodos de profilaxis analizados obtuvieron un ratio coste/efectividad incremental razonable8 (tabla 4).
Obviamente, si la prevención se realiza en sujetos de riesgo, como pacientes con historia previa de úlcera, el ratio coste/efectividad incremental disminuye, como se ha observado en el caso de misoprostol, ya sea administrado independientemente9 (41.866 frente a 6.244 dólares australianos) o en combinación fija10 (72.000 frente a 16.000 dólares americanos).
La revisión sistemática de las evaluaciones farmacoeconómicas, realizadas en la prevención de gastropatía en pacientes en tratamiento con los fármacos en estudio, muestra una fuerte evidencia de que la administración profiláctica de misoprostol conlleva un adecuado ratio coste/efectividad11 (fig. 1).
Se ha analizado farmacoeconómicamente la alternativa terapéutica de los inhibidores de COX-2, habida cuenta de que la disminución en la tasa de efectos adversos a nivel gastrointestinal se contrarresta con un mayor coste del fármaco, lo que ha supuesto un incremento notable en los costes12. Los resultados obtenidos muestran datos que van desde el ahorro de 75 francos suizos a los 6 meses de tratamiento13 (435 frente a 510 francos suizos) hasta un coste/efectividad incremental de 30.000 dólares por cada úlcera complicada prevenida12, por lo que se precisan más estudios, pues las evaluaciones económicas no pueden transferirse sencillamente de un lugar geográfico a otro14.
Las recomendaciones actuales15, basadas en las evaluaciones farmacoeconómicas realizadas, apuntan hacia el uso exclusivo en pacientes de alto riesgo, en los que la prevalencia de úlcera alcanza el 5%, con lo que se precisan sólo 40 pacientes para prevenir un caso del PRM mencionado, con un C/E incremental de 30.000 dolares, mientras que en jóvenes sin artritis reumatoide, o sin ella pero sin factores de riesgo, con una prevalencia del 0,4%, se precisan unos 500 pacientes para prevenir un solo caso, con un C/E incremental de unos 400.000 dólares.
Actuación farmacéutica
Cronológicamente, la primera actuación del farmacéutico sería la colaboración en el uso adecuado de los AINE. Con este fin se han realizado actuaciones mediadas por farmacéuticos4,5,6 y dirigidas a influir en los modelos de prescripción del médico. Los programas que ofrecen información científica detallada, especialmente si existe un contacto periódico con el médico, han dado los cambios en prescripción más notables y duraderos en el tiempo, además de observarse una disminución en la tasa de ingresos hospitalarios por problemas gastrointestinales debidos a los fármacos. Mediante acciones de este tipo, como las llevadas a cabo por 5 oficinas de farmacia durante un período de 6 meses en Walsall (Reino Unido)16, se redujo el número de prescripciones de AINE a las personas mayores de 65 años, produciéndose un ahorro en costes de al menos 13.000 libras.
Posteriormente, la actuación del farmacéutico debería ir encaminada hacia la prevención de los PRM. Ello implicaría la realización de programas de atención farmacéutica dirigidos hacia el uso de fármacos que han demostrado su adecuada acción profiláctica, especialmente en pacientes que presenten historia previa de úlcera péptica o hemorragia gastrointestinal, edad avanzada y uso concomitante de corticosteroides, así como aquellos a quienes se les administren dosis altas del AINE en cuestión o se les esté administrando otros AINE simultáneamente. Igualmente, la detección precoz de PRM potenciales, originados por las interacciones con otros fármacos (una gran proporción de los pacientes en los que se prescriben AINE presentan politerapia) obtendrá a priori resultados positivos tanto desde el punto de vista sanitario como farmacoeconómico. En este caso, la actuación del farmacéutico ha demostrado ser de gran importancia17.
Igualmente, los programas de atención farmacéutica deberían identificar pacientes de alto riesgo, los cuales serían candidatos idóneos a la administración de inhibidores de la COX-2, con la misma repercusión sanitaria y farmacoeconómica relatada anteriormente. *