Enfermedades tropicales transmitidas por vectores. Medidas preventivas y profilaxis

En los últimos años ha experimentado un gran crecimiento el número de viajeros con destino a países tropicales. Se trata de lugares exóticos donde se pueden contraer enfermedades como el paludismo, la fiebre amarilla o el dengue, transmitidas por insectos que actúan como vectores. La adopción de algunas medidas preventivas, como la vacunación o quimioprofilaxis y el seguimiento de algunas normas básicas de higiene, tiene como finalidad garantizar una feliz estancia para el viajero.

Se consideran enfermedades tropicales aquellas patologías predominantemente infecciosas prevalentes en países situados en la zona intertropical con condiciones higienicosanitarias, socioeconómicas y ambientales deficientes. Estas condiciones permiten la creación de un hábitat adecuado para gran número de microorganismos, vectores y reservorios y albergan una extensa población con gran diversidad de características raciales, genéticas y culturales.

Según su lugar de destino, los viajeros pueden estar expuestos a diversas enfermedades infecciosas en función de los agentes patógenos presentes en la zona. El riesgo de infectarse dependerá de varios factores, como el motivo del viaje, el itinerario, la calidad del alojamiento, la higiene, los saneamientos y la conducta del propio viajero. Las principales vías de transmisión de las enfermedades tropicales son:

• Alimentos y agua: fiebre tifoidea, cólera.
• Vectores: paludismo, fiebre amarilla.
• Animales: zoonosis (rabia, brucelosis).

Es posible asimismo que la transmisión se produzca a través del aire, del suelo, de la sangre o por contactos sexuales. Sin embargo, en esta ocasión nos centraremos en las enfermedades tropicales transmitidas por vectores y en las medidas preventivas relacionadas con ellos.

Vectores transmisores de las enfermedades tropicales

Un vector es un organismo que transmite un parásito o microorganismo de un huésped a otro. Los vectores juegan un papel fundamental en la transmisión de un gran número de enfermedades tropicales. Muchos insectos son vectores hematófagos que ingieren el microorganismo causante de la enfermedad mientras se alimentan de la sangre de un huésped infectado (humano o animal) y, posteriormente, lo inyectan en un nuevo huésped en el momento de otra toma de sangre. En la tabla 1 se recogen los principales vectores de las enfermedades y los parásitos que las causan.

Tabla 1. Principales vectores de enfermedades y parásitos que las originan

El agua desempeña un papel fundamental en el ciclo vital de la mayoría de los vectores y la transmisión de enfermedades por vectores depende de la estación del año, ya que existe una relación directa entre las lluvias y la presencia de lugares de cría. La temperatura también influye, ya que limita la distribución de los vectores según la altitud y la latitud.

Protección contra vectores

La mejor protección contra las enfermedades tropicales consiste en prevenir los vectores con:

• Repelentes de insectos. Son sustancias que se aplican en las zonas expuestas de la piel o en las prendas de vestir para evitar el contacto humano/vector. El repelente no mata a los insectos. Se pueden encontrar repelentes naturales (citronela, ajo); de ultrasonidos (lápices que emiten ultra-sonidos en una frecuencia que imita las señales del mosquito macho), de escasa utilidad, ya que suelen emitir una banda estrecha de frecuencias que puede molestar a determinadas especies, pero no a todas. Disponemos, por último, de repelentes químicos, que son los más eficaces. Es conveniente utilizar aquellos cuya composición contenga DEET (N,N-dietil-m-toluamida), 3-(N-butil-N-acetil)-amino-propionato de etilo, permetrina o icaridin. Los repelentes deben aplicarse especialmente en los períodos del día en que es más probable que se produzca una picadura ya que, los mosquitos, por ejemplo, están mas activos entre el anochecer y el amanecer, mientras que otros vectores, como las garrapatas, están activos a cualquier hora. Hay que ser cuidadoso en la aplicación de los repelentes para evitar el contacto con las membranas mucosas, no deben aplicarse sobre el rostro, sobre la piel sensible quemada por el sol o dañada o sobre pliegues profundos de la piel. En climas cálidos y húmedos puede ser aconsejable repetir las aplicaciones cada 3-4 h. Cuando el producto se emplea sobre las prendas de vestir, su efecto es más duradero. En cualquier caso, es importante seguir estrictamente las instrucciones de uso que figuran en el envase y evitar la sobredosificación.
• Espirales contra mosquitos. Son vaporizadores insecticidas que contienen como ingrediente activo un piretroide sintético.
• Aerosoles. Son eficaces para abatir y matar insectos y se pueden aplicar en los dormitorios antes de acostarse. Tienen un efecto de corta duración, por lo que es conveniente combinarlos con vaporizadores o con mosquiteras.
• Ropas de protección. Pueden resultar útiles durante las horas del día en que los vectores son activos.
• Mosquiteras. Son extraordinariamente útiles como sistema de protección mientras se duerme. Pueden utilizarse con o sin aplicación de insecticida. Se recomienda utilizar redes fuertes con un tamaño de la malla inferior a 1,5 mm.

Enfermedades tropicales transmitidas por vectores

Las enfermedades transmitidas por vectores se consideran «desatendidas» ya que suelen afectar principalmente a las poblaciones más pobres, a residentes en zonas rurales remotas, barrios suburbanos marginales o zonas de conflicto de países en desarrollo. Las enfermedades tropicales desatendidas afectan a cerca de 1.000 millones de personas, en particular a poblaciones pobres residentes en zonas de clima tropical y subtropical.

Dengue

• Etiología. Enfermedad causada por el virus del dengue, un flavivirus, del que hay 4 serotipos relacionados: Den-1, Den-2, Den-3 y Den-4.
• Transmisión. A través del mosquito Aedes aegypti, que pica durante las horas diurnas.
• Naturaleza de la enfermedad. Puede presentarse de 3 formas clínicas: -Fiebre del dengue: una enfermedad febril aguda que se manifiesta con la aparición repentina de fiebre, seguida de síntomas generalizados y, en ocasiones, sarpullido cutáneo macular. Los pacientes se recuperan en pocos días.
  
  -Fiebre hemorrágica del dengue: se caracteriza por la aparición aguda de fiebre seguida de otros síntomas como trombocitopenia, un incremento de la permeabilidad vascular y manifestaciones hemorrágicas.
  
  - El síndrome de shock por dengue: es muy raro, pero cursa con grave hipotensión que requiere un tratamiento urgente para corregir la hipovolemia.
• Distribución geográfica. Se extiende por regiones tropicales y subtropicales de América Central y del Sur, el Sudeste y el Sur de Asia, así como en África.
• Riesgo para el viajero. El riesgo es alto en las zonas endémicas y en las afectadas por epidemias de dengue.
• Profilaxis. Ninguna.
• Precauciones. Los viajeros tienen que adoptar medidas de protección para evitar las picaduras de mosquitos tanto durante el día como durante la noche.

Esquistosomiasis (bilharziasis)

• Etiología. Enfermedad producida por varias especies de esquistosomas, parásitos de la sangre (trematodos) entre los que cabe destacar Schistosoma mansoni, S. aponicum y S. haematobium.
• Transmisión. La infección se produce por contacto con agua dulce contaminada por larvas (cercarias) de los esquistosomas, que se desarrollan en los caracoles que, a su vez, se infectan con la excreción de huevos en la orina o en las heces del hombre. Las larvas penetran en la piel de las personas que nadan en esas aguas.
• Naturaleza de la enfermedad. Causa afecciones crónicas en las que los esquistosomas adultos permanecen durante años en las venas del huésped, donde producen huevos que dañan aquellos órganos donde se depositan. Así S. mansoni y S. japonicum originan signos y síntomas hepáticos e intestinales, y S. haematobium causa disfunción urinaria.
• Distribución geográfica. S. mansoni está presente en países de África subsahariana, Brasil, Surinam y Venezuela. S. haematobium se encuentra en África subsahariana y en zonas del Mediterráneo oriental.
• Riesgo para el viajero. En las zonas endémicas, los viajeros se exponen cuando nadan o vadean en aguas dulces.
• Profilaxis. Ninguna.
• Precauciones. Evitar el contacto directo con agua dulce potencialmente contaminada en zonas endémicas. Si se produce una exposición accidental, se debe secar enérgicamente la piel para reducir la penetración de las cercarias.

Fiebre amarilla

• Etiología. Enfermedad causada por el virus de la fiebre amarilla, un arbovirus que pertenece al género Flavivirus.
• Transmisión. La enfermedad se transmite por la picadura, entre otros, del mosquito Aedes aegypti durante las horas del día. Los vectores que causan de esta enfermedad se pueden encontrar en los bosques de Sudamérica. El virus de la fiebre amarilla infecta tanto a humanos como a monos. En zonas de jungla y boscosas, los monos son el principal reservorio de la infección y transmiten la enfermedad de mono a mono. Los mosquitos infectivos pueden picar a los humanos que entran en zonas boscosas dando lugar a casos esporádicos o a pequeños brotes. En áreas urbanas, la infección entre los humanos la transmiten los mosquitos, lo que da lugar, en núcleos con alta densidad de población, a grandes epidemias de fiebre amarilla. En África es común, en las zonas de sabana húmeda, que los mosquitos infecten tanto a humanos como a monos, originando brotes localizados.

• Naturaleza de la enfermedad. Es difícil de reconocer en los primeros estadios de la enfermedad. El diagnostico se hace mediante un análisis de sangre. La mayoría de las infecciones causan una enfermedad aguda que se desarrolla en 2 fases: primero aparece fiebre, dolor muscular, cefaleas, escalofríos, anorexia, náuseas y/o vómitos, a menudo con bradicardia. Este estadio evoluciona, tras varios días, a una segunda fase con reaparición de la fiebre, ictericia, dolor abdominal, vómitos y manifestaciones hemorrágicas. La fiebre amarilla es una enfermedad de declaración obligatoria internacional.
• Distribución geográfica. El virus de la fiebre amarilla es endémico en algunas áreas tropicales de África y América Central y del Sur.
• Riesgo para el viajero. Los viajeros están expuestos en todas las zonas donde la fiebre amarilla es endémica. El peligro mas elevado se produce en las zonas de jungla y boscosas.
• Profilaxis. La vacunación es obligatoria para entrar en algunos países. Independientemente de esta exigencia, se recomienda la vacunación a todos los viajeros que se dirijan a zonas endémicas. Únicamente se administra en los centros de vacunación autorizados, donde se expide el Certificado Internacional de vacunación. Su validez legal es de 10 años a partir de los 10 días de la primera dosis, e inmediata en la revacunación. Cuando la vacunación contra la fiebre amarilla está contraindicada por razones médicas, es necesario llevar una certificación médica de exención que se expide en los centros de vacunación internacional.
• Precauciones: Evitar las picaduras de mosquitos durante el día y la noche.

Filariasis

• Etiología. Bajo este término se engloban enfermedades parasitarias causadas por nematodos de la familia Filarioidea, que incluye la filariasis linfática y la oncocercosis (ceguera del río).
• Transmisión. La filariasis linfática se transmite por la picadura de mosquitos del género Anopheles, Culex, Aedes y Mansonia, que inyectan larvas del nematodo Wuchereria bancrofti mientras «chupan sangre». La oncocercosis se transmite por la picadura de moscas del género Simulium que inyectan Onchocerca volvulus.
• Naturaleza de la enfermedad. La filariasis linfática es una enfermedad parasitaria crónica en la que las filarias adultas se alojan en los vasos linfáticos, lanzando microfilarias al torrente circulatorio. Los síntomas incluyen fiebre, linfadenitis y linfangitis retrógrada. La filariasis linfática, conocida también como elefantiasis, es la forma sintomática más peculiar. Consiste en el engrosamiento de la piel y las zonas subyacentes y se desencadena cuando el parásito obstaculiza el sistema linfático afectando principalmente las extremidades inferiores.
• La oncocercosis es una enfermedad parasitaria crónica que cursa con gusanos adultos en nódulos fibrosos bajo la piel. Estos descargan microfilarias, que emigran a través de la piel, provocando dermatitis, y llegan al ojo donde causan daños que conducen a la ceguera.
• Distribución geográfica. La filariasis linfática se localiza en el África subsahariana y en el Sudeste Asiático. La oncocercosis se concentra principalmente en África Occidental Central y en América Central y del Sur.
• Riesgo para el viajero. Es bajo, salvo que se produzca una gran exposición a los vectores en zonas endémicas.
• Profilaxis. Ninguna.
• Precauciones: Evitar la exposición a picaduras de mosquitos y moscas.

Tripanosomiasis

Tripanosomiasis humana africana (enfermedad del sueño)

• Etiología. Enfermedad parasitaria causada por protozoos del género Trypanosoma: Trypanosoma brucei gambiense y T. brucei rhodesiense.
• Transmisión. Por la picadura de moscas tsetsé infectadas (género Glossina), que se infectan al alimentarse de humanos o de animales que hospedan los parásitos. Los humanos son el principal reservorio de T.b. gambiense. Los bóvidos domésticos y los animales salvajes son el principal reservorio animal de T. b. rhodesiense.
• Naturaleza de la enfermedad. T. b. gambiense da lugar a una enfermedad crónica con la aparición de síntomas tras un prolongado período de varias semanas o meses. T. b. rhodesiense cursa de forma más aguda y aparece pocos días o semanas después de la picadura infecciosa.
• Las manifestaciones clínicas iniciales incluyen cefaleas, insomnio, linfaadenomegalia, anemia y sarpullidos. En el último estadio se produce una pérdida progresiva de peso y la afectación del sistema nervioso central. La enfermedad es mortal si no se trata.
• Distribución geográfica. T. b. gambiense representa el 90% de los casos. Se ha encontrado en África Central y África Occidental. T. b. rhodesiense representa el 10% restante, se encuentra en África Oriental y en la región del sur del continente.
• Riesgo para el viajero. Los viajeros se exponen a esta enfermedad en regiones endémicas si visitan zonas rurales para cazar, pescar, hacer safaris u otras actividades en zonas remotas.
• Profilaxis. Ninguna.
• Precauciones. Los viajeros deben ser conscientes del riesgo en las zonas endémicas y evitar cualquier contacto con moscas tse-tsé. Sin embargo, es difícil prevenir las picaduras ya que las moscas pican durante el día, incluso a través de la ropa, y los repelentes de insectos no son efectivos.

Tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas)

• Etiología. Enfermedad tropical ocasionada por un parásito protozoo, Tripanosoma cruzi.
• Transmisión. La infección se transmite por insectos triatomineos hematófagos que se encuentran en las casas hechas de adobe y paja. Durante el día los insectos se ocultan en las grietas de paredes y techos; durante la noche, cuando los residentes duermen, salen. Debido a la tendencia a picar en la cara de las personas, se les conoce como «chinches besuconas». Mientras se alimentan al succionar la sangre, los insectos infectados excretan tripanosomas con sus heces, de modo que pueden contaminar la conjuntiva, las membranas mucosas y heridas en la piel.
• La tripanosomiasis americana también se transmite mediante transfusiones de sangre procedente de un donante infectado y por transmisión fetal, ya que los parásitos atraviesan la barrera placentaria.
• Naturaleza de la enfermedad. En adultos, T. cruzi produce una enfermedad crónica con daño del miocardio, arritmias, dilatación cardiaca, así como afecciones gastrointestinales como megaesófago y megacolon. En los niños el causa una enfermedad aguda, seguida de manifestaciones clínicas crónicas que aparecen en etapas ulteriores de la vida. Sin tratamiento, la enfermedad de Chagas puede ser mortal.
• Distribución geográfica. La tripanosomiasis americana se localiza en México, América Central y del Sur.
• Riesgo para el viajero. En zonas endémicas, los viajeros se exponen al riesgo al practicar trekking, camping o habitar viviendas de mala calidad.
• Profilaxis. Ninguna.
• Precauciones. Evitar la exposición a insectos hematófagos, usando mosquiteras sobre las camas, así como insecticidas residuales en viviendas.

Paludismo

• Etiología. Está causado por 4 especies del parásito protozoario Plasmodium: P. falciparum, P. vivax, P. ovale y P. malariae.
• Transmisión. El parásito del paludismo es transmitido por varias especies del mosquito Anopheles, que pica principalmente entre el anochecer y el amanecer.
• Naturaleza de la enfermedad. El paludismo es una enfermedad febril aguda que tiene un período de incubación de 7 días o más. La forma más grave está causada por P. falciparum, que se manifiesta con síntomas clínicos variables como fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, dolor y debilidad muscular, vómitos, tos, diarrea y dolor abdominal. Sin embargo, pueden sobrevenir otros síntomas como fracaso renal agudo, convulsiones generalizadas, colapso circulatorio, seguidos de coma y muerte. Los síntomas iniciales pueden ser leves y difíciles de reconocer como causados por paludismo. Es importante que se considere la posibilidad de paludismo por P. falciparum en todos los casos de fiebre de origen desconocido iniciada entre el séptimo día de la primera posible exposición al paludismo y 3 meses después de la última exposición posible. Cualquier persona que tenga fiebre en ese intervalo debe acudir al médico e informarle sobre la posible exposición al paludismo para que realice un diagnóstico y un tratamiento efectivo.
• El paludismo por P. falciparum puede ser mortal si el tratamiento se retrasa más de 24 h. Las mujeres embarazadas y los niños pequeños son especialmente susceptibles al paludismo grave, de modo que se registra un riesgo importante de muerte materna o neonatal y aborto.

Las formas de paludismo causadas por otras especies de Plasmodium son menos graves y raramente mortales.

• Distribución geográfica. El riesgo de que los viajeros contraigan paludismo es muy variable de un país a otro, e incluso entre áreas de un mismo país. En numerosas regiones endémicas, las principales áreas urbanas están libres de paludismo. Normalmente el riesgo de la enfermedad es menor por encima de los 1.500 metros de altitud y puede variar en función de la estación del año, llegando a su punto más alto al final de la estación de las lluvias.
• Profilaxis. Debe prescribirse el antipalúdico más apropiado para el lugar de destino, teniendo en cuenta las características de cada viajero (tabla 2). Los viajeros tienen que ser conscientes de que ningún régimen profiláctico contra el paludismo proporciona una protección completa, pero una buena profilaxis reduce el riesgo de enfermedad mortal.
• Riesgo para los viajeros. Durante las estaciones de transmisión en zonas con paludismo endémico, todos los viajeros no inmunes expuestos a las picaduras de mosquitos, especialmente entre el anochecer y el amanecer, corren riesgo de contraer paludismo.
• Precauciones. Deben tenerse en cuenta los 4 principios de protección contra el paludismo:
  
  -Ser consciente del riesgo y conocer el período de incubación y los síntomas principales.
  
  -Evitar las picaduras de mosquitos, especialmente entre el anochecer y el amanecer.
  
  -Recurrir a la quimioprofilaxis cuando sea necesario, para evitar que la infección progrese
  
  -Consultar inmediatamente con el médico para recibir un diagnóstico y el tratamiento adecuado si aparece fiebre a partir de una semana después de haber entrado en un área donde hay riesgo de paludismo y hasta 3 meses después de salir de ella.

Tabla 2. Principios activos para la profilaxis del paludismo

CONSEJOS DESDE LA FARMACIA

La atención farmacéutica que se proporciona en las oficinas de farmacia desempeña un papel fundamental en el asesoramiento del viajero para la prevención de las enfermedades tropicales. El consejo farmacéutico debe incidir básicamente en el asesoramiento médico antes y después del viaje y en el contenido del botiquín del viajero.

Asesoramiento médico antes y después del viaje

Todo viajero cuyo destino sea un país en desarrollo, debe consultar con un médico especializado. En todas las comunidades autónomas hay un centro de vacunación internacional en el que se administra o se recomiendan las vacunas necesarias para los viajes, se informa sobre la situación sanitaria del país de destino y de las medidas preventivas a adoptar, etc. Conviene acudir a estos centros con una antelación de 4-6 semanas antes de la partida.

Es recomendable que el viajero se someta a un examen médico a su regreso, fundamentalmente si:

• Tiene alguna enfermedad crónica.
• Experimenta una enfermedad en las semanas siguientes al regreso, especialmente si presenta fiebre, diarrea persistente, vómitos, ictericia, trastornos urinarios, enfermedad cutánea o genital. Al regreso de una zona endémica de paludismo, la fiebre supone una emergencia y se debe buscar atención médica inmediata.
• Considera que ha estado expuesto a una enfermedad infecciosa grave durante el viaje.
• Ha pasado más de 3 meses en un país en desarrollo.

Contenido de un botiquín médico básico

• Artículos para primeros auxilios: esparadrapo adhesivo, antiséptico para heridas, vendas y apósitos esterilizados, gotas oculares emolientes, repelente de insectos, tratamiento para las picaduras de insectos, sales de rehidratación oral, tijeras e imperdibles, analgésico simple (paracetamol) y termómetro clínico.
• Artículos complementarios según el destino y las necesidades individuales: medicación contra la diarrea, polvos antifúngicos, medicación antipalúdica, desinfectante del agua y otros artículos según las necesidades, destino y duración del viaje.

La oncocercosis es una enfermedad parasitaria crónica que cursa con gusanos adultos en nódulos fibrosos bajo la piel. Estos descargan microfilarias, que emigran a través de la piel, provocando dermatitis, y llegan al ojo donde causan daños que conducen a la ceguera

Bibliografía general

African tripanosomiasis (sleeping sickness). Disponible en: www.who.int/mediacentre/factsheets/fs259/en

Bell R. Tropical Medicine. 4.ª ed. Leeds: Blackwell Science Ltd.; 1995.

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Esteban JM. Ectoparasitidas, antisépticos y desinfectantes. antiinfecciosos químicos. En: Avances en Farmacología y Farmacoterapia. 2006; 279-83.

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Pumarola A, Rodríguez-Torres A, García-Rodríguez JA, Piédrola-Angulo G. Microbiología y parasitología médica. 2.ª ed. Barcelona: Masson; 1987.

Tripanosomiasis Americana. Disponible en http://www.iscii.es/htdocs/ centros/medicinaTropical/consejos_viajero