LA ENFERMEDAD DE CROHN, un trastorno inflamatorio crónico recidivante, puede afectar a cualquier zona del tracto gastrointestinal, desde la boca hasta el ano, aunque normalmente afecta al íleon distal y al colon proximal1. La mitad de los pacientes con este trastorno presenta enfermedad ileocólica, el 30%, solamente ileal y, el 20%, solamente colónica2.
Aunque no tiene cura, la enfermedad de Crohn se puede tratar. En este artículo se describen la fisiopatología y las complicaciones asociadas con la enfermedad de Crohn, los tratamientos disponibles y las consideraciones de enfermería para ayudar a los pacientes a gestionar la enfermedad y prevenir las exacerbaciones. Para hacer un análisis rápido de la anatomía gastrointestinal normal, consulte el cuadro Recorrido por el tracto gastrointestinal.
¿Qué hay detrás de la enfermedad de Crohn?En los Estados Unidos, la prevalencia de la enfermedad de Crohn es de 201 por 100.000 adultos1. Se da en hombres y mujeres por igual3. Aunque puede aparecer a cualquier edad, lo más frecuente es que lo haga en la adolescencia, con una mediana de edad en el diagnóstico de 20 a 30 años1. Aunque se desconoce su etiología, las investigaciones sugieren una tendencia familiar; del 5% al 20% de personas con enfermedad de Crohn tienen un pariente cercano con alguna forma de enfermedad inflamatoria intestinal3. Los investigadores están explorando el componente genético. El gen NOD2/CARD15 es una mutación asociada con la enfermedad deCrohn2.
Los factores ambientales también afectan. Algunos ejemplos de ello son la exposición a la contaminación atmosférica, el consumo de una dieta occidental con demasiado azúcar y grasas poliinsaturadas y la exposición al humo del tabaco, tanto fumadores activos como pasivos. La enfermedad tiene más prevalencia en el norte, en las zonas urbanas de los países desarrollados4.
A menudo la enfermedad de Crohn se desarrolla tras una gastroenteritis infecciosa, y las investigaciones demuestran un riesgo de desarrollo notable tras una apendicectomía4. El uso de anticonceptivos orales y de fármacos antiinflamatorios no esteroideos y no selectivos puede exacerbar la enfermedad1.
Lesiones aftoides y otras patologíasCon frecuencia la enfermedad de Crohn aparece en forma de pequeñas lesiones aftoides inflamatorias en la mucosa y en la submucosa del intestino. Las lesiones aftoides son úlceras superficiales de base blanca y borde elevado. A medida que se multiplican, se intercalan con el tejido de la mucosa de aspecto normal. Por seguir este patrón, a menudo se denominan lesiones «aisladas».
Aunque involucra a todas las capas del intestino, la submucosa es la más afectada. En el tejido se forman grietas y fisuras rodeadas de zonas de edema submucoso, lo que le otorga al intestino inflamado un aspecto empedrado6. Con el tiempo, la pared del intestino se vuelve gruesa e inflexible. El mesenterio adyacente puede inflamarse y los ganglios linfáticos regionales agrandarse5.
Erupciones y remisionesComo trastorno recidivante, la enfermedad de Crohn se caracteriza por episodios de brotes seguidos de períodos de remisión en los que no se observan signos ni síntomas4. Las manifestaciones clínicas más frecuentes relacionadas con el intestino son: cólico abdominal; diarrea persistente; paso de sangre, mucosidad o ambas por el recto; fiebre, y estreñimiento4,7. Algunos pacientes presentan síntomas años antes del diagnóstico7. En ocasiones, el primer signo de la enfermedad es la obstrucción, perforación o hemorragia del intestino8.
Aparte de los efectos gastrointestinales, aproximadamente el 25% de los pacientes tiene manifestaciones extraintestinales, como anemia, colangitis esclerosante primaria, eritema nudoso, artropatías inflamatorias, nefrolitiasis, osteoporosis, uveítis, episcleritis y tromboembolia venosa y arterial1,2. A causa de estas manifestaciones extraintestinales y trastornos inflamatorios/inmunitarios asociados, la enfermedad de Crohn se define como trastorno inflamatorio sistémico4. Los pacientes también pueden presentar otros signos y síntomas sistémicos como fiebre, anorexia, pérdida de peso, fatiga, sudores nocturnos y pérdida del ciclo menstrual normal1,3.
A medida que progresa la enfermedad, la superficie de absorción de la mucosa del intestino puede sufrir alteraciones, lo que daría lugar a carencias nutricionales. En consecuencia, la enfermedad puede retrasar el crecimiento y el desarrollo físico en niños3.
Durante el transcurso de la enfermedad, un tercio de los pacientes sufren un absceso perirrectal, una fisura o una fístula.1 (Véase el cuadro Características desgarradoras de la enfermedad de Crohn.) Entre las partes del tracto gastrointestinal o entre el tracto gastrointestinal y otras zonas pueden desarrollarse fístulas gastrointestinales. Las zonas que suelen presentar fístulas son: la unión del intestino con la vesícula (enterovesical), la vagina (enterovaginal), el intestino (enteroentérica) y la piel (enterocutánea)7. En los primeros 10 años después del diagnóstico, aproximadamente la mitad de pacientes requieren cirugía para la fístula, y hasta un 80% requieren cirugía toda la vida9.
DiagnósticoEn adultos, el diagnóstico de la enfermedad de Crohn suele hacerse en el ambulatorio; en el caso de los niños, normalmente el diagnóstico se hace en el hospital8. El diagnóstico consiste en la obtención del historial médico completo, una exploración física y la obtención de datos analíticos para dar con indicadores clave. (Véase el cuadro Hallazgos analíticos clave en pacientes con enfermedad de Crohn.)
Los estudios endoscópicos y por imágenes para el diagnóstico del intestino incluyen colonoscopia, endoscopia con cápsula inalámbrica, estudios con bario, y enterografía por tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM)7. Una TC puede ayudar a establecer el diagnóstico inicial, a definir el alcance y la ubicación de la enfermedad y a descartar perforaciones y abscesos. La enterografía por RM puede ayudar a precisar la localización del intestino afectado2.
Control de los síntomasLos objetivos de gestión son controlar los signos y síntomas de la enfermedad e inducir y mantener la remisión clínica1. Para inhibir el sistema inmunitario y gestionar la inflamación se pueden utilizar varios grupos de fármacos. (Véase el cuadro Fármacos más recetados para la enfermedad de Crohn.)
Aparte de los fármacos, es importante modificar la dieta para tratar la enfermedad de Crohn, ya que algunos alimentos y bebidas pueden empeorar los signos y síntomas. Por norma general, los pacientes deben reducir el consumo de lácteos y de alimentos ricos en grasa y que provoquen gases y beber mucho líquido3. Hay que recomendar a los pacientes que coman pocas cantidades y que aumenten la frecuencia a lo largo del día en lugar de hacer tres grandes comidas. Los pacientes con desnutrición pueden requerir apoyo con nutrición enteral o parenteral1.
A los pacientes fumadores hay que recomendarles que dejen de fumar, ya que hacerlo agrava el progreso de la enfermedad, favorece la formación de fístulas y contribuye a la respuesta subóptima al tratamiento médico1,4.
Los pacientes también pueden desarrollar anemia crónica a causa de un metabolismo del hierro alterado asociado a la inflamación crónica. A veces se trata con hierro intravenoso en combinación con eritropoyetina exógena4.
Opciones quirúrgicasA lo largo de su vida, la mayoría de pacientes requerirán cirugía y, muchos de ellos, varias veces. Por ejemplo, la cirugía puede estar indicada para drenar los abscesos, cerrar las fístulas, dilatar estenosis, extirpar el intestino afectado y efectuar colostomías2. La preparación para la cirugía es variable. Está indicado preparar el intestino antes de la mayoría de operaciones, excepto en el caso de la cirugía para estenosis2. En casos de obstrucción grave, podría provocar dilatación masiva del intestino proximal a los segmentos afectados y derrame intestinal durante la operación. A menudo se administra profilaxis antibiótica con una amplia variedad de antibióticos con cobertura anaeróbica.
Tras la cirugía gastrointestinal, los pacientes tienen el triple de riesgo de sufrir tromboembolias venosas, de modo que la profilaxis mecánica y farmacológica en el perioperatorio es normal2. La profilaxis mecánica puede efectuarse con medias de compresión graduadas, compresión neumática intermitente y deambulación posoperatoria temprana y agresiva. La profilaxis farmacológica consiste en heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular, según los factores de riesgo individuales.
Entre las posibles complicaciones de la cirugía se encuentran hemorragia, infección, filtración intestinal, dehiscencia anastomótica y síndrome de intestino corto (SIC). Como los pacientes con SIC tienen menos de 200 cm de intestino delgado, tienen manifestaciones de malabsorción, desnutrición, diarrea, esteatorrea y alteraciones de electrolitos/líquidos2. En casos extremos, los pacientes se hacen dependientes de la nutrición parenteral.
La gestión de la asistencia en la enfermedad de Crohn gira en torno a sus numerosos signos y síntomas. Nosotros abordaremos cada signo/síntoma individualmente con los cuidados enfermeros asociados.
• Diarrea: es secundaria a la inflamación. Los cuidados enfermeros para pacientes con diarrea incluyen prevenir la deshidratación, asegurar una buena protección para la piel y proporcionar medidas de confort.
Hay que reemplazar líquidos y electrolitos según lo prescrito y registrar los pesos diarios. Evaluar la turgencia de la piel y la humedad en las membranas mucosas, registrar los líquidos ingeridos y eliminados, controlar los niveles séricos de electrolitos y hematocrito y hemoglobina, y evaluar regularmente las constantes vitales, sobre todo presión sanguínea y frecuencia cardíaca. Un aumento en los niveles de hematocrito y hemoglobina puede indicar deshidratación grave. La diarrea también puede hacer que disminuyan algunos electrolitos, como el potasio; estos cambios afectan a otros sistemas, como al cardíaco y al neurológico. Con frecuencia la deshidratación va acompañada de hipotensión y taquicardia. Como el paciente puede marearse, hay que establecer medidas de seguridad adecuadas para prevenir caídas1,10.
Hay que evaluar con regularidad el abdomen, incluidos los borborigmos; por lo general, los borborigmos hiperactivos se asocian con diarrea. Hay que palpar también las zonas sensibles. Los coprocultivos pueden recomendarse para descartar otras causas de la diarrea.
• Cólico abdominal. Normalmente, los pacientes con enfermedad de Crohn sufren cólicos abdominales graves debido a ulceraciones, tejido cicatricial, lesiones y estenosis. Para estos pacientes es extremadamente importante hacer una evaluación integral del dolor y un manejo óptimo de este. Este dolor intenso interfiere en el estado nutricional, el sueño, el humor y las actividades cotidianas. A menudo se recetan analgésicos controlados por el paciente.
Hay que controlar los resultados de la tasa de sedimentación de eritrocitos y proteína C reactiva para evaluar el aumento de la inflamación, que podría indicar enfermedad activa o brote de la enfermedad1,10.
• Hemorragia gastrointestinal. Hay que analizar las heces y la emesis para evaluar la presencia de sangre oculta o espesa. Dado que una hemorragia gastrointestinal prolongada puede causar anemia, hay que controlar el color de la piel, los resultados del hemograma completo, la presión sanguínea y la frecuencia cardíaca. La hemorragia gastrointestinal puede provocar mareos, de modo que hay que establecermedidas de seguridad para pacientes. Hay que efectuar evaluaciones abdominales frecuentes1,10.
• Fiebre. Controlar la temperatura del paciente. La fiebre puede indicar un proceso inflamatorio o asociarse con la formación de un absceso, peritonitis o perforación del intestino7.
Hallazgos analíticos clave en pacientes con enfermedad de Crohn5,12
| Análisis | Valores normales en adultos* | Enfermedad de Crohn |
|---|---|---|
| Albúmina | 3,2-5 g/dl | Menor nivel en combinación con: |
| • Inflamación crónica y aguda e infecciones | ||
| • Malnutrición, malabsorción y anorexia | ||
| Proteína C reactiva | 0-1,0 mg/dl | Mayor nivel con inflamación |
| Tasa de sedimentación de eritrocitos | Hombres: 0-17 mm/h | Mayor nivel con inflamación o anemia |
| Mujeres: 1-25 mm/h | ||
| Hemoglobina | Hombres: 14-16,5 g/dl | Menor nivel con: |
| Mujeres: 12-15 g/dl | • Anemia | |
| • Pérdida de sangre | ||
| • Enfermedad crónica | ||
| Hematocrito | Hombres: 40%-50% | Menor nivel con: |
| Mujeres: 37%-47% | • Anemia | |
| • Déficit de hierro | ||
| • Pérdida de sangre | ||
| Hierro | Hombres: 70-175μg/dl | Menor nivel con: |
| Mujeres: 50-150μg/dl | • Anemia | |
| • Pérdida de sangre crónica | ||
| • Enfermedad crónica | ||
| • Malabsorción del hierro | ||
| Recuento eritrocitario | Hombres: 4,2-5,4 × 106/mm3 | Menor nivel con: |
| Mujeres: 3,6-5,0 × 106/mm3 | • Anemia | |
| • Pérdida de sangre | ||
| Recuento | 4,5-10,5 × 103 células/mm3 | Mayor nivel con: |
| leucocítico | • Infección | |
| • Inflamación |
*Nota: los valores pueden variar en función del laboratorio.
Controle la posible presencia de signos y síntomas de complicaciones como obstrucción del intestino relacionada con fibrosis y estenosis. Comunique de inmediato cualquier hallazgo anómalo de la evaluación física, como cólico abdominal nuevo o empeorado y distensión, vómitos, diarrea o estreñimiento, al profesional sanitario.
Aprender a vivir con la enfermedad de CrohnAlgunos pacientes manejan la enfermedad de Crohn durante años sin brotes y otros sufren brotes con más frecuencia. Hay que explicar al paciente la importancia de cumplir el régimen farmacológico recetado y el seguimiento con su médico, según lo recomendado. Anime a los pacientes a dejar de fumar.
Hay que enseñar a los pacientes a reconocer los signos y síntomas de complicaciones como la obstrucción intestinal, y a llamar al servicio de salud si esto sucede. También deben llamar al servicio de salud si persisten o empeoran sus signos y síntomas habituales, como cólico abdominal, diarrea y anorexia.
No se recomiendan restricciones dietéticas estándar para pacientes con enfermedad de Crohn; a base de prueba y error deben determinar qué alimentos exacerban sus signos y síntomas y evitarlos. Hay que recomendarles que lleven una dieta nutritiva, que eviten el alcohol y que comprueben la presencia de sustancias potencialmente dañinas en las etiquetas. Por ejemplo, el carragenano, un aditivo alimentario que proporciona textura, está involucrado en la enfermedad inflamatoria intestinal11.
Fármacos más recetados para la enfermedad de Crohn13
| Clasificación/ejemplos de fármacos | Objetivo | Reacciones adversas frecuentes |
|---|---|---|
| Aminosalicilatos | Contienen ácido 5-aminosalicílico (5-ASA), que ayuda a controlar la inflamación | • Cólico abdominal |
| • Balsalazida | • Diarrea | |
| • Mesalamina | • Cefaleas | |
| • Olsalazina | • Pirosis | |
| • Sulfasalazina, una combinación de sulfapiridina y 5-ASA | • Náuseas y vómitos | |
| Corticoesteroides | Ayudan a inhibir el sistema inmunitario y a reducir la inflamación | • Acné |
| • Budesonida | • Mayor riesgo de infección | |
| • Hidrocortisona | • Pérdida de masa ósea | |
| • Metilprednisolona | • Hiperglucemia | |
| • Prednisona | • Hipertensión | |
| • Cambios de humor | ||
| • Aumento de peso | ||
| Inmunomoduladores | Reducen la actividad del sistema inmunitario, lo que se traduce en menor inflamación en el tracto gastrointestinal | • Náuseas y vómitos |
| • 6-mercaptopurina, o 6-MP | • Fatiga | |
| • Azatioprina | • Leucopenia | |
| • Ciclosporina | • Mayor riesgo de infección | |
| • Metotrexato | • Pancreatitis | |
| Terapias biológicas | Atacan y neutralizan una proteína elaborada por el sistema | • Infecciones graves |
| • Adalimumab | inmunitario para reducir la inflamación en el intestino | • Neoplasias malignas |
| • Certolizumab | • Anafilaxia u otras reacciones alérgicas graves | |
| • Infliximab | ||
| • Natalizumab | ||
| • Vedolizumab |
Los pacientes con diagnóstico de enfermedad de Crohn se enfrentan a una amplia variedad de posibles complicaciones y a una calidad de vida impredecible. Las enfermeras deben utilizar toda su capacidad de análisis para identificar problemas rápidamente y ayudar a los pacientes a manejar su enfermedad toda la vida. ■
RECURSOS
Crohn's & Colitis.http://www. crohnsandcolitisinfo.com/Crohns.
Jackson PG, Raiji MT. Evaluation and management of intestinal obstruction. Am Fam Physician. 2011; 83(2):159-165.
Lu KC, Hunt SR. Surgical management of Crohn's disease. Surg Clin North Am. 2013;93(1):167-185.
Carla Smith es instructora de educación clínica y Helene Harris es educadora clínica en el Central Texas Veterans Health Care System en Temple, Tex.
Las autoras y coordinadoras declaran no tener ningún potencial conflicto de intereses económicos ni de otro tipo relacionados con este artículo.