Sepsis: reconocer el siguiente acontecimiento

LOS PACIENTES CON SEPSIS ingresados para ser evaluados en el servicio de urgencias se enfrentan a menudo a ser examinados y tratados. En nuestro hospital desarrollamos un conjunto de órdenes redactadas en siete páginas para pacientes adultos, para ayudar a los médicos a reconocer con rapidez la sepsis e iniciar inmediatamente el tratamiento basado en la evidencia. Sin embargo, no estábamos seguros de si las enfermeras lo estaban implementando bien durante el proceso de triaje.

Como la primera hora de tratamiento es esencial para la supervivencia del paciente, las enfermeras de urgencias deben saber identificar a un paciente potencialmente con sepsis, y comenzar de inmediato los tratamientos basados en la evidencia.

Para garantizar la debida introducción, desarrollamos un protocolo que integrara en la base de datos del registro médico electrónico de nuestro hospital un amplio conjunto de órdenes para diagnosticar la sepsis. Este artículo describe nuestra experiencia y resultados.

Perspectiva sobre la sepsis

La sepsis es ampliamente conocida como un síndrome clínico derivado de la respuesta del cuerpo humano a la infección, aunque existe una notable confusión acerca de la secuencia de acontecimientos que se producen durante la sepsis1. Es fundamental comprender esta serie de acontecimientos porque si la enfermera no puede relacionar clínicamente un proceso definido, pueden pasarse por alto o malinterpretarse los signos y síntomas de esta situación clínica¹.

La cantidad de bibliografía sobre la sepsis es enorme, y abarca años de intentos de establecer las definiciones y los parámetros del tratamiento clínico2. En 1992, en una conferencia de consenso de 35 expertos en sepsis se formuló un marco para definir el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)³. En la actualidad, como en 1992, el SIRS se define como una respuesta inflamatoria clínica a una agresión (como las infecciones, traumatismos e isquemias), que incluyen dos o más de los siguientes supuestos:

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  Temperatura corporal inferior a 36 °C o superior a 38 °C.

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  Frecuencia cardíaca superior a 90 lat/min.

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  Frecuencia respiratoria superior a 20 resp/ min y PaCO₂ inferior a 32 mmHg.

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  Recuento leucocitario inferior a 4.000/ mm3 o superior a 12.000/mm³, y superior al 10% de cayados².

La sepsis es la presencia de SIRS junto con una infección supuesta o confirmada. La sepsis grave se asocia a disfunción orgánica (tal como una situación de alteración mental y la oliguria aguda) o hipoperfusión (tal como la hiperlactatemia). El shock séptico se define como una sepsis grave con anormalidades de perfusión e hipotensión, a pesar de la debida reanimación con sueros^3,4.

¿Cuál es el mejor tratamiento?

La evaluación y tratamiento de la sepsis se dirigen hacia la identificación de la fuente de infección, administración de antibiótico, sustitución sérica y prestación de apoyo a la disfunción orgánica. Como el tiempo es vital, cualquier retraso en la identificación e iniciación del tratamiento afecta de forma negativa a la evolución de los pacientes. La literatura especializada ha establecido que, por cada hora de demora en la administración de los antibióticos adecuados, la mortalidad aumenta un 7%⁵.

Las recomendaciones de la Campaña de supervivencia a la sepsis: Directrices internacionales para el tratamiento de la sepsis grave y el shock séptico de 2012 incluyen la terapia dirigida al objetivo como parte de la reanimación inicial⁴.

La terapia dirigida al objetivo se basa en la monitorización invasiva con catéteres arteriales y venosos centrales, que permiten a los médicos la normalización de la presión venosa central con sueros intravenosos, y de la presión arterial media con vasopresores⁵. La terapia dirigida al objetivo debería producirse durante la primera hora (período clave), y el tratamiento debería continuar dentro de una franja de 6 horas.

Deberán obtenerse muestras para cultivo sanguíneo antes de la administración de antibióticos, que deberán ser de amplio espectro, inmediatamente antes de que los resultados estén listos. El objetivo de estas directrices clínicas es mejorar las tasas de supervivencia de los pacientes y disminuir el uso de los recursos hospitalarios y los índices de readmisión⁴.

Mejorar los protocolos

Nuestro servicio de urgencias de 23 camas está localizado en un hospital rural del nordeste de Kentucky. Actualmente, el servicio de urgencias utiliza un conjunto de órdenes de intervención para el tratamiento de la sepsis grave y el shock séptico. Las intervenciones múltiples se fusionan en un protocolo centrado en las terapias dirigidas a objetivos fisiológicos específicos (como la estabilización de la presión arterial), así como terapias alternativas (cuando no se logran los resultados deseados). Nuestro conjunto de órdenes ha sido criticado porque es extenso (7 páginas) y porque no establece un fundamento del SIRS, la detección temprana de la sepsis o la terapia dirigida al objetivo. Por tanto, el uso del documento por parte del personal enfermero es entre bajo e inexistente.

Se tomó la decisión de revisar las historias médicas de los últimos 3 meses, de aquellos pacientes que habían sido ingresados con sepsis, y de realizar una revisión de la bibliografía relativa a los protocolos para sepsis, a fin de poder revisar nuestro conjunto de órdenes para esta situación en adultos.

Realizamos una búsqueda amplia en la base de datos de los registros médicos electrónicos. En enero, febrero y marzo de 2012, 42 de entre 6.500 pacientes de urgencias habían sido ingresados con diagnóstico de sepsis. De las 42 historias clínicas, las variables revisadas fueron la edad, sexo, signos vitales, SpO₂, recuento leucocitario, concentración de lactato, fuente clínica sospechosa de sepsis, y si se había implementado el conjunto de órdenes en el servicio de urgencias o tras el ingreso en la unidad hospitalaria. El objetivo era la identificación del número de pacientes ingresados en el servicio de urgencias que cumplían los criterios de SIRS, así como determinar si se había iniciado el conjunto de órdenes para sepsis en adultos en estos pacientes.

¿Riesgo de sepsis?^3,4

No es siempre fácil identificar a los pacientes con sepsis. Familiarizarse con los siguientes factores de riesgo puede ayudar a identificar a los pacientes en situación de riesgo elevado:

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  Extremos de edad (ancianos y pacientes muy jóvenes)

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  Traumatismos o cirugías recientes

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  Dispositivos invasivos internos (catéteres venosos centrales, catéteres arteriales, catéteres urinarios, y sondas de alimentación)

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  Inmunosupresión

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  Sitios de infección local (como abscesos, infecciones urinarias o cuerpos extraños)

Eliminar el efecto

De las 42 historias clínicas revisadas, 21 de ellas cumplieron dos o más criterios de SIRS. Al revisar la temperatura, la frecuencia cardíaca y la respiratoria, descubrimos que 13 de los 21 pacientes tenían signos vitales que indicaban criterios clínicos de SIRS. Sin embargo, de estos 21 pacientes, solo 3 de los ingresados en el hospital habían recibido tratamientos en el servicio de urgencias, basados en los conjuntos de órdenes relativas a la sepsis en adultos.

Tras nuestro período de recolección de datos, reconocimos que necesitábamos mejorar y mantener un cuidado excelente de los pacientes con sepsis. Utilizando la terapia dirigida al objetivo, desarrollamos un conjunto de órdenes de reconocimiento y tratamiento para ser incorporadas en nuestros registros médicos electrónicos durante el proceso de triaje.

El protocolo ayuda a las enfermeras del servicio de urgencias a identificar a los pacientes con SIRS, y alerta al médico de urgencias para que utilice el conjunto de órdenes relativas a la sepsis durante el ingreso en otras unidades hospitalarias. También recomendamos sesiones educativas para el personal de urgencias, personal de la unidad de cuidados intensivos (UCI), profesionales sanitarios y otro personal hospitalario, a fin de que actualizaran e informaran sobre el proceso. El conjunto de órdenes para adultos fue enviado al Departamento de Calidad, para que lo revisaran y facilitaran su uso. Se integró la actualización de 2012 de las directrices internacionales sobre sepsis en el conjunto de órdenes para adultos.

Realizamos un cambio en el servicio de urgencias, añadiendo una sección de evaluación del SIRS/sepsis a la hoja de datos de admisión en el triaje. En julio de 2013, el director de formación enfermera comenzó a desarrollar programas educativos para implementar el protocolo sobre sepsis. Se están supervisando los datos de los criterios de admisión para determinar la mejora del índice de reconocimiento de la sepsis.

Lecciones aprendidas y recomendaciones

El objetivo de este proyecto fue la mejora del cuidado al paciente y los resultados clínicos de nuestro servicio de urgencias. Se determinó que las enfermeras necesitaban una herramienta de priorización basada en la evidencia que pudiera identificar los indicadores de calidad para producir los resultados clínicos deseados. La falta de utilización del conjunto de órdenes para la sepsis en adultos llevó a la necesidad de un protocolo que incluyera los criterios establecidos para el reconocimiento y el tratamiento temprano por parte de las enfermeras.

Actualmente, estamos en vías de introducir estratégicamente el protocolo sobre sepsis. La sección de evaluación en el triaje incluye una herramienta de exploración que acaba de implementarse, y se están registrando los datos. Durante los últimos 4 meses, se han revisado 70 historias de pacientes. Veintiséis pacientes con sepsis han sido identificados por la enfermera de triaje, ingresados con dicho diagnóstico. Esto supone un incremento del 37% de pacientes que satisfacen los criterios de SIRS, en comparación con el 14,5% antes de la introducción. Nuestros planes incluyen:

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  Formar un comité de cinco miembros para explorar e identificar los recursos, tales como expertos internos que formen a las enfermeras de urgencias, UCI y de clínica acerca de las normas para el cuidado de la sepsis.

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  Elaborar una plantilla, para su uso por parte de las enfermeras, que forme parte del triaje y de la evaluación diaria, como documentación de los registros médicos electrónicos. (Esto está implantado desde mediados de 2013.)

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  Enviar una comunicación clara y concisa a nuestros directores organizativos, especialmente al consejero delegado, al director médico y al vicepresidente de servicios enfermeros. Hemos sido invitados a hablar acerca del programa sobre la sepsis en el servicio de urgencias en la reunión del Nurse Executive Council meeting of the Shared Governance Model of Nursing Practice. Se ha presentado un póster de este programa en la conferencia de la asociación de enfermería del estado.

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  Evaluar la mejora del desempeño tras la introducción del protocolo.

Nuestras recomendaciones para proyectos futuros como este incluyen el establecimiento de relaciones entre todas las disciplinas, la identificación temprana de objetivos de calidad, el desarrollo de un sistema de rastreo/supervisión del registro de datos de los pacientes, y el contacto con otros centros sanitarios que aporten cuidados a los pacientes con riesgo de sepsis, para poder aprender de sus protocolos de tratamiento.

Prevenir emergencias futuras

Nos dimos cuenta de que únicamente las directrices y protocolos, sin apoyo y asesoramiento de todas las personas implicadas, no garantizan el cambio que supone en la práctica el protocolo de triaje sobre sepsis. En el entorno clínico de un servicio de urgencias ajetreado, el tiempo que se ahorra utilizando el asesoramiento enfermero sobre triaje de SIRS podría tener un impacto positivo sobre el flujo de pacientes y acelerar el tratamiento de modo oportuno. Nuestro objetivo es garantizar que nuestro servicio de urgencias siga utilizando el protocolo para mejorar la evolución de los pacientes con sepsis.■

En el St. Claire Regional Medical Center de Morehead, Ky., Freda L. Kilburn es asesora de prácticas enfermeras, Phelan Bailey es director adjunto del servicio de urgencias, y David Price es enfermero jefe del servicio de urgencias.

El contenido de este artículo ha sido debidamente revisado y aprobado por el comité institucional y/o administrativo, antes de su publicación.Los autores declaran que no existen conflictos de interés económicos relacionados con este artículo.