Iniciado en 1979, terminó en 2002 el mayor estudio realizado en el mundo sobre las cardiopatías, los accidentes cerebrovasculares agudos, los factores de riesgo y las tendencias en la población. La elaboración del informe correspondiente ha requerido más de un año de trabajo de los equipos de investigadores que se ocuparon de 35 poblaciones pertenecientes a 21 países. Según Philippe Busquin, comisario para la Investigación de la Unión Europea, los implicados en el estudio MONICA «deben sentirse orgullosos de su logro». MONICA es una abreviatura especial de la denominación del estudio: «MONItorización de las tendencias y determinantes en las enfermedades CArdiovasculares».
Poblaciones incluidas
El diseño del proyecto del estudio MONICA comprendió, en primer lugar, la designación de poblaciones bien definidas. En cada una de ellas, se registraron anualmente determinados datos administrativos que incluían información demográfica clasificada por edad y sexo y datos oficiales sobre el número de defunciones provocadas por distintas causas. Después, los investigadores del proyecto MONICA tenían la responsabilidad de registrar todos los incidentes coronarios en grupos de edad definidos (25 a 64 años) en ambos sexos en un período de 10 años. Al comienzo y al final del período se efectuó también una monitorización de la atención prestada a los casos de incidentes coronarios. Al propio tiempo, se instó a los centros participantes a que registraran los accidentes cerebrovasculares (ictus) al mismo tiempo que las coronariopatías agudas.
Para que los datos resultantes fueran utilizables, las poblaciones estudiadas tenían que ser relativamente estables y habitar dentro de límites geográficos o administrativos bien definidos. La atención médica para los casos agudos de coronariopatía o de ictus tenía que comprender servicios de diagnóstico idóneos, a fin de facilitar la evaluación de los problemas agudos. Además, los registros de defunciones habían de presentar la fiabilidad necesaria, de modo que las tasas de mortalidad no partieran de bases erróneas.
Desafortunadamente esos requisitos, indispensables para alcanzar conclusiones válidas, hicieron que resultara problemática la inclusión de poblaciones de países en desarrollo. A principios del decenio de 1980, la mayor parte de la población mundial no habitaba en países que pudieran proporcionar certificados de defunción válidos o los datos demográficos necesarios para el cálculo de las estadísticas de mortalidad. Esa deficiencia y la necesidad de comprometer recursos a largo plazo explican la ausencia en el estudio MONICA de poblaciones de África, América del Sur y gran parte de Asia.
En las fases iniciales de planificación se previó que el estudio comprendería de 10 a 15 poblaciones, pero la gran aceptación dispensada al proyecto MONICA hizo que casi se triplicara el número, lo que significó un éxito y, al mismo tiempo, una causa de preocupación para la OMS, al resultar el estudio mucho más costoso de lo previsto. Durante la realización del estudio se produjeron cambios políticos que repercutieron en el número de países incluidos. Así, las 2 Alemanias (del Este y del Oeste) se unificaron en un solo país y, por el contrario, la Unión Soviética se disgregó y dio origen a varios países. El número final de países ascendió a 21, que comprendieron 35 unidades de población, 28 europeas y 7 extraeuropeas.
En España, la única población incluida en el estudio MONICA se hallaba en la zona metropolitana de Barcelona y tenía como características principales, en relación con los problemas estudiados, un elevado tabaquismo y tasas de enfermedades coronarias bajas, pero en aumento. La población incluida en el estudio MONICA-Cataluña fue de 8.990 varones y mujeres. La investigadora principal fue la Dra. Susana Sans y su colaborador el Dr. Ignacio Balaguer-Vintró, dotados ambos de un amplio bagaje de estudios publicados en destacadas revistas internacionales.
Factores de riesgo examinados
La principal finalidad del estudio MONICA consistía en impulsar la prevención. Para ello tenía que dar respuesta a una pregunta primordial: ¿qué ejerce más influencia en las tendencias de la mortalidad, la prevención primaria o el tratamiento? Conforme a los resultados obtenidos, ambos factores son relevantes y es difícil señalar a cuál de ellos deben conceder más importancia las autoridades sanitarias. Tal vez es más fácil mejorar la atención terapéutica que aplicar una prevención primaria estricta, ya que ésta requiere la colaboración sin fallos de la población. Los resultados obtenidos en la provincia de Carelia septentrional (Finlandia), de una reducción del 6,5% anual durante 10 años en la tasa de incidentes coronarios, muestran que la prevención sistemática a largo plazo es factible y puede dar notables resultados.
Los factores de riesgo coronario que tuvieron en cuenta los investigadores fueron los siguientes: tabaquismo, hipertensión arterial, concentración de colesterol, y talla, peso y cintura.
Tabaquismo
Entre los numerosos componentes del humo del cigarrillo no se sabe con certeza cuál acelera el desarrollo de la coronariopatía o el ictus, por lo que resulta difícil saber lo que debe medirse. Los cigarrillos varían en su composición en los distintos países y en diferentes épocas, lo que añade una dificultad suplementaria a cualquier medición estandarizada.
Cuando se inició el estudio MONICA, fumar empezaba ya a ser socialmente inaceptable, de modo que las respuestas a un cuestionario podían ser intrínsecamente falsas. Por ello, se instó inicialmente a los centros participantes a que efectuaran una determinación del tiocianato en las muestras de sangre tomadas para determinar la concentración de colesterol.
Más tarde, se observó que la determinación del tiocianato sérico daba resultados extraños al efectuar comparaciones entre poblaciones y se instó a los centros colaboradores a que determinaran de preferencia el monóxido carbónico en el aire espirado y la cotinina en el suero.
Tensión arterial
Dado que la determinación de este elemento no podía conservarse para su reexamen ulterior, como sucede con los electrocardiogramas o las muestras de sangre, era indispensable una estricta vigilancia de las distintas variables que pueden influir en los valores de la tensión arterial: dispositivos de medición usados, formación correcta del personal auxiliar encargado de las mediciones, tamaño del manguito, hora del día de la medición, temperatura de la habitación, etc.
Se observaron considerables variaciones de la tensión arterial en las diferentes poblaciones estudiadas, hallándose los valores más altos en la encuesta inicial (tensión sistólica media de 146 mmHg en los varones y de 144 mmHg en las mujeres) en la región finlandesa de Kuopio, y los más bajos en Cataluña (124 mmHg en los varones) y Halifax, Canadá (118 en las mujeres). Las mujeres estudiadas en Cataluña se hallan cerca de las canadienses y presentan una tensión sistólica media de 122 mmHg.
Igual que sucede con la mayor parte de las investigaciones, el estudio MONICA ha proporcionado respuestas, pero también ha planteado numerosas preguntas nuevas
Colesterol
El colesterol total fue el único factor de riesgo medido en el laboratorio. Presenta variaciones estacionales (valor más alto en invierno en muchas poblaciones), pero no da variaciones apreciables en función de la hora del día o de la situación de ayuno, o no, del individuo examinado. Entre las posibles causas de variabilidad, o sesgos preanalíticos, destacaron el uso, o no, de un torniquete, la postura de la persona durante la punción venosa, las estaciones del año en que se efectuaron las tomas, la temperatura y otras condiciones del almacenamiento de las muestras y el material (plasma o suero) utilizado para las determinaciones. Para que la punción venosa no influyera en los valores de la tensión arterial, ésta se midió un día antes.
Talla, peso y cintura
En las fases de planificación del estudio MONICA nadie preveía que la obesidad alcanzara la categoría de problema de salud mundial en el siglo xxi, como así ha sucedido. Al anotar estos valores en la encuesta, en ningún momento se tomaron en consideración las cifras señaladas por los propios sujetos.
En la parte media de la ejecución del estudio, se consideró que debían medirse los perímetros en la cintura y la cadera, al haberse acumulado evidencia científica que señalaba a la obesidad abdominal como factor independiente de riesgo de coronariopatía. Para expresar el peso relativo se determinó en cada sujeto el índice de masa corporal o índice de Quetelet, esto es, el peso en kg dividido por el cuadrado de la altura expresado en metros. Se definieron el sobrepeso y la obesidad como valores iguales o superiores a 25 y 30 kg/m2, respectivamente.
Lecciones obtenidas
Tal vez la principal conclusión que puede deducirse del estudio MONICA es que en el sector de la salud ningún avance puede considerarse definitivo y que el personal asistencial (médico, farmacéutico y de enfermería) tiene que ejercer una vigilancia constante. Mientras que ha disminuido el riesgo vinculado al tabaquismo, la obesidad lo está sustituyendo con creces como elemento peyorativo en la etiología de las enfermedades cardiovasculares. Así, la clásica balanza que se halla en todas las farmacias españolas puede ser un importante factor contribuyente a la vigilancia de la salud que cada persona debe imponerse.
Igual que sucede con la mayor parte de las investigaciones, el estudio MONICA ha proporcionado respuestas, pero también ha planteado numerosas preguntas nuevas. La consecuencia más inmediata es que inspirará nuevas investigaciones sobre la prevención. Durante los 20 años de realización del estudio MONICA se ha producido un cambio significativo en la carga mundial de las enfermedades cardiovasculares. Cuando se inició, éstas tenían un claro predominio en los países industrializados, pero a comienzos del siglo xxi la mayor parte de las defunciones por enfermedades cardiovasculares tienen lugar en los países en desarrollo.
Tabaquismo
En conjunto, las corononariopatías agudas entre los 35 y los 64 años han sido de cuatro a cinco veces más frecuentes en los varones que en las mujeres, pero a medida que éstas fuman más, la diferencia tiende a disminuir e incluso a invertirse. Las mujeres de Glasgow (Escocia) y Belfast (Irlanda del Norte) presentan tasas de cardiopatías agudas superiores a las de los varones de la Europa meridional, seguramente porque son las personas del planeta que más fuman. En ese sentido, es digno de señalar el aumento del porcentaje de fumadoras registrado en Cataluña en los 10 años de duración del estudio, habiéndose producido sólo en otras dos zonas europeas: Alemania meridional y Polonia meridional.
Tensión arterial
En el período comprendido en el estudio MONICA, el 66% de las poblaciones masculinas estudiadas mostraron un descenso de la tensión arterial sistólica media, mientras que el resto presentó un aumento. En la población femenina, la tendencia descendente fue más manifiesta, pues sólo 7 zonas presentaron un aumento, especialmente manifiesto en Yugoslavia, lo que mostró una vez más la acción nociva de factores estresantes tales como los problemas de subsistencia o bélicos.
Colesterolemia total
La comparación entre grupos se vio complicada por la utilización de 2 modos distintos de medición de la colesterolemia total: el sistema SI en mmol/l o el sistema tradicional en mg/dl. En lo que respecta a los cambios observados en el curso del estudio en Cataluña (la única colectividad española incluida), es digno de señalar el descenso notado en la población masculina, en comparación con la estabilidad mostrada por las mujeres. Aunque la OMS trató de que el estudio MONICA comprendiera la determinación del cHDL, la normalización resultó insatisfactoria y por ello no pudo incluirse.
En el período comprendido en el estudio MONICA, el 66% de las poblaciones masculinas estudiadas mostraron un descenso de la tensión arterial sistólica media, mientras que el resto presentó un aumento
Obesidad
En el curso del estudio se produjeron claras variaciones en la posición relativa de las diferentes poblaciones estudiadas, por ejemplo, las poblaciones masculina y femenina de China son sistemáticamente las más delgadas. En lo que respecta a la población catalana, los varones se hallan en la parte media de los grupos estudiados, mientras que las mujeres presentan mayor índice de masa corporal medio al terminar el estudio que en su inicio, esto es, muestran una tendencia clara no sólo a fumar más, sino a comer en exceso.
Cambiar los comportamientos es una ardua tarea, en particular cuando éstos van en contra de los intereses comerciales dominantes. De ahí la importancia del contacto personal del farmacéutico o del médico, que pueden individualizar los mensajes de prevención adaptándolos a las características de cada persona.
Para más información
En el curso de la ejecución del estudio
MONICA, tanto la OMS como las entidades participantes han creado numerosos sitios web. Entre ellos resulta especialmente informativo el siguiente: http://www.ktl.fi/monica/public/publications.htm