La hipertensión arterial (HTA) supone una de las lacras más pesadas que las sociedades desarrolladas padecen en la actualidad. La repercusión sanitaria y económica es enorme, y sin embargo una gran proporción de pacientes se mantienen en cifras tensionales superiores a las recomendadas. El control de la presión arterial se ha constatado como un factor relevante del coste de la HTA.
La HTA es una de las patologías con mayor prevalencia en la actualidad. Afecta a una gran cantidad de personas en las que produce, sin una aparente repercusión directa, unas muy graves consecuencias que pueden acabar con la vida del paciente. Hoy día, junto con otros, se considera como factor de riesgo fundamental para la aparición de enfermedades cardiovasculares, por lo que un compromiso de cualquier profesional sanitario es la lucha contra este terrible problema, que tantas muertes genera anualmente, especialmente en los países desarrollados.
Desde 19931 la HTA se hallaba comprendida dentro de unos márgenes más amplios que los actuales, los cuales se consideraron, hasta entonces, adecuados. De ese modo la Joint National Committee on detection, evaluation and treatment of High Blood Pressure, conocida habitualmente como la JNC, organismo de Estados Unidos que se encarga del estudio de esta patología, había establecido los rangos máximos de presión arterial en 160 y 95 mm de Hg para la presión sistólica y diastólica, respectivamente.
Posteriormente, dicho organismo revisa las pautas dictaminadas con anterioridad y rebaja los umbrales de las presiones sistólicas y diastólicas, a la vista de los estudios que sugieren que su disminución repercute directamente en la tasa final de complicaciones.
Con esta filosofía, el sexto informe del citado organismo2 define la HTA en la actualidad como la elevación mantenida a lo largo del tiempo, de unas cifras de presión arterial sistólica de mayor o igual a 140 mm de Hg, y diastólica, de mayor o igual a 90 mm de Hg.
Prevalencia y control
La HTA alcanza en España unas cifras realmente significativas. Los estudios sque en España se han efectuado indican que, según la anterior definición de esta patología, la prevalencia alcanza el 20% de la población, pero que adoptando ya los nuevos criterios de la JNC VI dicha cifra asciende hasta el 25-35%. El problema principal radica en que sólo una pequeña fracción de los afectados se hallan perfectamente controlados. Así, con la medida de la JNC V dicha cifra era del 20%, pero con las guías actuales, tan sólo el 13% de los hipertensos se hallan controlados adecuadamente3.
Sea cual sea el baremo de medida, la HTA es responsable en España de unas 34.000 muertes anuales, originando además cada año aproximadamente 15 millones de consultas en atención primaria y más de un millón de ingresos hospitalarios, es decir, el 2% del total de hospitalizaciones3.
Origen de la situación: el insuficiente control
Se ha estimado que la HTA causa en EE.UU. unos costes totales próximos a los 24.000 millones de dólares, de los cuales 17.000 millones corresponden a costes directos y los restantes, a costes indirectos (tabla 1). En España, el coste total estimado de esta patología asciende a 1.200 millones de euros, atribuyéndose 540 millones a costes directos y los 660 millones restantes a los costes indirectos3.
La HTA es responsable en España de unas 34.000 muertes anuales, originando además cada año aproximadamente 15 millones de consultas en atención primaria
Los datos nacionales sobre control adecuado de la HTA no son buenos en modo alguno. El 13% de pacientes bajo estricto control deja al margen al 87% de la población afectada, con el consiguiente incremento de la prevalencia de patología cardiovascular de los mismos, lo que provoca una complicación sanitaria añadida, a la vez que incrementa muy considerablemente los costes de la enfermedad. No obstante, los datos en otros países no son mucho mejores. En EE.UU. se ha estimado tan sólo en un 20% de la población hipertensa el porcentaje de pacientes adecuadamente controlados.
Podemos hallar dos razones principales para que esta falta de control se produzca: la instauración incorrecta del tratamiento antihipertensivo, por parte del facultativo, y la falta de adherencia al mismo, por parte del propio paciente.
En un estudio llevado a cabo recientemente se analizó el comportamiento terapéutico de los médicos frente a la hipertensión arterial. Para ello se tomó una muestra de 1.200 facultativos de atención primaria en EE.UU. y se confrontaron las medidas terapéuticas por ellos realizadas con las recomendaciones de las guías en vigor acerca del correcto tratamiento de dicha patología, conforme con la medicina basada en la evidencia. Al finalizar la evaluación se observó que el 33% de los facultativos no comienza a instaurar un tratamiento para la HTA hasta que la presión arterial diastólica no sobrepasa la cifra de 95 mm de Hg, y que el 43% de los facultativos no prescribía un fármaco hasta que la presión arterial sistólica no alcanzaba la cifra de 160 mm de Hg4.
Pero además de comenzar el tratamiento cuando las cifras tensionales alcanzan los valores máximos permitidos, es imprescindible que éste se realice de forma científica y conforme a las pautas nacionales o internacionales previamente establecidas, lo que no se cumple en muchas circunstancias. Así, en un estudio realizado recientemente en España5 se evalúan las pautas terapéuticas de un grupo de facultativos de atención primaria para el control de la HTA, para lo cual se definen previamente cuáles son las pautas idóneas, en lo concerniente a los fármacos a utilizar, así como la escala de progresión del tratamiento. Posteriormente se evalúan las prescripciones reales, comparándolas con los estándares obtenidos. A la vista de los resultados obtenidos, llama la atención la gran falta de adecuación del tratamiento, especialmente con la utilización de IECAS y antagonistas del calcio (tabla 2). Además, la frecuencia de utilización de monoterapia es significativamente alta, llegando hasta el 72% del total de las prescripciones, habiendo evidencia de que el 50-70% de los pacientes precisan ser controlados con politerapia.
En cuanto al paciente, es conocido que uno de los factores importantes que favorece una disminución de la adherencia al tratamiento es su cronicidad. Este hecho, unido al anteriormente citado hace que el control adecuado del paciente hipertenso se produzca solamente en una pequeña fracción de la población afectada. Se ha investigado entonces qué determinantes tendría la población potencialmente incumplidora6, analizando diferentes variables y buscando una correlación entre éstas y el grado de adherencia al tratamiento. Los resultados más relevantes se muestran en la tabla 4, en la que se observa que aquellos pacientes que poseen ya otros factores de riesgo, como el tabaquismo, son más propensos al incumplimiento terapéutico. Y es de especial interés el hecho que aquellos que comportan actitudes de riesgo sobre su salud son los que con mayor probabilidad tendrán una baja adherencia, siendo ésta inversamente proporcional al cumplimiento.
Una repercusión de esta pequeña proporción del control del hipertenso es que el consumo directo de recursos por cada paciente es pequeño, lo que en principio podría satisfacer a colectivos que observaran de forma incorrecta el coste de la enfermedad. Analizando el coste directo por paciente en distintos países7, se observa que el coste directo por habitante y año en España es muy inferior al producido en los países nórdicos (tabla 4) debido a una insuficiente utilización de recursos y no a políticas de contención de costes.
Mientras que en EE.UU. los costes directos suponen el 71,6% del total (costes indirectos: 28,4%),
en España dicha cifra alcanza sólo el 45%
La consecuencia directa de lo expuesto es que la proporción de costes indirectos de la HTA es superior a la de otros países. Así, mientras que en EE.UU. los costes directos suponen el 71,6% del total (costes indirectos: 28,4%), en España dicha cifra alcanza sólo el 45%, llegando sin embargo hasta el 55% la de costes indirectos7.