LOS PACIENTES EN TRATAMIENTO anticoagulante con warfarina requieren controles regulares del tiempo de protrombina (TP) y del índice internacional normalizado (INR) para garantizar unos niveles terapéuticos y seguros de warfarina en sangre1. Para aquellos adultos adecuadamente seleccionados y motivados, el autocontrol del TP y del INR puede resultar eficaz y coste-efectivo1. Este artículo revisa las ventajas y los inconvenientes del autocontrol del INR y del autoajuste de la dosis de warfarina, presenta cómo seleccionar a los pacientes, y explica lo que el enfermo debería saber para evitar complicaciones. La educación terapéutica y el cribado continuado contribuyen a garantizar la seguridad del paciente.
La International Self-Monitoring Association of Oral Anticoagulant Patients (ISMAAP) recomienda incluir las siguientes cuestiones en los programas de educación sobre el autocontrol del INR:
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Información básica sobre la coagulación sanguínea
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Principios teóricos de la anticoagulación
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Medicamentos que interactúan con los anticoagulantes
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Información práctica sobre los dispositivos de autocontrol del INR
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Interpretación de los resultados y, si procede, autoajuste de dosis
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Manifestaciones de hemorragia (sobredosis)
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Manifestaciones de episodios tromboembólicos (infradosis)
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Información sobre la frecuencia de los controles
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Instrucciones sobre el registro de los resultados y control de calidad
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Información nutricional y sobre actuación durante los viajes
El INR terapéutico se basa en el estado del paciente. Mantener el INR dentro de los márgenes prescritos es esencial para evitar complicaciones tales como una hemorragia masiva, si el INR está demasiado alto, o una tromboembolia si el INR está demasiado bajo. Para la mayoría de enfermos un INR entre 2 y 3 es terapéutico2.
Los coagulómetros (dispositivos portátiles de medición in situ) para la determinación del TP/INR permiten obtener los resultados en 45 s. Con el autocontrol, el paciente puede ajustar de forma inmediata la dosis según la prescripción en función del INR, o pueden llamar al médico para que le indique cómo ajustarla.
El estudio de Shah et al. se centraba en la experiencia de los enfermos en el uso de los coagulómetros. Se identificaron como principales ventajas el ahorro de tiempo, la reducción del número de desplazamientos al centro de salud, una mayor autonomía, mayor sensación de control, reducción del coste de los controles y mayor tranquilidad del paciente3. La facilidad de realizar el procedimiento mediante punción capilar (en lugar de extracción de sangre venosa) y la menor cantidad de sangre necesaria son ventajas importantes de este sistema.
El autocontrol del paciente favorece el ajuste inmediato de la dosis de warfarina si el INR está por encima o por debajo de los límites establecidos. Bussey et al. concluyeron que un mejor control del INR tiene un impacto positivo en los resultados terapéuticos2.
Inconvenientes del autocontrolEntre las desventajas del autocontrol están el elevado coste del coagulómetro (especialmente cuando no se dispone de cobertura del seguro), la posible imprecisión en la calibración del aparato, y la falta de confianza del paciente en los resultados obtenidos. Se precisa una formación extensa para garantizar que el enfermo empleará el dispositivo correctamente3. El paciente debe recibir entrenamiento sobre cómo modificar el código de calibración para ajustarlo a cada nuevo paquete de tiras reactivas, con el fin de garantizar la precisión de los resultados4.
Algunas aseguradoras proporcionan el coagulómetro sin coste, pero no cubren las tiras ni las lancetas. Otras requieren un alquiler mensual. Si se consigue una prescripción de tiras y lancetas, el coste disminuye considerablemente.
La enfermera debe valorar si el paciente tiene los recursos necesarios para mantener las tiras refrigeradas. Debe evaluar si el paciente o algún familiar están dispuestos a realizar la punción capilar. El autocontrol puede ser difícil en enfermos con alteraciones visuales o motoras, especialmente si viven solos.
A menos que el paciente esté preparado para autoajustarse la dosis de warfarina, los resultados obtenidos del coagulómetro deben comunicarse al médico para determinar la necesidad de cambios de dosis, especialmente cuando los resultados extralimitan los márgenes establecidos. Las dificultades para contactar con el médico pueden significar un inconveniente para el paciente.
La interpretación y la confianza en los resultados deben abordarse como una cuestión de importancia extrema.
El médico debe hablar directamente con el enfermo, por razones de privacidad y de seguridad farmacológica. Un malentendido por teléfono podría producir frustración al paciente y reducir la adherencia.
El ajuste de la dosis de warfarina implica una gran responsabilidad en cada cambio. Las comprobaciones y verificaciones de seguridad son esenciales para prevenir errores de dosificación. El profesional deberá asegurarse de que el enfermo escucha, comprende y registra correctamente las dosis.
Otras consideraciones¿Con qué frecuencia debe realizarse el autocontrol? Las recomendaciones sugieren que la frecuencia más habitual es una vez por semana, pero puede ser conveniente realizar controles más frecuentes según la normativa del centro y el estado del paciente5–7. Shah et al. destacan que los enfermos expresan una gran variedad de opiniones acerca de la frecuencia del autocontrol, desde “harto del control semanal” hasta “me han dicho que puedo hacer el control cada 2 o 4 semanas, pero no me siento seguro con esta pauta”3.
Enseñe al paciente a comunicar de forma inmediata cualquiera de los siguientes episodios adversos a su médico:
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Sangrado que no cede en 15min
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Pérdidas menstruales anormalmente abundantes
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Hematuria o trazas de sangre en orina
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Gingivorragia
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Heces oscuras, negras, rojizas o con sangre
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Mareo
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Cefalea intensa
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Hematemesis o vómitos en poso de café
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Epistaxis frecuente o sangrado nasal que no cede
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Dolor, palidez o cianosis de las extremidades
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Dolor o inflamación articular progresiva
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Hematomas
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Dolor u oscurecimiento de los dedos de los pies9
Enseñe también al paciente a comunicar cualquiera de los signos y síntomas de coágulos sanguíneos:
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Dolor, inflamación o sensibilidad en las piernas
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Dificultades para respirar o disnea
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Dolor torácico2
Enseñe al paciente a identificar y comunicar inmediatamente nuevos signos o síntomas indicativos de ictus:
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Alteraciones de la visión
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Problemas de equilibrio o del habla
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Cefalea no habitual
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Paresias u hormigueos
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Debilidad2
No todos los pacientes son candidatos al autocontrol del INR, con o sin autoajuste de la dosis; de hecho, sólo una minoría cumple el perfil3. Una adecuada valoración del paciente y un buen programa de educación terapéutica son necesarios para el éxito del autocontrol de la anticoagulación. Además, es preciso formalizar el procedimiento de consentimiento informado.
En un metaanálisis realizado por García- Almino et al. se concluye que entre las causas por las que el autocontrol no es viable en más de la mitad de los pacientes están: el rechazo por parte del paciente, la exclusión por parte de su médico, y la incapacidad para completar el programa de educación terapéutica8.
Esto demuestra la necesidad de una selección precisa de pacientes para identificar aquellos enfermos físicamente capaces, motivados a participar en el programa de educación terapéutica y con buena predisposición a la adherencia al protocolo de autocontrol.
Al realizar una valoración completa del paciente, tenga en cuenta evaluar si el paciente se siente capaz de aprender la técnica de autocontrol con el coagulómetro y si tiene la destreza, la capacidad visual y cognitiva necesarias1. Por ejemplo, el paciente debe ser capaz de manipular el dispositivo y las tiras para realizar el autocontrol y debe ser capaz de mantener un registro de los resultados. Tenga en cuenta las siguientes cuestiones:
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¿Tiene el paciente artritis o alguna otra enfermedad que le limite la destreza manual necesaria para realizar el procedimiento?
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¿Puede leer sin dificultad los resultados en la pantalla del dispositivo? Muchas personas mayores pierden visión progresivamente.
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¿Tiene plenas facultades cognitivas?
El paciente debe poder recordar cuándo debe realizarse el control y ser capaz de actuar correctamente ante la interpretación de los resultados, llamando al médico o al centro de salud o ajustando él mismo la dosis basándose en la prescripción.
Programa de educación al pacienteUna vez evaluados y considerados aptos para participar en el programa de autocontrol del INR, el siguiente paso es incluirles en el programa de educación terapéutica. (Véase el cuadro Lo que el paciente necesita saber.)
Empiece por asegurarse de que el paciente comprende por qué debe tomarse la warfarina y cómo funciona. Enfatice el hecho de que la warfarina no rompe ni disuelve los coágulos que ya existen, sino que previene que se formen o que aumenten de tamaño9. Asegúrese de que los pacientes comprenden cómo deben tomar correctamente la warfarina (p. ej., tomarla a la misma hora cada día) y qué deben hacer si se olvidan de tomar una dosis o si se toman una dosis extra9. Explique al paciente los signos y síntomas de hemorragia y trombosis y cómo debe actuar. (Véase Informar de los efectos adversos.)
La Food and Drug Administration requiere a los fabricantes que estandaricen los colores de las tabletas en relación con la dosis. Por ejemplo, la warfarina de 2,5mg es verde y la de 7,5mg es amarilla10. Asegúrese de revisar el color de la tableta que el paciente esté tomando e indique al enfermo que deberá comprobar siempre el color del medicamento para asegurarse de que se le ha dispensado la dosis adecuada. El paciente debe conocer la dosis y el color de su medicación, lo cual ayuda al farmacéutico a verificar que el paciente comprende la dosis que está tomando.
Recuerde al paciente la necesidad de evitar tomar medicamentos no sujetos a prescripción que contengan ácido acetilsalicílico u otros antiinflamatorios no esteriodeos, que aumentarían el efecto anticoagulante de la warfarina.
Proporcione información por escrito de medicamentos de venta libre, vitaminas, suplementos dietéticos, preparados de hierbas, y alimentos que afectan a la actividad de la warfarina. Además, demuéstrele el efecto nocivo del alcohol y el tabaco en la actividad de la warfarina.
Recomiende al enfermo evitar actividades que pueden causar lesiones graves, como deportes de contacto, jardinería o cortar el césped. Recomiende el uso de repelentes para evitar las picaduras de insectos11. Recomiende también el uso de cepillos de dientes con cerdas suaves y de maquinillas de afeitar eléctricas para evitar cortes. Sugiera elementos de prevención de caídas en el hogar, por ejemplo retirar las alfombras y despejar los pasillos9.
Trucos educativosEl principal objetivo del programa es que el paciente adquiera las habilidades necesarias para unos resultados de INR precisos. Es recomendable que el paciente vea un vídeo en el que se explica paso a paso el uso del dispositivo. A continuación, debe realizarse una sesión práctica. Para más detalles del procedimiento, véase Pasos para un autocontrol correcto.
Un grupo de educación terapéutica eficiente y coste-efectivo no debe incluir a más de 3-5 pacientes5–7. Entrégueles la información del fabricante y un número de contacto para los posibles problemas con el dispositivo. Clarifique con quién deben contactar en caso de incidencias del dispositivo; si no tienen apoyo, los pacientes perderán la confianza en el proceso3.
Las sesiones prácticas deben incluir cómo preparar el dispositivo para su uso (colocación de pilas, establecimiento de fecha y hora) y cómo calibrarlo. Después compruebe la habilidad del paciente en la realización del procedimiento.
Todas las sesiones formativas deben finalizar con una evaluación formal por escrito que recoja la comprensión del paciente del tratamiento con warfarina, del autocontrol del INR, y, si está indicado, del autoajuste de la dosis5–7. La entrega de un certificado al finalizar el programa de educación puede incrementar la confianza del paciente en el proceso.
Preparado para el éxitoPara determinados pacientes en tratamiento con warfarina, el autocontrol del INR, con o sin autoajuste de la dosis, contribuye a mejorar su calidad de vida. Las enfermeras que han recibido formación específica tienen un importante papel en el éxito de los programas destinados a estos pacientes. ¿
La educación para un correcto autocontrol del INR incluye lo siguiente:
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Siga todas las instrucciones del fabricante para el uso y el almacenaje del dispositivo y de las tiras reactivas
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Seleccione la zona de punción
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Favorezca el riego sanguíneo del dedo (calentando la mano, manteniéndola en una
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posición de pendiente, y masajeando el dedo desde la base)
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Lávese las manos y séquelas correctamente
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Coloque la tira reactiva en el dispositivo
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Realice la punción capilar en el lateral del dedo
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Impregne la tira con una gota de sangre lo antes posible
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Registre el resultado
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Limpie el dispositivo (deseche las lancetas en el contenedor correspondiente y apague
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el dispositivo)4
Karen Michaels es gestora clínica de farmacia y Elizabeth Neville Regan es coordinadora de educación al paciente en el Suburban Hospital Johns–Hopkins Medicine en Bethesda, Maryland.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses con la publicación de este artículo.