CADA VEZ CON MÁS FRECUENCIA se están introduciendo protocolos, procedimientos y directrices para abordar el problema de las caídas de los pacientes, aunque poca evidencia demuestra la eficacia de las pautas actuales. En este artículo, proponemos un marco de ayuda a las organizaciones y a sus directores de enfermería, para el diseño e introducción de estrategias simples para reducir los índices de caídas de los pacientes hospitalizados.
Alto coste de las caídasEstudios observacionales llevados a cabo en hospitales de cuidados agudos revelan tasas de caídas de los pacientes que oscilan entre 1,3 y 8,9 caídas por cada 1.000 días de hospitalización, con unos índices más elevados en las unidades centradas en geriatría, neurología y rehabilitación1. Una simple caída puede incrementar los costes hospitalarios hasta en 13.316 dólares2. En 2010, los costes totales directos por caídas lesivas en Estados Unidos ascendieron a 30 mil millones de dólares3.
Cerca del 30% de los pacientes que se caen sufren lesiones, el 10% de ellas graves, y las caídas pueden incrementar la duración de la estancia hospitalaria o implicar el traslado a un centro de cuidados a largo plazo en lugar del traslado al domicilio4.
Para los pacientes que se caen y sufren lesiones graves, se ha descrito un elevado índice de mortalidad: del 20% al 30%5.
Los pacientes experimentan también ansiedad, depresión, falta de confianza en la movilidad, y miedo, tras una caída6.
Se han introducido procedimientos y pautas, con el objetivo de disminuir el número de caídas de los pacientes con y sin lesiones, su coste para el sistema sanitario, y el impacto negativo sobre la evolución y experiencia del paciente. La Joint Commission insta a los hospitales a que evalúen el riesgo de caídas de los pacientes y lleven a cabo intervenciones para reducir las caídas basadas en riesgo7.
Desde 2008, los Centros de Servicios Medicare y Medicaid han incluido las caídas con lesiones de los pacientes en el listado de situaciones adquiridas en el hospital que no son reembolsables a los proveedores8. Desde el 1 de octubre de 2014, Centros de Servicios Medicare y Medicaid añadirán las situaciones adquiridas en el hospital, incluyendo las caídas, a su modelo de compras basado en valor9. Esto reducirá los reembolsos a los hospitales que no cumplan las normas. Los hospitales que se sitúen en el último cuartil de desempeño de las situaciones adquiridas en el hospital verán reducido en un 1% el reembolso por parte de Medicare de todas las altas10.
El deseo de mejorar los resultados de los pacientes y la presión sobre los costes sanitarios, los reembolsos de Medicare y la acreditación de la Joint Commission están forzando a las organizaciones a buscar métodos que reduzcan de modo eficaz las caídas de los pacientes. Además, pocos datos clínicos concluyentes y ninguna evidencia demuestran que las guías actuales sean eficaces en cuanto a la prevención de caídas11,12. Mientras tanto, el fallo de las estrategias, que derivan en caídas de los pacientes, ha demostrado crear un estrés considerable en las enfermeras13.
Implicaciones de la presiónMientras que las organizaciones persiguen una solución “mágica” para las caídas de los pacientes hospitalizados, la realidad es que se van amontonando miles de estrategias al nivel de la unidad y del paciente. En ausencia de soluciones basadas en la evidencia y ampliamente generalizables, es difícil culpar a este enfoque agresivo, pero coloca una carga pesada sobre el personal de las unidades hospitalarias, no habiendo probado su eficacia sobre la prevención de las caídas y el sostenimiento de unos índices bajos de incidencia.
Suponemos que, a veces, incluso las normas más básicas sobre cuidados se ven inevitablemente comprometidas por el volumen de iniciativas en relación con las caídas, que se han introducido en un momento dado. Esto se agrava además por la ampliación del papel de las enfermeras, de quienes se espera que se impliquen crecientemente en la mejora de la calidad, que va más allá de las caídas de los pacientes. Probablemente no es factible lograr que el personal se responsabilice de todas las estrategias, dado el gran número de estrategias diferentes que tienen un impacto probable sobre un paciente dado, en un centro hospitalario y en un momento determinado.
La solución no es fácilSi la solución al problema de las caídas hospitalarias fuera fácil, probablemente alguien la habría descubierto ya. Esto no significa que las soluciones tengan que ser complejas. De hecho, sugerimos que las organizaciones emprendan estrategias simples para reducir los índices de caídas, basadas en nuestro enfoque. (Véase el cuadro Elaborar un marco conceptual para las estrategias de prevención de caídas.)
| Elaborar un marco conceptual para las estrategias de prevención de las caídas | ||
|---|---|---|
| Evaluar sistemáticamente el cumplimiento de las estrategias actuales | Los pacientes deberán comprometerse como participantes activos en las iniciativas de prevención de caídas | Establecer una cultura de responsabilidad ante las estrategias y aceptación por parte del personal |
| • Determinar la adherencia a las medidas existentes sobre prevención de caídas | • Esta estrategia ha demostrado su éxito en otras áreas de cuidados clínicos y en la introducción de mejora del proceso | • El personal deberá responsabilizarse y responsabilizar a los demás de la introducción del plan de prevención de caídas |
| • Comprender la naturaleza de las barreras al cumplimiento | ||
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En primer lugar, las organizaciones y cada unidad de cuidados al paciente deben evaluar sistemáticamente el cumplimiento de las estrategias actuales sobre prevención de caídas. Por ejemplo, estamos al borde de concluir un proyecto sobre prevención de caídas basado en un enfoque de Lean Six Sigma para mejorar el proceso. Las series de pasos que caracterizan este enfoque, definir, medir, analizar, mejorar y controlar nos han aportado una estructura que nos permite comprender las prácticas sobre prevención de caídas y la introducción de estrategias. Aunque descubrimos una adherencia variable a las intervenciones existentes sobre prevención de caídas, reunimos información importante procedente de nuestro personal acerca de la naturaleza de las barreras que impiden el cumplimiento. Esto evitó que descartáramos las estrategias existentes, suponiendo que no funcionan, en lugar de alertarnos sobre las dificultades asociadas a los procesos de la unidad e identificar las barreras fundamentales que debíamos abordar para autorizar al personal a mitigar de manera más eficaz el riesgo de caída en sus unidades.
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En segundo lugar, en aquellas unidades en las que los pacientes puedan ser partícipes de su propio riesgo de caída, estos deberán comprometerse con el personal de la unidad como participantes activos de las iniciativas de prevención. La adopción amplia del compromiso de los pacientes en otras áreas de cuidados clínicos ha tenido éxito, identificándose el compromiso del paciente como un componente esencial de la mejora de la introducción del proceso14,15. Como el riesgo de caída es solo marginalmente superior mientras permanecen en el hospital al riesgo general en los pacientes vulnerables tales como los adultos mayores, comprometer a los pacientes al desarrollo de estrategias hospitalarias puede incrementar también la concienciación de estos sobre el riesgo de caídas, y reducir por tanto su riesgo de caerse una vez que reciben el alta.
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En tercer lugar, la cultura de responsabilidad hacia las estrategias y la aprobación por parte del personal deberán respaldar cualquier iniciativa. La responsabilidad clínica ha sido definida como esencial para la introducción exitosa de las estrategias de mejora del proceso16, y todo el personal deberá responsabilizarse de la introducción del plan de prevención de caídas. Todos los miembros del equipo sanitario deberán procurar que los demás sean responsables de establecer un sentimiento de pertenencia procedimental y sostener una cultura de responsabilidad, aprendizaje y mejora continua del desempeño.
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Por último, es esencial recordar que no todas las caídas son prevenibles y que los factores de riesgo de los pacientes varían ampliamente, por lo que muchos de ellos requieren enfoques diferentes.
Las organizaciones deben reducir las caídas utilizando programas multifactoriales de prevención, aunque deberán referenciar en primer lugar las estrategias de prevención que estén ya en marcha, comprometer a los pacientes como participantes activos de las nuevas iniciativas, y garantizar que dichas iniciativas se introducen con la aprobación del personal y están centradas en el logro de una cultura de responsabilidad. ■
En el Christiana Care Health System de Wilmington, Del., Jennifer Goldsack es investigadora asociada en el Value Institute, Janet Cunningham es vicepresidenta de excelencia profesional y Jefa de Enfermería asociada, y Susan Mascioli es directora de calidad y seguridad enfermera.
Las autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses económicos relacionados con este artículo.