Un bebé de 15 meses dormía recostado en el pecho de su madre, ambos haciendo una siesta. Cuando la madre despertó, el bebé estaba inconsciente. Fue trasladado al hospital, donde murió a pesar de los esfuerzos por reanimarle.
La madre estaba en tratamiento con parches cutáneos de fentanilo colocados en el pecho como terapia para el dolor asociado a su esclerosis múltiple. El parche había desaparecido, aparentemente ingerido por el bebé, aunque nunca se encontró.
La autopsia y los exámenes toxicológicos revelaron un edema pulmonar e intoxicación aguda por fentanilo.
En los últimos años se han producido múltiples tragedias similares debido al uso o la eliminación inadecuados de parches de fentanilo. Si un parche se mastica o se chupa, libera grandes cantidades de medicación de forma rápida. Además, este medicamento se absorbe con mucha rapidez a través de la mucosa oral y tiene una tasa de absorción 30 veces superior a la absorción por vía transdérmica1,2.
Todas las enfermeras, profesionales de la salud, farmacéuticos y centros sanitarios deben aceptar la responsabilidad de proporcionar educación al paciente individualizada sobre el uso adecuado, el almacenamiento, la eliminación y los riesgos asociados al uso de parches de fentanilo. Las organizaciones de seguridad, incluido el Institute for Safe Medication Practices (ISMP), deben aunar esfuerzos para priorizar la seguridad en el uso de los parches de fentanilo.
El ISMP ha desarrollado una checklist gratuita de educación al paciente y un folleto para los pacientes para su uso durante las sesiones de educación a los pacientes. En él se incluyen 10 puntos clave de seguridad para los enfermos en tratamiento con parches de fentanilo. Puede descargarlo en www.ismp.org/AHRQ/default.asp ■
El informe descrito en Medication Errors fue recibido a través del programa de comunicación de errores de medicación del ISMP. Informe de errores, pseudoerrores, o condiciones peligrosas al Institute for Safe Medication Practices (ISMP) en http://www.ismp.org, 1-800-FAIL Safe o ismpinfo@ismp.org. Michael R. Cohen es miembro del comité editorial de Nursing2013.