Docencia en prácticas tuteladas
Desde el curso 2000-2001, en la asignatura de Estancias en Prácticas Tuteladas de la Facultad de Farmacia de la Universidad de Barcelona, se introdujo la realización de un trabajo de iniciación a la investigación asistencial. Este trabajo promueve la participación e integración de los alumnos en las actividades descritas en el Consenso de Atención Farmacéutica del Ministerio de Sanidad publicado en 2001 (dispensación activa, consulta o indicación terapéutica y seguimiento farmacoterapéutico. Los autores presentan un estudio realizado en la región sanitaria Barcelona Nord sobre dispensación activa a pacientes con problemas respiratorios.
Para la realización de este trabajo, el profesor asociado propone un tema de investigación y proporciona a los alumnos el formulario de recogida de datos. El trabajo lo realiza cada alumno a título individual y, posteriormente, se pone en común con el resto de alumnos que han realizado el mismo tema de trabajo en la misma zona geográfica. Para la realización del trabajo se facilita a los estudiantes un calendario de entrega y puesta en común de las diferentes fases del proyecto de investigación. También se programa una reunión con los tutores de los alumnos en los centros receptores para darles a conocer el proyecto y contar con su colaboración. De este modo, cada tutor se responsabiliza de la recogida de datos que hace el alumno durante el proceso de la dispensación activa.
La viabilidad de este proceso se explica por el método de estructuración que se sigue, ya que se parte de una misma metodología, con un único formulario que se utiliza durante el mismo período a una misma topología de pacientes de una misma región sanitaria. Esto permite el planteamiento de unos objetivos comunes que llevan a expresar unos resultados que se ponen en común y de los que posteriormente se pueden extraer las conclusiones.
Una vez finalizados los trabajos, se promueve la divulgación al resto de estudiantes y a los tutores, haciendo una presentación en formato póster en la propia Facultad de Farmacia y en forma de comunicación oral.
El diseño de este tipo de trabajo favorece también el desarrollo de las habilidades y actividades de los estudiantes desde el ámbito de pregrado en Farmacia, hacia el desarrollo profesional continuado.
El tema de inicio a la investigación que se llevó a cabo en las farmacias con alumnos en estancias de la región sanitaria Barcelona Nord durante el curso 2004-2005 fue la dispensación activa en pacientes con patología respiratoria.
Enfermedades respiratorias
Las enfermedades respiratorias, agudas y crónicas, constituyen un importante problema de salud y tienen una morbilidad muy elevada. En las sociedades desarrolladas, las enfermedades respiratorias se sitúan entre las primeras causas de mortalidad y son una de las principales causas de ingresos hospitalarios. El asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), que incluye la bronquitis crónica y el enfisema, son las enfermedades respiratorias crónicas más frecuentes.
El asma es una enfermedad que se caracteriza por una inflamación crónica, hipersensibilidad a una serie de estímulos y obstrucción de las vías aéreas que es parcialmente reversible, espontáneamente o con tratamiento. Los factores desencadenantes más frecuentes del asma son los alérgenos y las infecciones respiratorias virales. Otros factores son: la administración de ciertos medicamentos, aditivos (sulfitos) y alimentos (pescado, huevos, frutos secos, etc.), las condiciones meteorológicas adversas y el esfuerzo físico.
La EPOC es el nombre de un grupo de trastornos respiratorios crónicos que se caracterizan por la existencia de una obstrucción al flujo aéreo lentamente progresivo y poco reversible. Incluye el enfisema y la bronquitis crónica, dos procesos diferentes en lo referente a presentación clínica; a pesar de lo cual, suelen coexistir en mayor o menor medida en el mismo enfermo y en la mayoría de los casos se encuentran combinados.
Prevalencia
La prevalencia del asma se caracteriza por una gran variabilidad geográfica, incluso entre zonas rurales y urbanas, y es más frecuente en la infancia y en personas mayores. Esta variabilidad no es tan importante en la EPOC.
En un estudio de base poblacional de la prevalencia de asma en España (en 5 áreas), con muestras representativas de la población de 20 a 44 años de edad, al combinar las respuestas al cuestionario de síntomas con un test de hiperreactividad bronquial (test de metacolina), se observó una tasa del 4,7% en Albacete, el 3,5% en Barcelona, el 1,1% en Galdakao, el 1% en Huelva y el 1,7% en Oviedo.
Otro estudio realizado en niños de 6-7 y 13-14 años de edad en más de 150 áreas geográficas de todo el mundo, y en el que participaba España (Almería, Barcelona, Bilbao, Cádiz, Cartagena, Castellón, Pamplona, Valencia y Valladolid), a la pregunta de si habían tenido asma alguna vez, las respuestas fueron muy variables y oscilaban entre el 6,2 y el 16,3%. Valladolid, Almería, Castellón y Pamplona presentaron una prevalencia menor que otras áreas, como Barcelona y Cádiz, y en Bilbao se encontró la mayor prevalencia de todas las áreas estudiadas.
Respecto a la presencia de sibilancias durante el último año, la prevalencia se distribuía de la siguiente manera: 5,5% en Pamplona, 6,1% en Valladolid, 7,1% en Castellón, 7,4% en Almería, 10,5% en Cartagena, 11% en Valencia, 11,9% en Bilbao, 14,3% en Barcelona y 15,4% en Cádiz. En Huelva, la prevalencia de sibilancias en niños de 10 y 14 años de edad fue del 16 y el 13,4%, respectivamente, y el 8% de los niños presentó un test de metacolina positivo.
La relación entre tabaco y EPOC es muy notable, por lo que la prevalencia de la enfermedad dependerá del consumo de tabaco. De todas maneras, no se sabe por qué sólo un 15-20% de los fumadores desarrollará la enfermedad. Actualmente, el 36% de los españoles mayores de 16 años es fumador, un 13% es ex fumador y un 51% no ha fumado nunca. En 1999 han sido publicados los resultados de un estudio poblacional (IBERPOC), realizado en 7 áreas geográficas de nuestro país. En este estudio se establece una prevalencia de la EPOC del 9,1% en edades comprendidas entre 40 y 69 años, y del 23% en varones entre 60 y 69 años de edad, lo que representa aproximadamente el 12% de todas las consultas realizadas al médico de atención primaria por parte de personas mayores de 65 años.
La participación en la dispensación activa por parte de los alumnos de Estancias en Prácticas Tuteladas ha permitido su iniciación en el desarrollo de las actividades asistenciales de atención farmacéutica que se llevan a cabo en la farmacia
El asma es más frecuente entre los niños, situación que se invierte en la edad adulta, y vuelve a ser más prevalente entre los varones mayores de 70 años, por lo que no es raro observar pacientes cuya primera manifestación de asma aparece a estas edades.
La EPOC tiene una prevalencia mayor en la edad adulta, y ésta se incrementa a medida que aumenta la edad. Un pequeño grupo de enfermos con déficit de a-antitripsina pueden desarrollar la enfermedad en edades tempranas, pero únicamente representan el 1% de todas las EPOC.
Se sospecha que aproximadamente un 10% de los pacientes con EPOC presenta asma de forma concomitante.
Objetivos
* Conocer la tipología y los tratamientos de los pacientes con problemas respiratorios.
* Determinar el grado de conocimientos que tienen los pacientes con problemas respiratorios sobre la medicación que toman.
* Identificar y detectar las incidencias y los problemas relacionados con los medicamentos (PRM) y sus causas en estos pacientes.
Metodología
La búsqueda de información se basa en el diálogo y la entrevista con pacientes de los centros receptores de la región sanitaria de Barcelona Norte durante el período que va del 15 de diciembre de 2004 al 30 de enero de 2005, a los que se les ha dispensado medicamentos para el tratamiento de problemas respiratorios.
En estos casos se ha hecho una explicación de la necesidad de la recogida de información para efectuar un estudio que pueda ayudar a constatar la situación y las necesidades de mejora del tratamiento por parte de los pacientes. Dicho esto --y siempre con su consentimiento--, se realiza la entrevista voluntaria y anónima con la pauta del cuestionario facilitado por la unidad de coordinación de las Estancias en Prácticas Tuteladas (tabla 1).
Resultados
Se han realizado 186 entrevistas en dispensaciones de medicamentos para el tratamiento de problemas respiratorios, en un total de 14 oficinas de farmacia del área sanitaria de Barcelona Norte. Las entrevistas efectuadas durante el período antes mencionado tuvieron una duración de unos 6 min aproximadamente.
En primer lugar, es importante conocer el tipo de población que va a la farmacia a buscar la medicación para tratar los problemas respiratorios, ya que la edad podría ser un factor a tener en cuenta en cuanto a la etiología. Se observó que el 33,33% de los pacientes tenía más de 65 años y que en la franja de edad de los 40-65 años representaba, también, una parte importante de la población (18,28%), lo que indica que a partir de los 40 años la probabilidad de presentar enfermedades respiratorias, como el asma y la EPOC, aumenta considerablemente. El 15,59% de la población tenía menos de 25 años y un 6,45 % tenía entre 25 y 40 años.
Al comparar los resultados por sexos no se observan diferencias significativas (46% de mujeres y 54% de varones). Se comparó también el porcentaje de pacientes fumadores, que fue de un 16,46% por un 83,54% de no fumadores.
Fue importante conocer el tipo de medicación que más se utiliza (fig. 1). Con ello se observó que el grupo terapéutico más utilizado eran los β2-adrenérgicos de efecto corto, seguido por un 34,11% de los antinflamatorios corticosteroides. Por debajo encontramos los β2-adrenérgicos de efecto largo, con un 20,71% de utilización, y los anticolinérgicos (20,40%). Los menos utilizados fueron las combinaciones de broncodilatadores-anticolinérgicos (17,81%), las bases xánticas (6,55%) y los antagonistas de leucotrienos (3,36%).
Fig. 1. Tipo de medicación que más utilizan los pacientes de enfermedades respiratorias.
Se comparó el tipo de forma farmacéutica más utilizada (fig. 2) y se vio que la utilización de los inhaladores convencionales continuaba siendo elevada (49,46%), aunque ésta se ha visto disminuida dejando paso a los turbohalers, que cuentan con un 20,11% de utilización. Las otras formas farmacéuticas cuentan con una utilización menor, siendo de 11,96% en el caso de los accuhaler, un 11,41 para otras formas inhalatorias diferentes y un 7,07% para las no inhalatorias.
Fig. 2. Formas farmacéuticas más utilizadas en las enfermedades respiratorias.
Si se observa el grado de incidencia que se ha detectado durante la dispensación activa, un 28% aproximadamente de los pacientes presentan problemas a la hora de saber cómo, cuándo, cuánto o hasta cuándo deben utilizar la medicación.
El 28% de la población presenta algún tipo de incidencia. Ésta, mayoritariamente, es debida a la falta de información (un 85%), y sólo en un 15% de los casos la información de la que disponía el paciente era incorrecta (fig. 3).
Fig. 3. Porcentaje de información equivocada o falta de información a los pacientes de enfermedades respiratorias.
En el 12% de los casos en los que existía algún tipo de incidencia se ha detectado un PRM. Los PRM detectados eran sobre todo de tipo 4 (40%): «usa una dosis pauta y/o duración inferior a la que necesita», y de tipo 5 (36%): «usa una dosis pauta y/o duración superior a la que necesita». Sólo en un 24% de los casos, las incidencias eran debidas a un PRM de tipo 6: «usa un medicamento que le provoca una reacción adversa al medicamento (RAM)».
Discusión
En las entrevistas realizadas no se ha observado un predominio significativo de alguno de los sexos. A partir de los 45 años se observa un incremento de la incidencia de estas enfermedades.
El porcentaje de fumadores es del 17%. Cabe destacar que el tabaquismo es un factor que predispone la aparición de la enfermedad respiratoria.
Los medicamentos más dispensados han sido los broncodilatadores b2-adrenérgicos de corto efecto (49,2%), seguidos de los corticoides (34,1%). Por otro lado, los menos utilizados fueron los antagonistas de los leucotrienos.
Se han detectado PRM en un 11% de los casos, principalmente de tipo 4 (40%), 5 (35%) y 6 (24%). Estos PRM se han producido por: hipocumplimiento, hipercumplimiento y RAM, respectivamente.
Se han detectado un 26% de incidencias, casi todas por falta de información (89% de los casos) y especialmente en las primeras dispensaciones. En estos casos ha sido necesario proporcionar la información necesaria al paciente.
Las formas farmacéuticas más utilizadas en el tratamiento de las enfermedades respiratorias son los inhaladores (casi el 50% de los casos).
Conclusiones
La dispensación activa ha demostrado ser efectiva para llevar a cabo la detección de PRM, la información al paciente y el consejo farmacéutico. Se han evitado PRM proporcionando información acerca del uso de los inhaladores. Por tanto, sería conveniente que el farmacéutico detallase y enseñase de forma visual el funcionamiento de éstos a los nuevos usuarios. También sería aconsejable disponer en la oficina de farmacia de placebos de estas formas farmacéuticas para mostrar al paciente la forma de administración. Por tanto, sería también de utilidad que el farmacéutico procurase averiguar el grado de conocimiento por parte del paciente de su tratamiento y proporcionarle la información adecuada.
Por otro lado, el farmacéutico debería informar a los fumadores asmáticos o con EPOC de la gravedad de su hábito en este tipo de enfermedad. El farmacéutico también puede ofrecerse a ayudar y guiar al paciente en la difícil tarea de la deshabituación tabáquica.
La participación en la dispensación activa por parte de los alumnos de Estancias en Prácticas Tuteladas ha permitido su iniciación en el desarrollo de las actividades asistenciales de atención farmacéutica que se llevan a cabo en la farmacia.
Nota
Los alumnos que han participado en la realización de este estudio son: D. Aragonés, M. Burdman, A. Busquets, M. Buxadé, A. Cuscullola, B. Godoy, M. Killorán, P. Ley, D. Lozano, D. Martínez Navarro, A. Mor, L. Palacios, M. Parareda, M. Riu y J. Xalma.
Agradecimientos
Los autores de este trabajo quieren agradecer su colaboración a las siguientes oficinas de farmacia de la región sanitaria Barcelona Nord: E. de Dalmases, Galcerà-Tarragó, M. Gento Senalle, E. Guerra Mercadal, Mandri, Mitre, Oller-Dolcet, Emma Ribas Fernández, Salabert Horno, Santa Eugènia, Segarra, A. Soler Garcia y E. Soler Peix.
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