la colocación de un catéter venoso central en la vena yugular interna o subclavia comporta riesgos para el paciente y para el profesional sanitario.
Objetivoel objetivo de este estudio prospectivo, aleatorizado, es determinar si la técnica de Seldinger rápida (TSR) ofrece mayores ventajas en cuanto a seguridad que la técnica de Seldinger modificada (TSM) en la inserción de catéteres centrales de inserción periférica (PICC, peripherally inserted central catheter insertion).
Materiales y Métodolos pacientes fueron asignados aleatoriamente al grupo de introducción de la guía del catéter, la técnica TSR, o al grupo de inserción con TSM. Las principales variables de resultado incluyeron tiempo necesario para completar la introducción de la cánula del catéter, pérdidas hemáticas aproximadas e índice de éxitos. Las variables secundarias englobaban los episodios de exposición del vaso al aire y la exposición a objetos punzantes sin protección.
Discusiónaunque ambos métodos de inserción obtuvieron resultados equivalentes en cuanto a la consecución de la canulación del vaso, la TSR es significativamente más rápida (p = 0,0048) y provoca menos pérdidas hemáticas (p = 0,0295) que la TSM. Además, el número de episodios de exposición del vaso al aire (p < 0,0001) y de exposiciones a objetos punzantes (p < 0,0001) fue significativamente inferior en el grupo TSR. A pesar de que se trata de un estudio sin enmascaramiento y con una muestra relativamente pequeña, el grado de significación estadística de los resultados del ensayo sugiere que, tanto para pacientes como para profesionales, la TSR es más rápida y más segura que la TSM.
Aunque la inserción de un catéter venoso central en la vena yugular interna o en la vena subclavia es con frecuencia una técnica necesaria que salva vidas, implica riesgos importantes1-3. La colocación de un catéter central de inserción periférica (PICC) en venas profundas de la extremidad superior evita ciertos riesgos e introduce algunos nuevos. Por ejemplo, algunos de los riesgos que pueden evitarse insertando un PICC en lugar de un catéter venoso central son el neumotórax, la punción no intencionada de la arteria carótida o arritmias inducidas por la guía4. Por otro lado, la inserción de un PICC puede asociarse a trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar5-8. Estos potenciales problemas representan resultados clínicos adversos para el paciente.
Entre los resultados adversos para los profesionales de la salud asociados a la inserción de un catéter venoso central están los pinchazos con agujas u otros objetos punzantes o cortantes, la exposición a los patógenos en sangre, y el riesgo de denuncia por complicaciones del paciente9.
Parece claro que la introducción de métodos y/o dispositivos capaces de mitigar los riesgos para pacientes y profesionales derivados de la inserción de un catéter venoso central precisa ser considerada en profundidad.
ObjetivoEl objetivo de este estudio prospectivo, aleatorizado, fue determinar si la técnica de Seldinger rápida (TSR) ofrece mayores ventajas en cuanto a seguridad que la técnica de Seldinger modificada (TSM) en la inserción de los PICC.
Material y métodoLos pacientes derivados al equipo de inserción de PICC fueron asignados aleatoriamente a canulación mediante TSR o TSM. (Véase el cuadro Compare las técnicas.) Exceptuando 2 pacientes, en todos los participantes del grupo TSM la canulación se efectuó mediante el kit de inserción del mismo fabricante; en los 2 pacientes citados, la canulación con TSM se realizó empelando el kit de inserción de otro fabricante. Las inserciones con TSR se realizaron con un dispositivo “todo en uno” con acceso a través de la cánula y una guía o fiador interno. (Véase el cuadro Uso de la técnica de Seldinger rápida para la inserción de un PICC.)
Compare las técnicas
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La técnica de Seldinger, ideada en 1953, requiere cuatro componentes: aguja, dilatador, fiador (o guía) y cánula (o catéter). El médico utilizará cada componente por separado: primero, insertará la aguja; después colocará la guía (retirando la aguja); a continuación, el dilatador por la guía, y finalmente, la cánula o catéter mediante el fiador, una vez retirado el dilatador. En la TSM, el dilatador y la cánula están ensamblados (“coaxialmente”), lo que ahorra un paso. La ventaja de la TSM es que con una aguja de calibre menor, el profesional puede dilatar lo suficiente para una cánula o catéter de gran calibre, que el fiador permite la colocación en vasos con válvulas, estenosis y tortuosidades. El inconveniente de la TSM es que deben usarse secuencialmente múltiples componentes con diversos movimientos de inserción y retirada, lo que aumenta el riesgo de contaminación del torrente sanguíneo y de contaminación del profesional.
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La TSR, ideada en 2007, tiene los mismos cuatro componentes pero montados en un dispositivo “todo en uno”. La aguja se inserta en el vaso; después se avanza con el fiador; finalmente, se inserta el dilatador y la cánula (o catéter) a través de la aguja y la guía. Con la TSR, los componentes no pueden caerse y no hay tanto riesgo de contaminación. También se reduce el riesgo de embolia aérea y de embolismo del fiador.
Lasvariablesde resultado principales fueron:
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Tiempo necesario para completar la inserción de la cánula.
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Pérdidas hemáticas estimadas.
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Tasa de éxito (definida como la correcta inserción de la cánula, sin problemas)
Las variables secundarias definidas incluían:
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Episodios de exposición del vaso al aire.
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Exposición a objetos punzantes o
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cortantes sin protección, tales como agujas o bisturís.
Todos los datos fueron recogidos por un observador independiente que no había sido informado de las variables de resultado. El tiempo de canulación se calculó desde el momento de la penetración cutánea con la aguja hasta la total inserción de la cánula en el vaso seleccionado. (Nota: El paso sin problemas del PICC a la vena cava superior no se consideró como criterio porque existen múltiples variables de confusión que pueden influir en este aspecto).
Las pérdidas hemáticas se estimaron midiendo el diámetro de la mancha en una gasa de igual espesor que se coloca de forma habitual en la zona de inserción al inicio del procedimiento. Los episodios de exposición al aire así como la exposición a objetos cortantes o punzantes se recogieron mediante observación directa.
Los criterios de inclusión de participantes en el estudio fueron:
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Edad igual o superior a 18 años.
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Con una indicación clínica de PICC.
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Con capacidad para realizar el consentimiento informado (inglés nativo o mediante traductor en los otros idiomas).
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Sin injertos vasculares o fístula arteriovenosa interna en el brazo, ni pacientes pendientes de construcción de fístula arteriovenosa interna (es decir, pacientes con una tasa de filtración glomerular superior a 60ml/min/1,73m2)
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Disponer de una vena adecuada para la inserción de un PICC, identificada mediante ecografía.
Criterios de exclusión de los participantes en el estudio:
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Incapacidad para permanecer quieto durante el procedimiento.
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Antecedentes de PICC previos en los vasos seleccionados.
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Antecedentes de mastectomía en el lado del vaso seleccionado.
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Filtración glomerular inferior a 60ml/ min/1,73m2 (sin aclaramiento renal).
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Alergia a cualquiera de los componentes o soluciones empleadas en el procedimiento de inserción del PICC.
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Presencia de alguna contraindicación citada por los fabricantes de PICC o de los kits de TSR o TSM.
De un total de 30 pacientes, 16 fueron asignados al grupo TSM y 14 al grupo de TSR. No existían diferencias significativas en los grupos en términos de edad, sexo, etnia y presencia o ausencia de trastornos hemorrágicos de base.
Hallazgos para las variables principales. No se observaron diferencias significativas en la tasa de éxito para la canulación empleando una u otra técnica: en el grupo TSM fueron 13 de 16 (81,3%) y en el grupo TSR, 12 de 14 (85,7%).
El tiempo necesario para completar la canulación difirió significativamente entre los dos grupos. De promedio, la TSM requirió 4,21 minutos, mientras que en el grupo TSR el tiempo medio necesario fue de 1,27 minutos (p = 0,0048).
Uso de la técnica de Seldinger rápida para la inserción de un PICC
La foto muestra una cánula que puede “pelarse” siendo insertada a través de la aguja y de la guía, usando la TSR.
Advierta que no se precisa ninguna incisión en la piel y que no se observan pérdidas hemáticas. El tiempo total para la inserción es solo de unos segundos.
Los resultados para la variable pérdidas hemáticas estimadas también difirieron significativamente entre ambos grupos: la media en el grupo TSM fue de 4,2cm, mientras que con la TSR, la media fue de 2,4cm (p = 0,0295).
Hallazgos para las variables secundarias.
Los resultados de la variable episodios de exposición vascular al aire difirieron significativamente entre los dos grupos, con 2,31 episodios de promedio para el grupo TSM y una media de una exposición en el grupo TSR (p = 0,0001).
No se produjeron exposiciones a objetos punzantes o cortantes sin protección en el grupo TSR, pero en un 93,8% de los casos en el grupo TSM se produjo alguna exposición a objetos punzantes (p < 0,0001).
DiscusiónEn 1953, el Dr. Sven Seldinger fue el primero en describir la técnica de canulación vascular con fiador10. Aunque representó una mejora comparada con las técnicas previas de acceso a los vasos profundos, este procedimiento conlleva determinados riesgos, como la pérdida de la canulación durante los múltiples pasos, distintos episodios de exposición vascular al aire, caídas de componentes, pérdida, lesión o embolización del fiador, sangrado excesivo, lesiones en tejidos blandos y vasculares y lesiones por objetos punzantes o cortantes11.
Las mejoras actuales de la técnica original son la inclusión de un dilatador coaxial a la cánula y las mejoras en los materiales y en el diseño de varios de los componentes. A pesar de estas mejoras, la mayoría de riesgos aún permanecen11.
En 2010, la Food and Drug Administration (FDA) notificó la autorización de la solicitud 510(k) para el estudio de dispositivos con TSR–incluyendo aspectos de seguridad pasiva con los objetos punzantes– reconociendo que es «más rápida, más segura y más sencilla» que la TSM12. La FDA también reconoció que la TSR «reduce el riesgo de embolia aérea en un 50%» basándose en el hecho de que la TSR implica un episodio de exposición vascular al aire frente a los dos o más en la TSM.
Los resultados del presente estudio confirman hallazgos de la FDA. Aunque ambos métodos de inserción parecen ser igual de eficaces, la TSR es tres veces más rápida y se asocia a menos de la mitad de episodios de exposición vascular al aire. El riesgo de contaminación del torrente sanguíneo en la TSR se mitiga por dos vías: reducción de las oportunidades de contaminación microbiana del torrente sanguíneo al reducir el número de episodios de exposición al aire y reducción del tiempo de exposición de los componentes al entorno microbiológico al reducir el tiempo de canulación. Aunque la diferencia absoluta en tiempo entre las dos técnicas no es excesiva, con un promedio de 2,74 minutos, cuanto menos tiempo estén expuestos los componentes a las gotas transportadas por el aire durante el procedimiento de inserción, más segura será la técnica. Además, un equipo de enfermeras expertas en terapia de infusión que realicen, por ejemplo, ocho procedimientos al día, ahorrarían 22 minutos/día empleando la TSR.
Otros beneficios adicionales de la TSR son la disminución de las pérdidas hemáticas y la eliminación de la exposición a objetos punzantes. Ambas limitan la exposición del profesional a los patógenos en sangre.
Además, la TSR ofrece otras ventajas para los pacientes. Puesto que el dispositivo de estudio dispone de una aguja fenestrada, con cánula y dilatador transparentes, la detección de la entrada en el vaso es prácticamente instantánea. Ello contribuye a prevenir que se atraviese la vena (rotura de la vena por atravesar la pared posterior) y puede reducir el índice de flebitis y de trombosis.
En el hospital Queens de Nueva York, el coste de los kits para TSM es de 32 dólares. El coste del kit de TSR es de 50 dólares. Con un incremento de solo un 18% del coste (lo que representa un 7% del coste total de la inserción de un PICC), pacientes y profesionales pueden beneficiarse de más seguridad y eficiencia. El ahorro en el coste además puede verse incrementado de forma indirecta al reducir el número de complicaciones y de lesiones laborales accidentales.
Aunque los resultados del estudio en general tienen una elevada significación estadística, este trabajo tiene algunas limitaciones. La más importante, el enmascaramiento de la técnica a los médicos no era completo: sabían que las dos técnicas estaban siendo comparadas. Para disminuir este efecto, se empleó a un observador externo para recoger los datos de todos los casos estudiados y las variables de resultado del estudio no fueron comunicadas a los profesionales que realizaban las inserciones. Aun así, el efecto sesgo no puede descartarse totalmente. Aunque el tamaño de la muestra fue suficiente para generar significación estadística, se trataba de una muestra pequeña.
En unos momentos en los que los equipos de enfermeras expertas en terapia de infusión están bajo la presión de la prevención de la bacteriemia por catéter y el incremento de la productividad, la TSR parece ser más rápida y segura que la TSM para la canulación del PICC con fiador, tanto para pacientes como para profesionales. ■
En el departamento de control de la infección del New York Hospital Queens en Flushing, N.Y., Jona Caparas es coordinadora del equipo de enfermeras expertas en terapia de infusión y Jian Ping Hu y Hwei-San Hung son enfermeras de este equipo. La señora Caparas también es la presidenta de la Assotiation for Vascular Access New York Metro Network.
Esta sección está coordinada por Cheryl Dumont, PhD, RN, CRNI, directora de investigación en enfermería y del equipo de enfermeras expertas en terapia de infusión del Winchester Medical Center en Winchester, Va. La Dra. Dumont también es miembro del comité editorial de Nursing2014.
El contenido de este artículo ha recibido la autorización institucional y administrativa para su publicación.
Jona Caparas realiza conferencias retribuidas sobre las ventajas de las POWERWAND MIDLINES. Los autores y el New York Hospital Queens no han recibido fondos directos para este estudio. Los PICC WANDS fueron cedidos sin coste por Access Scientific. Los autores agradecen a Agility Clinical, Inc. su asistencia en el análisis estadístico de los datos.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses económicos relacionados con este artículo.