LA PREVALENCIA DE LA DEPRESIÓN en los pacientes hospitalizados que presentan algún tipo de problema cardíaco es de aproximadamente el 20-30%, es decir, una cifra tres veces superior a la correspondiente a la población general1–3. La depresión en las personas que sufren enfermedad cardiovascular (ECV) se ha relacionado con un pronóstico cardiovascular peor y también con una evolución peor del estado de salud general. El Institute of Medicine ha observado que más del 40% de los pacientes que sufren una enfermedad crónica, incluida la ECV, presentan al menos alguna otra comorbilidad2,4. En diversos estudios también se ha determinado que la depresión identificada tras la hospitalización por un episodio coronario representa un factor de riesgo importante para la aparición de episodios coronarios futuros, al tiempo que se ha asociado a un deterioro de la calidad de vida, un incremento de los costes económicos relacionados con la salud, una disminución de la adherencia al tratamiento, un aumento en el riesgo de suicidio y un incremento en la tasa de mortalidad5–7.
En este artículo vamos a ver los signos y los síntomas de la depresión en los pacientes con ECV que permanecen hospitalizados, así como las implicaciones prácticas que ello tiene para las enfermeras.
El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales 5 (DSM-5, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5) defiun episodio de depresión mayor como un cuadro que incluye al menos cinco síntomas específi de tipo físico (alteraciones del sueño, cambios en el apetito o el peso corporal, y disminución de la sensación de energía) o psicológico (disminución de la capacidad para experimentar el disfrute, estado de ánimo deprimido, sentimientos de culpa o de inutilidad, y pensamientos de muerte)8. Los síntomas deben estar presentes la mayor parte del día y casi todos los días durante un período mínimo de 2 semanas consecutivas, además de que se deben acompañar de cambios en el funcionalismo psicológico previo y de que al menos uno de los síntomas identifitiene que ser el estado de ánimo deprimido o la pérdida del interés o de la capacidad de disfrute8.
Incluso en ausencia de un diagnóstico formal de depresión, la sintomatología depresiva se ha asociado a un aumento en las tasas de suicidio, un deterioro de la calidad de vida, un incremento de los síntomas, la aparición de limitaciones de tipo físico y un estado de salud general malo9. Durante la hospitalización por un episodio coronario agudo, los profesionales sanitarios tienen un margen de oportunidad limitado para reconocer los signos y los síntomas de la depresión, antes del alta del paciente. La falta de reconocimiento de los signos y los síntomas de la depresión es una barrera para el diagnóstico y el tratamiento de esta enfermedad.
La depresión es a menudo reconocida y diagnosticada de manera insuficiente, especialmente en los pacientes con ECV hospitalizados.
Hay múltiples factores biológicos y psicológicos que han sido evaluados como posibles elementos de relación entre la depresión y la ECV10. En comparación con los pacientes que sufren ECV y que no presentan depresión, los que padecen ECV y depresión muestran factores de riesgo biológicos y comportamentales para la ECV adicionales, como elevación de los marcadores biológicos de la inflamación, incremento de la activación plaquetaria, disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca y ansiedad11–13. Los comportamientos asociados a la depresión y a la ECV, como la dieta inadecuada, la falta de ejercicio físico, la falta de adherencia a la medicación y el estrés, también pueden facilitar la aparición de episodios cardíacos futuros en los pacientes en los que se ha diagnosticado una ECV. En función de la elevada prevalencia de la depresión en los pacientes con ECV, en una declaración de consenso de 2008 elaborada por la American Heart Association (AHA) se recomienda lo siguiente:
La detección de los signos y los síntomas de la depresión en los contextos asistenciales en los que son atendidos pacientes con ECV, tal como los hospitales, las consultas ambulatorias y los centros de rehabilitación.
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La remisión al especialista de los pacientes con positividad para la depresión en el estudio de detección, con los objetivos del establecimiento del diagnóstico y de la definición del tratamiento.
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La vigilancia detallada de los pacientes con depresión y ECV.
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La coordinación apropiada de los cuidados ofrecidos por los distintos profesionales sanitarios10.
La depresión es una enfermedad a menudo no diagnosticada ni reconocida en los contextos asistenciales en los que son atendidos pacientes con ECV, especialmente en lo que se refi e a la hospitalización de los pacientes con ECV1. En los contextos asistenciales primarios, la sintomatología depresiva también es a menudo pasada por alto “sobre todo en los pacientes de edad avanzada” debido a que en muchos casos los pacientes presentan problemas de tipo somático asociados a su avanzada edad o bien comorbilidades múltiples14. Con frecuencia, los síntomas depresivos señalados por los pacientes con ECV hospitalizados son sensación de falta de energía y sintomatología somática de causa desconocida, tal como alteraciones del sueño y cambios en el apetito1,2. A menudo, durante un episodio cardíaco agudo estos síntomas depresivos son atribuidos únicamente a la ECV.
A pesar de la significación clínica de la depresión y de las recomendaciones ofrecidas por la AHA y por el National Institute for Health and Clinical Excellence, la detección de la depresión no se lleva a cabo de manera rutinaria en la práctica clínica correspondiente a los pacientes con ECV hospitalizados10,15. La viabilidad y la relación coste-eficacia de la detección rutinaria de la depresión han sido cuestionadas, y siguen sin estar claros los beneficios potenciales “tanto de tipo cardiovascular como de tipo psicológico” de la detección rutinaria de la depresión16,17. La educación a las enfermeras y a otros profesionales sanitarios puede eliminar algunos de los obstáculos a los que se enfrenta el reconocimiento de la depresión en los pacientes con ECV hospitalizados.
Análisis de la bibliografíaCon el objetivo de ofrecer recomendaciones de tipo práctico, los autores de este artículo han llevado a cabo una búsqueda en la bibliografía con utilización de términos específicos relativos a la depresión, la hospitalización y la ECV. En esta revisión se han incluido los artículos relativos a la detección, el reconocimiento y la identificación de la depresión en pacientes adultos con ECV hospitalizados. La búsqueda se limitó a los estudios publicados en los idiomas inglés y español, e incluyó revisiones, comentarios y estudios de investigación originales.
Reconocimiento de la depresión a la cabecera del paciente
Esta figura ha sido creada por Jennifer E. Sanner y Kevin Schultz. Reproducida con autorización
Con esta revisión de la bibliografía se pretendía identificar los artículos más recientes, de manera que las búsquedas se limitaron a los estudios publicados entre 2003 y 2013. Sin embargo, las listas de bibliografía de los artículos pertinentes se utilizaron para identifi estudios relevantes adicionales que no habían sido detectados en un primer momento. Con estas búsquedas se obtuvieron nueve artículos relevantes. Los resultados de nuestra revisión confi que la depresión y la presencia de signos y síntomas de depresión representan un factor de riesgo importante para la aparición de complicaciones cardíacas en los pacientes con ECV hospitalizados3,5–7.
A pesar de la elevada prevalencia de la depresión observada en los pacientes con ECV hospitalizados, la revisión de la bibliografía confirma el hecho de que la depresión sigue siendo reconocida de manera insuficiente en estos pacientes10,15. La depresión es a menudo contemplada como una respuesta «normal» frente a un episodio cardíaco agudo, razón por la cual los profesionales sanitarios pasan por alto la detección, la vigilancia y el tratamiento de la depresión7. Según lo señalado por la Preventive Services Task Force estadounidense, la detección rutinaria de la depresión en los pacientes adultos se debe aplicar en los contextos asistenciales en los que existen sistemas para el diagnóstico, el tratamiento y el control de esta enfermedad, pero no en los contextos asistenciales en los que no existen dichos sistemas16. Otras barreras para la detección rutinaria de la depresión en los pacientes con ECV hospitalizados y que quedan recogidas en la bibliografía son las siguientes:
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La atribución de los signos y los síntomas únicamente al episodio cardíaco agudo.
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Las limitaciones de tiempo respecto a la detección formal de la depresión.
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La relación coste-efectividad de los instrumentos necesarios para la detección formal de la depresión.
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El estigma asociado a las enfermedades mentales17.
A pesar de que no hay evidencia en apoyo de la posibilidad de que la detección formal de la depresión mejore el pronóstico respecto a la ECV, en la bibliografía se sugiere que el reconocimiento de los signos y los síntomas de la depresión, así como el tratamiento de esta enfermedad, mejoran la calidad de vida de los pacientes, incrementan la adherencia a los regímenes terapéuticos y reducen los signos y los síntomas de la depresión18. Los instrumentos Cuestionario de salud del paciente (PHQ, Patient Health Questionnaire) son métodos fiy válidos para determinar la gravedad de la depresión y representan herramientas clínicas y de investigación útiles. La AHA recomienda como mínimo la utilización del instrumento para la detección de la depresión Cuestionario de salud del paciente 2 (PHQ-2, Patient Health Questionnaire-2) con el objetivo de identifia los pacientes que sufren esta enfermedad10,16. El PHQ-2 está constituido por dos preguntas que debe responder el paciente: la frecuencia con la que ha sentido «poco interés o disfrute al hacer las cosas» y la frecuencia con la que se ha sentido «hundido, deprimido o sin esperanza», a lo largo de las dos últimas semanas. Cuando el paciente responde afi a una o las dos preguntas, la AHA recomienda la aplicación del Cuestionario de salud del paciente 9 (PHQ-9, Patient Health Questionnaire-9) para una valoración más detallada10. El instrumento de detección PHQ-9 incluye nueve preguntas y proporciona información útil respecto al diagnóstico de la depresión y a la valoración de su intensidad, información que puede ser utilizada tanto para el tratamiento como para el seguimiento del problema10.
A pesar de que la prevalencia de la depresión mayor parece disminuir en las personas de 65 o más años de edad, los signos y los síntomas de la depresión son a menudo pasados por alto y, así, los ancianos tienen una probabilidad menor de cumplir los requisitos necesarios para el establecimiento de un diagnóstico formal de depresión19–21. Un recurso de gran importancia en este grupo de población es la Escala de depresión geriátrica (GDS, Geriatric Depression Scale), una herramienta fiable y válida de gran utilidad para la identifide la depresión. Se utiliza de manera genérica en los adultos de edad avanzada, incluyendo los pacientes con ECV hospitalizados22. La GDS tiene tres formatos o cuestionarios con 30, 15 y 5 elementos, respectivamente23,24. Estos tres formatos se pueden utilizar en los ancianos hospitalizados en forma de herramienta de detección, de manera que en los casos en los que la puntuación de depresión es positiva, el paciente puede ser remitido al especialista adecuado23,24.
Las enfermeras son parte de la soluciónLas enfermeras desempeñan una función clave en el reconocimiento de los signos y los síntomas de la depresión en los pacientes con ECV hospitalizados. El reconocimiento de los posibles signos y síntomas de la depresión puede aportar un benefienorme a los pacientes con ECV hospitalizados. El reconocimiento de la sintomatología de depresión en los pacientes con ECV hospitalizados es fundamental debido a que los síntomas de depresión inflnegativamente en este tipo de pacientes, tanto de manera directa a través de los cambios fi como de manera indirecta a través de los comportamientos correspondientes al estilo de vida. Las enfermeras deben conocer los síntomas físicos, funcionales y psicológicos de la depresión, así como la normativa de su hospital relativa a la documentación y la detección del problema, y a la remisión de los pacientes25,26.
En los pacientes con ECV hospitalizados, los signos y los síntomas de la depresión se manifi a menudo en forma de una sintomatología de carácter físico y de causa desconocida, y también en forma de un deterioro funcional y social, además de los síntomas psicológicos más convencionales1. En el cuadro Reconocimiento de la depresión a la cabecera del paciente se muestran los síntomas físicos, las alteraciones funcionales y los síntomas psicológicos que las enfermeras pueden detectar en los pacientes con ECV hospitalizados que sufren depresión. Cuando una enfermera observa estos signos y síntomas debe implementar las guías clínicas y la normativa apropiadas de su hospital en relación con la detección de la depresión y la remisión adecuada de los pacientes. En los hospitales que carecen de sistemas para la detección, la remisión, el diagnóstico y el tratamiento de la depresión, las enfermeras que observan posibles signos y síntomas de depresión en un paciente hospitalizado con ECV deben notifi al médico responsable del paciente o a su supervisor, según lo recomendado por la Preventive Services Task Force estadounidense.
Seguimiento de las guías clínicasLas enfermeras deben participar activamente en el desarrollo de la normativa institucional correspondiente a la detección de la depresión y a la remisión adecuada de los pacientes, así como en las guías de práctica clínica fundamentadas en consultas científicas a expertos tal como las declaraciones de consenso de la AHA relativas a la depresión y a la ECV10. En el cuadro Recursos con información adicional se ofrecen recomendaciones para la práctica clínica, la detección y el tratamiento de la depresión, así como para la remisión adecuada de los pacientes, en los contextos asistenciales primario y secundario.
Para que las enfermeras adquieran el conocimiento necesario de los signos y los síntomas de la depresión, los educadores enfermeros y los supervisores deben fomentar e implementar guías clínicas relativas a la educación y la práctica asistencial dirigidas hacia las enfermeras que ejercen en contextos hospitalarios en los que son atendidos pacientes con ECV. Esta práctica ha sido incorporada por el Massachusetts General Hospital, un hospital en el que se lleva a cabo la valoración del estado de salud mental de todos los pacientes hospitalizados3.
En las ajetreadas unidades cardiovasculares de hospitalización, el uso de métodos precisos, útiles y de aplicación sencilla para la detección de la depresión puede influir de manera significativa en la identificación de los pacientes con ECV en los que pueden ser beneficiosos el reconocimiento de los signos y los síntomas de la depresión, así como su tratamiento, además de la remisión adecuada de los pacientes en su caso27.
El vínculo entre la depresión y la enfermedad cardiovascularComo profesionales sanitarios, las enfermeras tienen la responsabilidad de conocer las necesidades biológicas y psicológicas de sus pacientes. En concreto, las enfermeras deben conocer los signos y síntomas cognitivos y somáticos de la depresión, los métodos necesarios para su detección y los procesos relativos a la remisión adecuada del paciente para su tratamiento. Durante la hospitalización por un episodio coronario agudo, los profesionales sanitarios tienen un tiempo limitado para reconocer los signos y los síntomas de la depresión, de manera que sean posibles una remisión rápida del paciente y un tratamiento a tiempo. En función de ello, los profesionales sanitarios deben intentar la mejora del estado de salud global y de la calidad de vida de los pacientes con ECV a través de la aplicación de métodos para la detección de la depresión.
En Houston, Tex., en la Facultad de Enfermería del University of Texas Health Science Center, Jennifer E. Sanner es profesora adjunta y Krystal Nomie es directora de proyectos. Stephanie Gonzales es enfermera clínica en el Texas Trauma Institute at Memorial Hermann Hospital. Kevin Schultz es enfermero clínico (NC1) en el Harris Health, Ben Taub General Hospital.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses económicos relacionados con este artículo.
Recursos con información adicional
| Recurso | Contenidos |
|---|---|
| Depression: The Treatment and Management of Depression in Adults1 | Sugiere un modelo de cuidados que implica el reconocimiento de los signos y los síntomas de la depresión, al tiempo que ofrece sugerencias respecto al tratamiento |
| Current Practices in Depression Care2 | Incluye múltiples herramientas para la detección de la depresión y ofrece información sobre las mejores prácticas respecto a los cuidados necesarios en los pacientes con depresión |
| Depression and Coronary Heart Disease: Recommendations for Screening, Referral, and Treatment: A Science Advisory from the American Heart Association3 | Describe la detección de los pacientes mediante los instrumentos PHQ y detalla los pasos necesarios respecto a los pacientes que presentan puntuaciones positivas para la depresión con dichos instrumentos |
| Screening for Depression in Adults: A U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement4 | Se exponen las diversas estrategias para la detección y el tratamiento de la depresión |
PHQ: Patient Health Quiestionnaire.
BIBLIOGRAFÍA
1. National Institute for Health and Care Excellence. Depression: the treatment and management of depression in adults. 2009. http://guidance.nice.org.uk/CG90.
2. Yeung A, Overstreet KM, Albert EV. Current practices in depression care. J Contin Educ Health Prof. 2007;27(suppl 1):S9- S17.
3. Lichtman JH, Bigger JT Jr, Blumenthal JA, et al. Depression and coronary heart disease: recommendations for screening, referral, and treatment: a science advisory from the American Heart Association Prevention Committee of the Council on Cardiovascular Nursing, Council on Clinical Cardiology, Council on Epidemiology and Prevention, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American Psychiatric Association. Circulation. 2008;118(17):1768-1775.
4. U.S. Preventative Services Task Force. Screening for depression in adults. 2009. http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsaddepr.htm.