En la primera parte de este artículo se abordaron los factores de riesgo de la enfermedad periodontal, sus fases de desarrollo, signos y síntomas de alerta, impacto en la salud general, complicaciones y opciones de prevención y tratamiento. La fitoterapia y las intervenciones odontológicas que pueden estar indicadas en esta condición se analizan en esta segunda y última parte.
Las plantas medicinales se han utilizado como tratamientos tradicionales para numerosas enfermedades durante miles de años en todo el mundo debido a su contenido en aceites esenciales, flavonoides, terpenos, alcaloides, alditoles o alcoholazúcares y otros fitoquímicos. En las zonas rurales de los países en desarrollo siguen siendo utilizados como el principal tratamiento de muchas afecciones y hay suficientes evidencias, avaladas por los correspondientes ensayos clínicos, de que extractos de plantas, aceites esenciales y compuestos de origen vegetal purificados tienen capacidades preventivas en los tratamientos de enfermedades orales. Muchos de estos estudios son muy importantes para poder establecer sus beneficios terapéuticos, solos o combinados.
PLANTAS CON ACCIÓN TERAPÉUTICA
Los flavonoides, por ejemplo, presentes en diferentes especies de plantas, han sido un tratamiento para las enfermedades bucodentales desde la Antigüedad y en la farmacia tenemos una batería suficiente de productos para poder recomendar. Otras especies como el canelero (Cinnamomum sp.) se aprovechan por el contenido de aldehído cinámico y eugenol que se extrae de su corteza, tradicionalmente utilizados como conservantes en alimentación debido a su capacidad bacteriostática.
El ajo, Allium sativum (Liliaceae), se ha utilizado como medicamento desde tiempos antiguos debido a las propiedades antimicrobianas de sus componentes, sobre todo la alicina. Se ha demostrado, in vitro, que la alicina es activa contra bacterias grampositivas y gramnegativas, aunque en esta acción parece que también contribuyen los ajoenos y el trisulfuro de dialilo. El ajo es, además, antifúngico, ya que ha demostrado su actividad frente a Candida y otros hongos, con una eficacia similar al clotrimazol en la eliminación de los síntomas clínicos de la candidiasis oral.
Madagascariensis harungana(Hypericaceae) es una planta africana con propiedades antimicrobianas por las características bioadhesivas del polímero resultante del extracto cuando está en contacto con la placa durante largos periodos.
La resina de exudados del Pistacia lentiscus (Anacardiaceae), árbol conocido como «goma de masilla», se utiliza tradicionalmente en la preparación de alimentos y como un remedio para la halitosis, seguramente por tener actividad antimicrobiana. Su baja solubilidad sugiere que puede ser útil para la aplicación local y no como colutorio.
De este mismo modo actúa Cubeba piper (Piperaceae),Cocos nucifera (Palmae),Ziziphus joazeiro (Rhamnaceae),Caesalpinia pyramidalis(Fabaceae), Aristolochia cymbifera (Aristolochiaceae), Annona senegalensis (Ammonaceae) y Euclea natalensis (Ebenaceae).
Flavonoides como los de la corteza de la raíz de Morus alba (Moraceae), utilizados como medicina tradicional en los países de Asia, presentan actividad antibacteriana con componentes activos como Kuwanon G., con actividad comparable a la de clorhexidina y vancomicina. Una actividad antibacteriana similar ha mostrado el compuesto isopanduratin, aislado de Kaempferia pandurate (Zingiberaceae).
La pasta de hojas tiernas de Psidium guajava (Myrtaceae) se ha utilizado tradicionalmente para mantener la higiene oral, mientras que otras partes de la planta tienen varios componentes bioactivos que presentan actividad inhibitoria contra S. mutans.
DISPONIBILIDAD
Debido a su limitada comercialización, sólo podemos acceder desde la farmacia a algunos extractos o derivados de plantas; sin embargo, se han enumerado otros varios para familiarizar al farmacéutico con la existencia de otras muchas plantas que ancestralmente se han utilizado para estas patologías y que en los últimos años están siendo muy estudiadas, lo que puede empujar, dada las prometedoras acciones de muchas de ellas, a su puesta en el mercado farmacéutico en los próximos años. Un caso claro sería el cacao (Teobroma cacao), del que existe un avance de publicación sobre sus efectos positivos en la enfermedad periodontal.
El estrés oxidativo afecta a la progresión de la periodontitis. El cacao es muy rico en flavonoides, cuyas propiedades antioxidantes suprimen el estrés oxidativo en las lesiones periodontales. El estudio demuestra la repercusión positiva de una dieta enriquecida en cacao en la enfermedad periodontal.
MUCHOS ESTUDIOS HAN EVALUADO CON BUENOS RESULTADOS LOS CHICLES, PASTAS DENTALES Y CARAMELOS DE XILITOL PARA LA PREVENCIÓN DE LA CARIES DENTAL
TRATAMIENTOS COMERCIALIZADOS EN FARMACIA
Se revisan a continuación aquellas plantas medicinales cuya acción sobre la enfermedad periodontal cuenta con evidencia científica suficiente, lo que ha dado pie a su inclusión en fórmulas de productos con esta indicación.
TÉ VERDE
La acción del té verde (Camellia sinensis)(fig. 1) puede deberse a la presencia del antioxidante catequina. El té verde ha sido siempre una bebida popular en la cultura asiática. Existe cierta asociación inversa entre el consumo de té verde y la enfermedad periodontal. Un reciente estudio de la Universidad Kyushu (Japón) publicado en el Journal of Periodontology, ha demostrado que el hábito de tomar esta infusión parece estar directamente relacionado con dientes y encías sanos. El estudio analizó la salud periodontal y encontraron que aquellos individuos que tomaron regularmente este producto tenían una mejor salud dental que aquellos que lo tomaban sólo esporádicamente.
Fig. 1. Camellia sinensis
Un pequeño estudio doble ciego controlado por placebo registró evidencia leve de que un chicle a base de té verde podía reducir la inflamación de las encías en individuos con enfermedad periodontal.
La capacidad del té verde para ayudar a reducir los síntomas de enfermedad periodontal puede deberse a la presencia de antioxidantes del tipo polifenoles monoméricos, en particular, catequinas simples, tales como la epicatequina, galato epicatequina y galato de epigalocatequina.
Investigaciones anteriores ya habían demostrado la capacidad de los antioxidantes de reducir la inflamación. Asimismo, los modos de acción, incluidos los efectos bactericidas en la boca, podrían ser debidos a la inhibición de la producción de glucano e inhibición de amilasas. El té verde ya está presente en la fórmula de chicles con xilitol comercializados en farmacias.
PROPÓLEOS
El propóleos es una sustancia que obtienen las abejas de las resinas de las yemas de los árboles, principalmente coníferas, y que luego procesan, convirtiéndola en un potente antibiótico con el que cubren las paredes de la colmena, con el fin de combatir las bacterias, los virus y los hongos que puedan afectarla.
El propóleos contiene flavonoides. Se ha demostrado que tienen una buena actividad antimicrobiana contra un amplio espectro de bacterias orales e inhiben la adherencia de S. mutans y S. sobrinus. El propóleos ha demostrado actividad antimicrobiana similar a la de clorhexidina y mayor que la de los extractos de clavo o salvia en un estudio de investigación de la capacidad de estas sustancias químicas. Estudios preliminares indican que usar un enjuague de propóleos puede disminuir la formación de placa, reducir las bacterias en la boca, aliviar el dolor dental y la periodontitis.
Existen en el mercado algunas marcas que comienzan a introducir el propóleos en la higiene dental.
ARÁNDANO ROJO AMERICANO
El consumo de arándano rojo americano (Vaccinium macrocarpon) (fig. 2) ayuda a evitar la propagación de bacterias causantes de enfermedades de la cavidad bucal, ya que tiene propiedades antisépticas y antibióticas por un mecanismo de antiadhesión que impide que las bacterias Streptococcus mutans se fijen en la cavidad bucal.
Fig. 2. Arándano rojo americano
En la década de los 90, el extracto de arándano rojo se estudió ampliamente. Los beneficios potenciales de sus componentes para la reducción de enfermedades bucales, incluyendo la caries y la periodontitis, despierta la curiosidad científica. La fracción de extracto de arándano rojo americano no dializable, enriquecida en polifenoles de alto peso molecular (se conoce por sus siglas en inglés, NDM) tiene propiedades muy prometedoras en relación con algunas de las bacterias causantes de las enfermedades periodontales por Streptococcus mutans. Las NDM también se encuentra en otros frutos como en los mirtilos (Vaccinium corymbosum), mangos (Mangifera sp), melocotones (Prunus pérsica), ciruelas (Prunus sp) y frambuesas (Rubus idaeus), pero exceptuando las de los mirtilos, que tuvo baja actividad, en las otras frutas no mostró resultados positivos.
Los componentes del arándano rojo americano tienen agentes anticaries que inhiben la producción de ácidos y la formación de la placa, ya que afectan a las glicoproteínas, las enzimas extracelulares, la producción de hidratos de carbono y la hidrofobicidad bacteriana.
En relación con las enfermedades periodontales, la misma fracción de Vaccinium macrocarpon inhibe la producción y actividad de enzimas que causan la destrucción de la matriz extracelular, la formación de la placa y la adherencia de porfiromonas gingivales, así como la actividad proteolítica y la coagregacion de los patógenos. En resumen, los efectos mencionados sugieren que ciertos componentes del arándano rojo americano, en especial los de alto peso molecular, son moléculas bioactivas que pueden ser útiles en la prevención y el tratamiento de enfermedades orales.
El último estudio realizado tanto in vivo como in vitro, desarrollado por investigadores israelíes con un colutorio a base de extracto de Vaccinium macrocarpon en la higiene diaria, señala que puede reducir sustancialmente la presencia de bacterias orales.
A disposición de los pacientes se encuentran extractos líquidos o en cápsulas y en chicles para la higiene bucal.
XILITOL
El xilitol es un alcohol-azúcar de 5 carbonos, obtenido por la reducción del azúcar xilosa. Se le atribuye capacidad de suprimir el desarrollo de las caries cuando es usado en chicle, dulce o pasta de dientes.
El xilitol se obtiene comercialmente de la madera de abedul. Posee el mismo valor energético que la sacarosa y por lo tanto no tiene uso como un sustituto de la sacarosa para los que desean reducir su peso. No es fermentado en ácidos por las bacterias presentes en la boca y por ello, a diferencia de la sacarosa, no es cariogénico
Muchos estudios han evaluado con buenos resultados los chicles, pastas dentales y caramelos de xilitol para la prevención de caries dental. Se considera que el xilitol previene la caries al inhibir el crecimiento de la bacteria Streptococcus mutans. Además, la evidencia preliminar sugiere que el uso de xilitol podría proporcionar cierta protección contra la enfermedad periodontal.
LOS COMPONENTES DEL ARÁNDANO ROJO AMERICANO TIENEN AGENTES ANTICARIES QUE INHIBEN LA PRODUCCIÓN DE ÁCIDOS Y LA FORMACIÓN DE LA PLACA
SANGUINARIA DE CANADÁ
La Sanguinaria canadensis se está utilizando en dentífricos en los últimos años. Pese a ello la evidencia sobre su acción es incompleta e inconsistente, aunque algunos estudios apuntan que la en dentífricos o a enjuagues bucales puede ser útil para la enfermedad periodontal. Cabe esperar la realización de estudios de más impacto.
COENZIMA Q10
Se ha pensado que la coenzima Q10 (CoQ10) podría ser un tratamiento efectivo para la enfermedad periodontal. Sin embargo, los estudios en los cuales está basada esta idea no son suficientemente rigurosos para ser tomados como determinantes.
PROANTOCIANIDINA OLIGOMÉRICA
La proantocianidina oligomérica (OPC por sus siglas en inglés) tiene propiedades antioxidantes y antiinflamatorias. El extracto de la corteza del pino marítimo francés fue uno de los productos fitoterapéuticos más usados en los años 90 en Estados Unidos. Sustancias similares (pero no idénticas) también se encuentran en las semillas de uva, el vino tinto, arándanos rojos, arándanos azules, té (verde y negro), grosella negra, cebollas, legumbres, perejil y el espino albar. Sin embargo, la mayoría de los suplementos OPC se hacen a partir de la semilla de uva o de la corteza del pino marítimo. Estas dos fuentes de OPC incorporan sustancias que no son necesariamente idénticas en su función, aunque parecen presentar muchas semejanzas. La gingivitis y la enfermedad periodontal pueden mejorar con el uso de productos formulados con OPC.
Fig. 3. Fórmula estructural del xilitol
PROBIÓTICOS
Investigaciones recientes (Universidad Kyushu, Japón) parecen demostrar que el ácido láctico del yogur, consumido regularmente, disminuye el riesgo de desarrollar enfermedad periodontal (si el ácido láctico no proviene del yogurt el efecto no es el mismo). La mayoría de los probióticos pertenecen a la familia Lactobacillus. Comercialmente uno de los más innovadores es Lactobacillus reuteri, que se comercializa en gotas y en tabletas que se disuelven fácilmente en la boca. Este probiótico cuenta con unas características que le hacen idóneo para preservar la salud bucodental.
VITAMINAS
En este apartado cabe incluir el ácido fólico, la vitamina C y la vitamina K.
Acido fólico. Los estudios preliminares sugieren que el folato como enjuague bucal puede tener un efecto positivo sobre la enfermedad periodontal. Sin embargo, los suplementos de folato por vía sistémica no parecen ser especialmente efectivos si se exceptúan los enfermos epilépticos en tratamiento con fenitoína. A este respecto, cabe hacer mención de un estudio sobre la prevención de la gingivitis provocada por el uso de fenitoína con buenos resultados utilizando folatos por vía sistémica.
Vitamina C. Para prevenir la enfermedad de las encías o evitar que empeore, los expertos proponen los suplementos de vitamina C. Se recomienda una dosis diaria de 60 mg para optimizar sus beneficios. La vitamina C es una de las vitaminas esenciales para el crecimiento y la regeneración de tejidos normales con propiedades antioxidantes en medio acuoso. Con ratas de laboratorio, la vitamina C suprime la reabsorción del hueso alveolar provocado por el daño oxidativo en el tejido del periodonto inducido por una dieta alta en colesterol.
Vitamina K. La vitamina K ayuda al controlar el sangrado de las encías actuando de manera positiva en la periodontitis.
TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO
El objetivo del tratamiento es reducir la inflamación, eliminar las bolsas si éstas existen y corregir las causas. Se deben revisar los factores irritantes dentales como las superficies ásperas de los dientes o los aparatos de ortodoncia; además debe tratarse la enfermedad generalizada y las afecciones concomitantes.
En cuanto al tratamiento concreto, se preciso distinguir entre gingivitis y periodontitis:
Gingivitis. El tratamiento de la gingivitis es simple. El dentista prescribirá una o varias sesiones de higiene o limpieza dental. Es posible que incluya alguna sesión de raspado subgingival y, por supuesto, ofrecerá educación sanitaria al paciente sobre cómo mejorar la higiene dental diaria.
Periodontitis. En la periodontitis debe realizarse un estudio específico periodontal tanto clínico como radiológico para determinar el estado del periodonto y establecer el tipo de tratamiento a seguir. Cuando se pierde hueso, el surco gingival se profundiza y se forma una bolsa periodontal, donde la placa bacteriana se acumula fácilmente y no puede ser eliminada por el paciente. En una primera etapa la periodontitis se tratará mediante raspados subgingivales cuya misión será eliminar las bacterias y la placa depositada. El surco gingival alrededor del diente es sondado para determinar milimétricamente la cantidad de hueso perdido y se confecciona un periodontograma, que consiste en un diagrama de la boca donde se registran los diferentes componentes del periodonto. El periodontograma permitirá, además, monitorizar con más precisión la respuesta al tratamiento periodontal, así como el seguimiento posterior durante la fase de mantenimiento.
FASES DEL TRATAMIENTO
El tratamiento consiste básicamente en eliminar la placa bacteriana, corregir o tratar los factores de riesgo y crear las condiciones para que la enfermedad se pueda curar o mantener controlada a largo plazo. Se puede clasificar en:
Fase sistémica. Control de las alteraciones sistémicas que influyen negativamente en la situación periodontal del paciente, como tabaquismo, diabetes, alcoholismo, maloclusiones dentales.
Fase higiénica. Motivación y educación del paciente en cuanto al control correcto de placa. La parte principal de la fase higiénica es el raspado y alisado de todos los dientes para eliminar depósitos de placa.
Fase quirúrgica. En zonas resistentes, con signos de enfermedad periodontal y bolsas periodontales profundas, tras el raspaje y alisado radicular se realiza microcirugía periodontal.
Fase antibiótica. En algunos casos, tras la eliminación de depósitos bacterianos, con el objetivo de erradicar bacterias periodontopatógenas se prescriben antibióticos por vías oral o local.
Fase regenerativa. Es el objetivo máximo de la terapia periodontal y es posible lograrlo en zonas con pérdida ósea vertical y lesiones en molares mandibulares.
Fase de mantenimiento. El resultado positivo a largo plazo del tratamiento periodontal depende del cumplimiento de un programa de mantenimiento periódico, en que se valora la situación periodontal del paciente, se refuerza las instrucciones de higiene oral y se elimina los depósitos de placa y cálculo presentes.
La frecuencia de mantenimiento dependerá de la higiene del paciente, presencia o ausencia de hábito tabáquico, ortodoncia, prótesis dentales, diabetes, etc.
Con frecuencia, después del tratamiento y con el periodonto curado, los dientes aparecen más largos debido a la retracción de la encía que se habrá producido al desinflamarse los tejidos. Además, los espacios interdentales pueden perder parte de la encía que los rellenaba, resultando en los llamados triángulos negros, espacios entre los dientes por encima o debajo del punto de contacto que en salud ocupaban el hueso y las papilas gingivales y que ahora están abiertos. Cuando los triángulos negros se forman entre los dientes del frente incisivo superior, la apariencia global de los dientes queda comprometida. Por eso hoy día el tratamiento quirúrgico de la periodontitis en los dientes anteriores superiores es muy conservador, cuidando al máximo los tejidos para disminuir los efectos secundarios.
A veces la pérdida ósea alveolar conduce a retracción gingival y poca formación de bolsa, complicando la apariencia estética antes incluso de comenzar el tratamiento periodontal.
CON FRECUENCIA, DESPUÉS DEL TRATAMIENTO Y CON EL PERIODONTO CURADO, LOS DIENTES APARECEN MÁS LARGOS DEBIDO A LA RETRACCIÓN DE LA ENCÍA QUE SE PRODUCE AL DESINFLAMARSE LOS TEJIDOS
CONCLUSIÓN
La enfermedad periodontal es una enfermedad que afecta a las encías y a la estructura de soporte de los dientes. Las variadas consecuencias de la enfermedad pueden llegar a ser graves tanto para la propia boca como para el organismo en general. Es labor del farmacéutico, en el ámbito de la atención farmacéutica, proporcionar al paciente las medidas necesarias para prevenir y paliar esta enfermedad tan común, insidiosa y desconocida. El farmacéutico comunitario debe aprovechar el momento de la dispensación o, en su caso, el de la consulta del paciente y su posterior proceso de indicación farmacéutica, para facilitar información en el entorno del servicio de atención farmacéutica.
No hay que olvidar que la indicación farmacéutica es el acto profesional por el que el farmacéutico se responsabiliza de la selección de un medicamento o producto que no necesita receta médica, con el objetivo de aliviar o resolver un problema de salud a instancias del paciente o derivarle al médico cuando dicho problema necesite de su actuación.
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