Una enfermera tiene que administrar ciprofloxacino a un paciente pero no puede localizar el medicamento en el catálogo de medicación de la bomba de perfusión. Uno de los farmacéuticos advierte que aunque se trata de una bomba de perfusión de la misma marca que todas las del hospital, esta bomba no es del centro; ha llegado por el traslado del paciente desde otro hospital y no tiene instalado el catálogo de medicamentos aprobados. Las dos bombas, la de un centro y la del otro, son prácticamente idénticas, con una excepción: el nombre del otro hospital aparece en la parte superior de la pantalla (véase imagen). Esta diferencia es fácil de obviar porque está fuera del área focal de la pantalla.
Estas bombas de perfusión inteligentes procedentes de distintos hospitales parecen idénticas excepto por la cabecera digital que especifica su origen.
Puesto que probablemente cada centro dispone de diferentes fármacos, presentaciones y dosis en los catálogos electrónicos de las bombas de perfusión, el riesgo de un error en la administración aumenta cuando la bomba empleada es de otro centro. Si la enfermera no puede localizar el dato concreto en el catálogo, podría saltarse el paso de la comprobación de dosis e iniciar la perfusión del medicamento sin realizar esta importante comprobación de seguridad. Afortunadamente, en este caso se identificó el origen del problema y pudo corregirse antes de que se produjera daño alguno.
Esté alerta ante la posibilidad de que un paciente derivado desde otro centro o unidad sea portador de una bomba de perfusión del hospital o unidad de origen. Si la programación de la bomba es dificultosa y el estado del paciente lo permite, deténgase e investigue. Los centros deben disponer de protocolos de actuación para los traslados intercentro o intracentro con el fin de garantizar que las bombas de perfusión u otros dispositivos sean reemplazados lo antes posible, y si no pertenecen al hospital receptor, sean devueltos al centro o unidad de origen.
Los gestores hospitalarios deberían considerar el etiquetaje de todas las bombas de perfusión propias con el nombre del hospital. Las bombas de perfusión de alquiler deberían recibirse con un catálogo en blanco. Si no es así, el catálogo debe ser extraído por el personal de bioingeniería que procederá posteriormente a cargar el catálogo propio del hospital para su uso. ■