LA PRINCIPAL PRIORIDAD para muchos pacientes que reciben una cirugía ortopédica es el control del dolor. Con más frecuencia de lo habitual, el miedo al dolor frena al paciente hasta que tiene garantías de que recibirá un control del dolor adecuado1.
Los bloqueos de los nervios periféricos son una buena alternativa en el control del dolor postoperatorio de la cirugía ortopédica. El objetivo de este estudio de mejora de la calidad fue determinar la efectividad de los bloqueos nerviosos periféricos en el control del dolor de pacientes de cirugía mayor ambulatoria (CMA) de hombro y rodilla, en el Suburban Hospital-Johns Hopkins Medicine en Bethesda, Maryland.
El artículo explica el estudio, los resultados y las intervenciones enfermeras necesarias en el cuidado de estos pacientes. En Descubrir los bloqueos nerviosos, hallará las definiciones básicas.
MétodoPrimero se planteó la pregunta de investigación: ¿Durante cuánto tiempo la intensidad del dolor se mantiene de 0 a 3 en pacientes de cirugía articular que reciben tratamiento perianestésico con bloqueo nervioso periférico? El dolor se evaluó con una escala de 0 a 10, siendo 0 sin dolor y 10 el peor dolor jamás imaginado. Se diseñó un formulario de recogida de datos y la enfermera de anestesia realizó una revisión por pares. Se incluyeron las sugerencias de estos profesionales, las de las enfermeras de quirófano, del despertar y de la unidad de reanimación postanestésica (URPA).
El día después de la intervención todos los pacientes reciben una llamada telefónica de control. En esta ocasión, además, se les preguntó en qué momento habían empezado a sentir dolor en la extremidad intervenida. La muestra, formada por 60 pacientes en el postoperatorio de CMA de odilla u hombro, incluía participantes de ambos sexos, de entre 13 y 73 años.
Al recibir al paciente en la URPA, la enfermera cumplimentaba la primera parte del formulario: tipo de procedimiento quirúrgico, tipo de anestesia o bloqueo, hora de administración del bloqueo, agente anestésico empleado e intensidad del dolor al ingreso y al alta de la unidad. Asimismo incluía información sobre la analgesia administrada en la URPA. Si al ingreso en esta unidad el paciente presentaba disminución de la sensibilidad o de la motricidad, también se anotaba su evolución, así como cualquier complicación. Por ejemplo, si se emplea un bloqueo ganglionar, el paciente puede experimentar un síndrome de Horner transitorio, con rubor facial homolateral, constricción pupilar, ptosis y congestión nasal2. La principal complicación es la persistencia de este síndrome.
La mañana siguiente a la intervención, la enfermera quirúrgica realiza las llamadas y pregunta por el momento en el que ha empezado a sentir dolor en la extremidad afectada, el momento en que ha empezado a mover la extremidad y en el que ha recuperado la sensibilidad.
Los datos de este estudio se recogieron durante 6 meses. Posteriormente fueron tabulados y se obtuvieron los porcentajes del total de respuestas a cada pregunta. Igualmente, se diseñaron los gráficos correspondientes para facilitar la interpretación de los resultados.
Los bloqueos nerviosos periféricos pueden administrarse como monoterapia o en combinación con la anestesia general. El bloqueo nervioso interescaleno puede proporcionar analgesia durante 10 a 24h dependiendo del tipo de medicamento administrado, aunque su tasa de éxito varía en función del acceso y de la experiencia del profesional3,4.
Un bloqueo nervioso periférico produce anestesia en áreas específicas del cuerpo mediante distintos procedimientos. Su uso puede generar analgesia durante 24h después de la intervención16.
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El bloqueo nervioso interescaleno anestesia las raíces del plexo braquial en el cuello y se emplea en la cirugía a hombro abierto16.
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El bloqueo nervioso femoral se usa en la cirugía de rodilla y fémur16.
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El bloqueo nervioso supraclavicular anestesia el plexo en su totalidad y está indicado en las intervenciones de codo, antebrazo y mano9.
El bloqueo ganglionar es un bloqueo simpático que se usa para tratar la distrofia simpática de la extremidad superior e incrementar el riego sanguíneo en esta área9.
Los bloqueos interescalenos son el patrón de referencia de la analgesia postoperatoria en la cirugía de hombro. Esta técnica proporciona un mayor control del dolor tal como se observa cuando se compara con la analgesia con opiáceos. Consigue disminuir los índices de intensidad del dolor hasta un 50%, retrasa el tiempo hasta el consumo del primer analgésico y disminuye la necesidad de opioides5. Cuando se administra como una sola inyección postoperatoria para el control del dolor, sus efectos se mantienen de 12 a 20 h5.
En un estudio en el que se comparaba la levobupivacaína al 0,25% con bupivacaína al 0,25% en el bloqueo con aproximación posterior del plexo braquial, ambos medicamentos mostraron resultados similares en cuanto a tiempo del bloqueo sensitivomotor y otras cualidades6. Otro estudio concluyó que la administración de una perfusión continua interescalena de ropivacaína junto con la inyección del bloqueo interescaleno reducía la intensidad del dolor, especialmente del dolor en movimiento, durante las 24h siguientes a la artroscopia de hombro7.
Entre las complicaciones del bloqueo interescaleno están el neumotórax, el síndrome de Horner, la ronquera y la disfagia; la depresión respiratoria, las convulsiones y la parada cardiorrespiratoria pueden producirse como consecuencia de una administración intravascular accidental8. Todos los pacientes sometidos a bloqueo interescaleno sufren un bloqueo homolateral del nervio frénico que provoca paresia diafragmática que puede reducir la función pulmonar hasta un 25%. Los enfermos con antecedentes de enfermedades respiratorias, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, pueden presentar intolerancia al bloqueo interescaleno y requerir ventilación mecánica9. Controle con frecuencia la función respiratoria del paciente.
El bloqueo nerviosos femoral, que habitualmente se realiza en la cirugía de extremidades inferiores, es seguro, poco invasivo, y técnicamente sencillo de realizar. Proporciona una excelente analgesia postoperatoria para todos los procedimientos invasivos de rodilla5. El bloqueo nervioso femoral será efectivo durante 6 a 8 horas después del procedimiento10.
Las complicaciones asociadas al bloqueo nervioso femoral incluyen hemorragia, hematoma, infección, toxicidad local del anestésico y fallo del bloqueo11. Puesto que este tipo de bloqueo con un anestésico de larga duración bloquea el cuádriceps en la reparación del ligamento cruzado anterior, el paciente deberá llevar una rodillera antes de iniciar la deambulación8.
Valore las manifestaciones de síndrome compartimental femoral12.
El dolor es uno de los síntomas cardinales en el síndrome compartimental, pero cualquier analgésico, incluida la anestesia regional, puede suprimirlo. La inflamación y la tensión dolorosa del compartimento, con cierto grado de dolor inducido por el estiramiento, son las manifestaciones iniciales de síndrome compartimental13.
ResultadosEl proyecto incluyó una muestra de 60 pacientes de cirugía ortopédica; 27 (45%) recibieron bloqueo femoral y 33 (55%) bloqueo interescaleno. Los primeros fueron intervenidos de artroscopia de rodilla; los segundos fueron intervenidos de artroscopia de hombro, reparación del rotador, resección de clavícula o descompresión del hombro. Vea, en la página anterior, los resultados de nuestro estudio de mejora de la calidad realizado entre enero y junio de 2010. Al alta, el 67% de los pacientes refirieron no sentir dolor y ningún dolor fue superior a 7, comparado con un 8% de pacientes que referían esa intensidad de dolor al ingreso. La duración de los bloqueos nerviosos osciló de 6 a 15h en el 67% de pacientes. El 74% de los enfermos recuperaron la sensibilidad en 1 a 15h, y el 75% recuperaron la motricidad en el mismo intervalo de tiempo.
En cuanto a las complicaciones de los bloqueos nerviosos, el 91% de los pacientes no presentó complicación alguna. Un 9% de los que recibieron bloqueo interescaleno sufrió reacciones adversas tales como ptosis (2%), rubor facial (2%) y congestión nasal (5%).
ConclusionesSin duda, el dolor es la principal preocupación de muchos de los enfermos que deciden que se les realice una cirugía ortopédica.
La promesa de un mejor control del dolor mediante el bloqueo nervioso contribuye a la aceptación de la propuesta de intervención, promueve la adherencia a las recomendaciones de preparación preoperatoria, contribuye también a disminuir la ansiedad y aumenta su predisposición a aprender y seguir las recomendaciones postoperatorias para el alta. Un bloqueo efectivo también contribuye a ahorrar tiempo y dinero, ya que se reduce la estancia en la URPA y se requieren menos intervenciones enfermeras para recuperar a los pacientes14.
Tres nuevos estudios presentados en el congreso anual de la American Academy of Orthopedic Surgeons en 2012 destacaban las ventajas del bloqueo femoral, tales como evitar al paciente las reacciones adversas de los opioides y la aceleración del alta de la URPA15.
Implicaciones de las enfermerasEl uso de técnicas regionales como los bloqueos de nervios periféricos ofrece un mejor control del dolor a los pacientes de cirugía ortopédica. Estos bloqueos proporcionan analgesia sin las reacciones adversas de los opioides. Los pacientes sienten poco dolor al ingreso en la URPA y de allí al alta. Igualmente, debe controlarse la intensidad del dolor puesto que los bloqueos reducen el dolor de un 50% a un 70%. Si no se consigue controlar adecuadamente el dolor, el anestesista puede decidir administrar opioides o repetir el procedimiento.
En la URPA, explique al enfermo que perderá temporalmente la función motora debido al bloqueo. Pídale que evite mover los brazos, para no lesionarse en la cara o en la zona intervenida. Si el paciente ha recibido un bloqueo con aproximación interescalena o supraclavicular, controle los signos de neumotórax, tales como taquicardia, ausencia o disminución de sonidos respiratorios y dificultad respiratoria. Las intervenciones enfermeras incluyen la administración de oxígeno, la obtención de una radiografía de tórax y la comunicación con el anestesiólogo2. Si el enfermo presenta manifestaciones de síndrome de Horner, tranquilícele indicándole que los síntomas remitirán al pasarse el efecto del bloqueo2.
En los pacientes con bloqueo nervioso femoral, valore los signos de hemorragia, hematoma y fallo del bloqueo. Explique al paciente la posibilidad de inestabilidad de la rodilla. Antes de iniciar la deambulación, asegúrese de que lleva puesto un inmovilizador de rodilla. El cuidado de pacientes a los que se les realiza un bloqueo nervioso requiere también la monitorización de otros efectos adversos como acúfenos, parestesias, sabor metálico en la boca, confusión, habla incoherente y convulsiones. La administración intravascular inadvertida del anestésico local empleado en el bloqueo puede provocar estas manifestaciones. Controle la sensibilidad, la vascularización y la motricidad de la extremidad distal a la zona del bloqueo11.
Explique al paciente que puede sentir mareo, sensación de rodamiento de la cabeza y somnolencia. Asegúrese que tolera bien la actividad antes de darle el alta. Adviértale que no deberá conducir ni utilizar maquinaria pesada hasta que se lo indique el profesional. Aconséjele que se proteja evitando rascarse, frotarse o exponerse a temperaturas extremas. Explique al paciente la duración prevista del bloqueo para que pueda calcular cuándo deberá tomarse los analgésicos. ¿
FinanciaciónPamela Luz B Guarin, enfermera de perianestesia certificada, es enfermera IV en la URPA del Suburban Hospital-Johns Hopkins Medicine en Bethesda, Maryland y ha sido evaluadora y revisora de exámenes y de textos de la American Board of Perianesthesia Nursing Certification.
La autora agradece a Yvonne D’Arcy y Alexis Edwards sus aportaciones críticas y consejos editoriales, y a Karin Nevius, Susan Morrison, Sandra Markowitz, Theresa Pugh y Charlotte Reimer sus sugerencias y ánimos. Yvonne D’Arcy es la coordinadora de la sección Control del dolor y miembro del comité editorial de Nursing2013. La autora también da las gracias a los doctores Jim Kaufman, Peter Shay, Steven Hopper y Mark Vogt por compartir sus conocimientos y experiencia.
Conflicto de interesesLa autora declara no tener ningún conflicto de intereses con la publicación de este artículo.