Ácido tranexámico en el paciente con traumatismos

J.M., DE 28 AÑOS, FUE TRASLADADO al servicio de urgencias con múltiples traumatismos después de un accidente de motocicleta. Puesto que sufría choque hemorrágico, podía ser candidato a tratamiento con ácido tranexámico (AT) i.v., un agente antifibrinolítico que la Food and Drug Administration aprobó en 1986 para reducir o prevenir la hemorragia en pacientes con hemofilia a quienes se les realizaba una extracción dental. El AT oral está aprobado para el tratamiento de la menorragia¹.

Aunque su uso en el contexto de un traumatismo no está autorizado, la Organización Mundial de la Salud aceptó el AT i.v. en marzo de 2011 como medicamento básico con pruebas suficientes para apoyar su uso en pacientes adultos con traumatismos y riesgo significativo de hemorragia continua². La investigación ha demostrado que la administración i.v. de AT puede reducir la mortalidad en pacientes con traumatismos que sufren hemorragias graves activas o corren el riesgo de sufrir hemorragia (véase el cuadro Revisión de la bibliografía). La hemorragia es la principal causa de mortalidad evitable después de un traumatismo³. Alrededor del 25% de los pacientes con traumatismos sufren una coagulopatía inicial, lo que aumenta de manera importante la mortalidad⁴.

Este artículo analiza los riesgos y beneficios del uso de AT i.v. en el tratamiento de pacientes con lesiones traumáticas y las consideraciones fundamentales de la evaluación que deben hacer las enfermeras que atienden a pacientes que pueden ser candidatos a este tratamiento.

¿Cómo funciona el ácido tranexámico?

Coagulopatía, hipotermia y acidosis se consideran la tríada letal después de un traumatismo⁵. La hipotermia y la acidosis ponen en peligro la generación de trombina, lo que provoca una hemorragia prolongada y grave. La administración de AT es uno de los tratamientos que los especialistas clínicos tienen en cuenta a la hora de intentar controlar el sangrado en estas circunstancias⁵. El AT inhibe tanto la activación del plasminógeno como la actividad de la plasmina, lo que impide la disolución del coágulo o la fibrinólisis⁶.

Después de unirse a la fibrina en un punto de unión a lisina, el plasminógeno se convierte en plasmina cuando el activador tisular del plasminógeno está presente. Entonces, la plasmina degrada la fibrina. El AT se une al plasminógeno y su forma activada, la plasmina, en el punto de unión a lisina, y bloquea el complejo de unión a fibrina y degrada esta última. El AT no afecta al recuento de plaquetas, la agregación plaquetaria o los parámetros de coagulación, pero debilita la respuesta inflamatoria que contribuye al desarrollo del síndrome de disfunción multiorgánica secundario a choque hemorrágico⁷.

El 3% del AT aproximadamente está unido a proteínas, principalmente a plasminógeno, con un volumen relativamente grande de distribución o relación entre la cantidad de fármaco en el cuerpo y la concentración del fármaco medida en sangre (9-12 l). El fármaco se metaboliza mínimamente y se excreta en la orina con una vida media de eliminación de unas 2 horas después de su administración i.v.⁸.

¿Quién puede ser candidato?

El AT puede administrarse a pacientes con lesiones traumáticas que sufren una hemorragia o corren el riesgo de sufrirla, y que se presentan en el servicio de urgencias hasta 3 horas después de la lesión^9,10. Debe valorarse el AT si se activa un protocolo de transfusión cuantiosa. Entre las indicaciones para el AT se encuentran:

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  Choque hemorrágico identificado por una presión arterial (PA) sistólica inferior a 90 mmHg o frecuencia cardíaca superior a 100 latidos por minuto.

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  Politraumatismo con evidencia de hemorragia activa.

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  Importantes fracturas de pelvis con hemorragia activa.

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  Lesión de órganos sólidos con hemorragia activa.

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  Amputación traumática¹¹.

Revisión de la bibliografía

CRASH-2 fue un estudio controlado con placebo y de distribución aleatoria en el que se inscribió a 20.211 pacientes adultos de traumatología de 274 hospitales internacionales⁹. Los pacientes con hemorragia significativa y aquellos con riesgo de hemorragia importante cumplieron los requisitos para participar en él. La mortalidad hospitalaria dentro de las 4 semanas posteriores a la lesión fue el principal resultado. La mortalidad por cualquier causa se redujo (14,5% frente a 16%) en los pacientes que recibieron AT al igual que el riesgo de muerte por sangrado (4,9% frente a 5,7%). Los análisis de subgrupos mostraron que el AT es más beneficioso cuando se administra durante las tres primeras horas después de la lesión y cuando se administra a pacientes con PA sistólica ≤ 75 mmHg.

La aplicación militar de AT en la reanimación de urgencias en traumatología fue un estudio observacional retrospectivo de 896 pacientes con lesiones por combate en el que se comparó a pacientes a quienes se había administrado AT con pacientes sin AT que recibieron al menos una unidad de concentrado de eritrocitos¹⁰. Los pacientes del grupo que recibió AT tenían significativamente menos bajas por mortalidad no ajustada (el 17,4% frente al 23,9%) a pesar de estar heridos de mayor gravedad. También se observaron disminuciones significativas en hipocoagulopatía desde el ingreso en los servicios de urgencias y unidad de cuidados intensivos en el grupo en que se administró AT.

Un estudio similar realizado en un centro de traumatología urbano de nivel I en el que se evaluaban las muestras de sangre de pacientes con lesión crítica identificó a 20 pacientes con hiperfibrinólisis tratable mediante tromboelastografía con rotación³. Estos pacientes tenían temperaturas, pH y recuentos de plaquetas significativamente más bajos, y proporciones normalizadas internacionales, tiempo de tromboplastina parcial activada y dímeros D más altos. La hiperfibrinólisis se asoció con mayores tasas de fallo multiorgánico (63,2% frente a 24,6%, p = 0,004) y mortalidad (52,2 frente a 12,9%, p < 0,001). Los investigadores concluyeron que debe considerarse el tratamiento empírico antifibrinolítico en pacientes traumatizados con lesiones críticas que se presentan con acidosis, hipotermia, coagulopatía o trombocitopenia relativa.

El AT está contraindicado en pacientes que tienen una lesión cerebral traumática aislada. En estos pacientes, el tratamiento con AT no mejora significativamente el pronóstico y puede aumentar la mortalidad⁶. Otras contraindicaciones son el aumento del riesgo de trombosis, hipersensibilidad al AT, coagulación intravascular activa y hemorragia subaracnoidea (se podría producir edema cerebral o infarto)⁸.

Puesto que se ha informado de trombosis venosa y trombosis arterial, el AT debe usarse con precaución en pacientes con enfermedad tromboembólica, como trombosis venosa profunda o embolia pulmonar. El uso del AT junto con ciertos fármacos procoagulantes, como concentrados del complejo del factor IX, puede aumentar el riesgo de complicaciones trombóticas. Debe tenerse precaución en pacientes con sangrado de las vías urinarias superiores u obstrucción ureteral debido a la formación de coágulos¹².

Efectos adversos

El AT puede causar infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, embolia pulmonar y, en algunos casos, hemorragia subaracnoidea. Debe controlarse al paciente para detectar síntomas y signos de reacciones de hipersensibilidad, episodios trombóticos y alteraciones visuales. También se han comunicado convulsiones, sobre todo con el uso intraoperatorio y en pacientes de edad avanzada^8–12.

Dosificación y administración

El bolo inicial de AT es de 1 g i.v. en perfusión durante 10 minutos, seguido de una perfusión de 1 g durante 8 horas. El AT debe administrarse a través de un acceso venoso por separado, no a través de la misma vía i.v. como productos sanguíneos u otros medicamentos. El AT es compatible con una solución de cloruro de sodio al 0,9%, dextrosa al 5% en agua, dextrano 40, dextrano 70 y lactato de Ringer. La mezcla debe utilizarse inmediatamente después de su preparación. Si no se utiliza enseguida, la mezcla debe almacenarse a 2-8 °C durante no más de 24 horas y luego desecharse. La dosis no tiene por qué reducirse para pacientes ancianos a menos que haya evidencia de insuficiencia renal¹.

Educar al paciente

Las evaluaciones de la administración post-AT son necesarias después del alta hospitalaria y las enfermeras deben asegurarse de que los pacientes comprenden la importancia del seguimiento. Deben supervisarse los estudios de laboratorio, incluyendo un hemograma completo y los perfiles de coagulación. Debe formarse a los pacientes para que informen de actividad convulsiva, dolor torácico, cambios en el estado mental o edema unilateral de las extremidades.

La administración i.v. de ácido tranexámico puede reducir la mortalidad en pacientes con traumatismos que sufren hemorragias graves activas o corren el riesgo de sufrir hemorragia.

También es fundamental ofrecer confianza y apoyo en relación con las posibles complicaciones del tratamiento. Debe organizar las derivaciones adecuadas, si se precisan, para abordar cualquier preocupación psicosocial, incluyendo el trastorno de estrés postraumático^13,14.

Resultado positivo del paciente

En el box de cuidados traumatológicos, J.M. recibió 10 unidades de concentrado de eritrocitos y un bolo de 1 g de AT disuelto en 50 ml de solución de cloruro sódico al 0,9%, que se le administró durante 10 minutos. A esto le siguió una perfusión de 1 g de AT disuelto en 250 ml de solución de cloruro sódico al 0,9% y administrado en perfusión durante 8 horas¹.

J.M. sobrevivió a sus lesiones. Se efectuaron consultas al servicio religioso y a salud mental, y se explicaron los objetivos del tratamiento a J.M. y a su madre.

La administración inmediata de AT contribuyó a su supervivencia al tratar el choque hemorrágico, disminuir la respuesta inflamatoria y reducir el número de días de cuidados respiratorios¹⁵. Es eficaz en la disminución de la hemorragia mortal y la reducción de la mortalidad^9,10. Las enfermeras deben estar preparadas para garantizar que esta intervención se lleva a cabo de manera adecuada y que los pacientes continúan después con las pruebas y las derivaciones necesarias. ■