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Vol. 10. Núm. 4.
Páginas 225-231 (Octubre - Diciembre 2018)
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Vol. 10. Núm. 4.
Páginas 225-231 (Octubre - Diciembre 2018)
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DOI: 10.1016/j.neuarg.2018.07.005
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Manejo del accidente cerebrovascular en unidad especializada de un hospital público en el ámbito de la Ciudad de Buenos Aires y su relación con el sistema de atención médica de urgencias
Stroke management at a specialized unit of a public hospital in the City of Buenos Aires and the relationship with the emergency attention system
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Raúl C. Rey, Carlos S. Claverie, Matías J. Alet
Autor para correspondencia
matias.alet@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Sandra M. Lepera, Leonardo A. González
Unidad de ACV, Servicio de Neurología, Hospital General de Agudos José María Ramos Mejía, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
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Figuras (2)
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Tabla 1. Centro de origen de los pacientes derivados
Tabla 2. Tiempos en pacientes trombolizados (en minutos)
Tabla 3. Variables clínicas
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Resumen
Introducción

El accidente cerebrovascular (ACV) es una de las principales causas de muerte y discapacidad. Es una urgencia tiempo dependiente, ya que las conductas de mayor impacto pronóstico se toman en las primeras horas. La reperfusión mediante trombólisis endovenosa o vía endovascular, junto al manejo en unidades de ACV, son el «patrón oro» del tratamiento. En el contexto de un plan piloto desarrollado en un hospital público de la Ciudad de Buenos Aires, que brinda este tratamiento y recibe pacientes de otras instituciones, se evaluaron los parámetros de la cadena asistencial.

Pacientes y métodos

Estudio observacional, prospectivo, con datos obtenidos de historias clínicas de pacientes internados en la unidad, considerando variables demográficas, clínicas y tiempos de la cadena asistencial, entre agosto de 2015 y julio de 2016. Se compararon pacientes que consultaron directamente en la institución con los derivados. Se revisaron datos suministrados por la División Estadística del Ministerio de Salud de la Ciudad de Buenos Aires en relación con la enfermedad y su manejo.

Resultados

Fueron evaluados 251 pacientes, 83 internados en la Unidad. Veinticuatro (31,2%) ingresaron por derivación y 26 recibieron trombólisis intravenosa. Tiempos medios: primera consulta 50minutos, puerta-aguja 81,4minutos, inicio de síntomas a trombólisis 187minutos. Aquellos derivados presentaron mayor demora. En este período recibió trombólisis en nuestro centro solo el 1% de los ACV ocurridos en la ciudad.

Conclusiones

La organización de unidades de ACV demostró mejorar la mortalidad e independencia de los pacientes. Mayor disponibilidad de instituciones capacitadas con una distribución estratégica permitiría aumentar el número de tratamientos.

Palabras clave:
Accidente cerebrovascular
Ciudad de Buenos Aires
Hospital público
Trombólisis endovenosa
Unidad de Accidente cerebrovascular
Abstract
Introduction

Stroke is one of the leading causes of death and disability. It is a time-dependent emergency. Arterial reperfusion through systemic thrombolysis or endovascular therapy, combined with the management at Stroke Units, is the gold standard of care. In the context of a program developed at a public hospital of Buenos Aires, which provides this treatment and receives patients referred from other helthcare centers, the parameters of the therapeutic process were evaluated.

Patients and methods

Observational and prospective study with data obtained from the clinical records of patients admitted to the Stroke Unit, taking into account demographics and clinical characteristics and timelines of the therapeutic process, between August 2015 and July 2016. Patients who came directly to our healthcare center were compared with those referred from other centers. We reviewed the stroke management data furnished by the Statistics Division of the Ministry of Health of Buenos Aires.

Results

A total of 251 patients were assessed, 83 were admitted to the Stroke Unit. 24 (31.2%) came from others healthcare centers. 26 were treated with systemic thrombolysis. Average times: arrival to the emergency room: 50minutes; door to needle: 81.4minutes; onset of symptoms to thrombolysis: 187minutes. Patients referred from other healthcare centers presented increased delay in treatment. Only 1% of the stroke patients of the City received thrombolysis in our center.

Conclusions

Setting up of Stroke Units has been associated with decreased mortality and increased patient independence. A greater availability of specialized centers with a strategic distribution network would help increase the number of acute stroke treatments.

Keywords:
Stroke
City of Buenos Aires
Public hospital
Systemic thrombolysis
Stroke unit
Texto completo
Introducción

El accidente cerebrovascular (ACV) tiene un gran impacto en el paciente, la familia y la sociedad, constituyéndose como un grave problema de salud pública1. Es la segunda o tercera causa de muerte en la población general y la primera causa de muerte en la mujer por enfermedades específicas. Es la primera causa de discapacidad de origen neurológico y la segunda de demencia, generando un costo social y sanitario muy elevado2,3. Cerca de un 70% de los casos ocurren en pacientes mayores de 65 años. Frente al aumento de la expectativa de vida se espera un marcado incremento, tanto en la incidencia como en la prevalencia de esta enfermedad en un futuro cercano4–6.

El desarrollo de unidades de cuidados especiales (unidades de ACV o UACV) obtuvo mejores resultados que las salas de internación convencionales, tanto en lo relacionado con la mortalidad, tiempo de estadía hospitalaria y dependencia7–9.

El ACV es una urgencia tiempo dependiente. El período durante el cual los tratamientos son eficaces («ventana terapéutica») es muy corto. Las conductas que mayor impacto tienen en el pronóstico del paciente son las que se toman en las primeras horas. Frente a un evento isquémico, la recanalización precoz de la arteria ocluida mediante trombólisis endovenosa y/o terapia endovascular, así como los cuidados proporcionados en las unidades de ACV, son los tratamientos de mayor eficacia demostrada para el manejo agudo de la enfermedad10,11. Si bien la mayoría de los pacientes consulta a los servicios de urgencia fuera de la ventana terapéutica, en los últimos años las campañas de difusión y la educación de la población han logrado aumentar la proporción de pacientes que concurre dentro de los tiempos deseados12,13.

Según el registro nacional de ACV (ReNaCer) en nuestro país solo el 1% de los pacientes recibió tratamiento con trombólisis endovenosa14. Una de las posibles explicaciones es la poca disponibilidad de unidades especializadas para la atención de estos pacientes15. La implementación de un «código de ACV» ha demostrado reducir los tiempos de tratamiento, incrementar el número de pacientes que acceden a UACV y mejorar su pronóstico16–22. La actuación del neurólogo especializado reduce la mortalidad y las complicaciones intrahospitalarias23–25.

El objetivo de este trabajo es presentar los resultados del primer año de funcionamiento de una unidad de ACV en un hospital público de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, en lo relacionado con tiempos de consulta e implementación de las terapias (Proyecto piloto Sur de Buenos Aires), a través de la comparación de resultados entre la población que consulta directamente a este hospital y aquella derivada desde otras instituciones. Estos resultados se enmarcaron en las estadísticas oficiales del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires respecto a la enfermedad cerebrovascular.

Pacientes y métodos

Estudio observacional, con recolección prospectiva de datos, obtenidos de historias clínicas de pacientes consecutivos con ACV agudo internados en una UACV de un hospital general de agudos de la Ciudad de Buenos Aires, en el período comprendido entre agosto de 2015 a julio de 2016. Los datos obtenidos fueron volcados en planillas de registro unificadas, las cuales eran completadas por médicos neurólogos integrantes de la unidad de ACV.

Se consideraron la edad, el género, la cobertura social, la procedencia, el diagnóstico al ingreso, los antecedentes de factores de riesgo cardiovasculares, el tiempo de inicio de los síntomas, el medio de llegada del paciente al hospital, el tiempo de primera consulta al sistema de salud, la evaluación en guardia, la evaluación por el equipo de ACV, el tiempo de realización de tomografía computarizada, el tiempo de internación y el destino al alta. En aquellos que recibieron tratamiento trombolítico se estudiaron, además, el tiempo puerta-aguja (desde el ingreso al centro al inicio de la trombólisis endovenosa) y el tiempo inicio-aguja (desde el inicio de la sintomatología hasta el inicio de la terapéutica), la severidad medida por la escala de ACV del Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos (NIHSS) al ingreso, a las 24horas y al alta, y escala funcional de Rankin modificada (mRS) al alta.

El criterio de internación en la UACV se basó en la severidad, el tiempo de evolución del ACV y/o en los cuidados de menor o mayor complejidad que el paciente pudiese requerir según la decisión del médico de guardia del día.

Los factores de riesgo fueron recabados en el interrogatorio al ingreso y se basaron en el conocimiento de los mismos por parte del paciente o sus familiares, acerca de su estado de salud previo al evento neurológico que motivó la consulta.

Se revisaron los datos suministrados por la División de estadística del Ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires en relación con la enfermedad y su manejo actual. En cuanto a los recursos sanitarios se consideró la existencia de UACV o equipos médicos especializados en el manejo de esta enfermedad, el número de camas, la disponibilidad de neurólogo de guardia 24horas/7 días, la resonancia magnética (RM), la tomografía computarizada y la telemedicina.

Con respecto al análisis estadístico las variables categóricas se presentan como número o porcentaje. Se compararon las medias de las variables no paramétricas por medio de la prueba de Chi-cuadrado o el test de Fisher. Las variables cuantitativas se expresan como medias y desviación estándar (DS), o medianas y rangos intercuartílicos (RIC), según su distribución. Para su análisis se utilizaron pruebas paramétricas y no paramétricas, según correspondiese. Las diferencias se consideraron significativas con valores de p<0,05. Las operaciones fueron realizadas con software SPSS versión 19.0.0 (IBM®, SPSS Inc.®).

Resultados

En el período de un año fueron evaluados por los médicos de la UACV 251 pacientes con diagnóstico presuntivo de ACV. Ochenta y tres de ellos cursaron internación en la unidad, y el resto lo hicieron en otros sectores del hospital. Los motivos por los cuales un paciente no era internado en UACV fueron: no contar con disponibilidad de cama (internación en Sala de Neurología o Clínica Médica), enfermedad cardiológica asociada con requerimiento de internación en UCO, severidad del cuadro o deterioro de reactividad con requerimiento de internación en sala de guardia o UTI.

De la población internada en la UACV (n=83) la media de edad fue 67,4 años (DS 16,3). El porcentaje de sexo femenino fue 39,8%. Respecto a la procedencia el 67% fueron habitantes de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, seguidos en frecuencia por Gran Buenos Aires (28%).

El 30% de los pacientes no contaban con cobertura social de ningún tipo, el 43% tenía cobertura del Programa de asistencia médica integral o del Programa federal de salud y el resto otros sistemas de cobertura de salud (obra social o prepaga).

De los 83 pacientes ingresados 75 lo hicieron con diagnóstico presuntivo de ACV isquémico, 2 accidente isquémico transitorio, 3 ACV hemorrágicos y 3 pacientes con enfermedades distintas a un ACV, con síntomas similares (stroke mimics, procesos patológicos que simulan en su presentación un ACV).

La presentación de los factores de riesgo cardiovasculares se grafica en la figura 1. El más frecuente fue la hipertensión arterial (HTA), seguida por la obesidad y la dislipidemia.

Figura 1.

Factores de riesgo vascular.

(0,1MB).

El tiempo de consulta desde el inicio de los síntomas a la guardia del primer centro de salud para la población total tuvo una mediana de 80minutos (RIC 30-270). El tiempo desde el inicio de los síntomas hasta que fueron evaluados por el personal de la UACV tuvo una mediana 152minutos (RIC 97-273). Las neuroimágenes no fueron realizadas en el mismo centro donde consultaron inicialmente en todos los casos; el tiempo hasta su realización presentó una mediana de 160 (RIC 90-375).

Ingresaron a nuestro hospital derivados desde diferentes centros sanitarios 24 pacientes (31,2%). En la tabla 1 pueden observarse los centros de origen de los pacientes, el número recibido desde cada centro, la distancia en kilómetros hasta nuestra UACV y el tiempo estimado de traslado entre un centro y otro para los hospitales de la Ciudad de Buenos Aires.

Tabla 1.

Centro de origen de los pacientes derivados

Centro de origen  N (%)  Distancia (km)  Tiempo (min) 
Hospital 1  2 (2,4)  8,91  21 
Hospital 2  5 (6)  5,55  14 
Clínica 1  1 (1,2)  --  -- 
Hospital 3  1 (1,2)  3,55 
Hospital 4  1 (1,2)  5,45  14 
Hospital 5  5 (6)  0,79 
Hospital 6  1 (1,2)  4,99  13 
Clínica 2  1 (1,2)  --  -- 
Hospital 7  1 (1,2)  4,37  11 
Hospital 8  5 (6)  12,8  30 
Hospital 9  1 (1,2)  8,24  20 
Hospital 10  2 (2,4)  11,7  30 
Total  24 (31,2)     

Se visualiza el total de pacientes derivados por cada centro (N) y porcentaje correspondiente al total (%), distancia en kilómetros (km) desde el centro derivador hasta el hospital con UACV y el tiempo estimado de viaje en minutos (min) entre cada centro.

El recurso más frecuentemente utilizado para la llegada a la consulta inicial fue por propios medios o por medio de familiares que acercaron al paciente a la guardia, tal como es expresado en la figura 2.

Figura 2.

Medio de llegada a la consulta inicial.

(0,08MB).

La severidad de los eventos, medida por NIHSS, presentó al ingreso una media de 8,1 (DS 6,7) y al egreso de 6 (DS 6,5). La mediana de días de internación en la UACV, y por ende de seguimiento de cada caso, fue de 4 (RIC 3-7). Trece pacientes cursaron una internación prolongada en la unidad por cuestiones sociales que dificultaron su egreso una vez que contaban con el alta hospitalaria. Se registraron 5 óbitos, todos dentro de la primera semana y relacionados de forma directa con la enfermedad cerebrovascular (uno en el grupo de pacientes que recibió trombólisis endovenosa). No se cuenta con datos de mortalidad más allá del período de internación en la UACV, ya que en este trabajo no se realizó seguimiento posterior del caso.

El destino al alta de los pacientes fue su domicilio (45%), mientras que un 32,1% fue derivado a otro servicio del hospital y un 19,5% a otros centros, incluyendo hospitales de origen e institutos de rehabilitación.

Recibieron trombólisis endovenosa 26 pacientes, 12 de ellos habían realizado la primera consulta en nuestro centro y 14 fueron derivados desde otra institución. Ningún paciente recibió trombectomía mecánica. En el análisis de los pacientes trombolizados la media de tiempo a la primera consulta fue 50minutos (DS 53,7), el tiempo puerta-aguja presentó una media de 81,4minutos (DS 55,7) y el tiempo desde el inicio de los síntomas al inicio de la trombólisis EV de 187minutos (DS 54,6). En la tabla 2 se presenta el análisis de los tiempos de consulta entre los pacientes que recibieron trombólisis cuya primera consulta fue en nuestro centro y aquellos que fueron derivados.

Tabla 2.

Tiempos en pacientes trombolizados (en minutos)

Variable  Consulta directa en unidad de ACV  Derivado desde otro centro 
Primer contacto con el sistema de salud  62,08  39,28  0,318 
Arribo hospitalario  78,33  61,07  0,498 
Inicio a evaluación por unidad de ACV  102,83  150,35  0,032 
Inicio a tomografía computarizada  103,16  117,92  0,566 
Tiempo puerta-aguja  80,90  81,78  0,968 
Tiempo inicio-aguja  159,09  210  0,024 

Se especifican los tiempos de aquellos pacientes que recibieron trombólisis endovenosa, comparando aquellos que realizaron la consulta directa al hospital con UACV y aquellos que fueron derivados desde otros centros de salud. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p<0,05.

ACV: accidente cerebrovascular.

En este grupo 3 pacientes tuvieron complicaciones. Uno de ellos presentó transformación hemorrágica sintomática (definida como empeoramiento de 4 puntos en la escala de NIHSS) y extensa, la cual llevó al óbito del paciente en las primeras 48horas. Los otros 2 casos tuvieron complicaciones infecciosas (neumonía) en las primeras 72horas luego del ACV.

El primer contacto con el sistema de salud en algunos casos fue la atención por médico de ambulancia (37% de los pacientes ingresaron a través Sistema de atención médica de emergencia de la Ciudad de Buenos Aires o SAME). Pueden observarse diferencias significativas entre ambos grupos (pacientes evaluados directamente en nuestro hospital y pacientes derivados desde otro centro asistencial) en el tiempo hasta la evaluación por el equipo de la UACV, y el tiempo desde el inicio de los síntomas al inicio de la terapéutica. En el primer caso, los pacientes que requirieron de la derivación al centro con UACV debieron hacer su consulta inicial más temprano (diferencia no significativa), pero presentaron mayor demora desde el inicio de los síntomas hasta la evaluación por el personal de la UACV y para iniciar la trombólisis debido al tiempo requerido en la derivación (tabla 2), que fue de 89minutos como media.

Las diferencias en variables clínicas entre ambas poblaciones se presentan en la tabla 3. Cabe destacar que la media de escala de NIHSS al alta para el grupo que consultó directamente al hospital fue de 6,5, mientras que para el grupo derivado desde otro centro fue de 11,6.

Tabla 3.

Variables clínicas

Variable  Consulta en hospital con UACV (media y DS)  Derivado de otro centro (media y DS) 
TAS (al ingreso)  158,5 (17,8)  142,8 (22,9)  0,07 
TAD (al ingreso)  84,8 (10)  84,4 (20,2)  0,95 
Frecuencia cardiaca  77,2 (8,6)  76,2 (16,8)  0,86 
NIHSS al ingreso  12,08 (6,6)  13,9 (5,8)  0,46 
NIHSS postratamiento  7,9 (6,9)  13,5 (5,6)  0,03 
NIHSS a las 246,2 (7,2)  12,7 (5,4)  0,02 
NIHSS al alta  6,5 (7,5)  11,6 (7,2)  0,10 
mRS al alta  2,8 (2)  3,3 (1,7)  0,49 
Días de internación  8,8 (11,4)  5,8 (3,8)  0,40 
Total de pacientes  12  14   

Principales variables clínicas de los pacientes que recibieron trombólisis endovenosa, comparando aquellos que realizaron la consulta directa al hospital con UACV y aquellos que fueron derivados desde otros centros de salud. Se consideró estadísticamentesignificativo un valor de p<0,05.

DS: desvío estándar; mRS: Escala de discapacidad de Rankin modificada; NIHSS Escala de ACV del Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos; TAD: tensión arterial diastólica; TAS: tensión arterial sistólica; UACV: unidad de ACV.

Del relevamiento de datos suministrados por la División de Estadística del Ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires en el año 2015, surge que el Sistema de salud público cuenta con 34 hospitales, de los cuales 13 son hospitales generales de agudos (HGA). Existen 3.593 camas disponibles en HGA, de las cuales 308 dependen de departamentos de urgencia, 36 al área de neurología y solo 2 camas a la unidad de ACV. Solo un hospital cuenta con neurólogo de guardia presencial de 24horas y UACV (origen del presente estudio), cuya área programática tiene 185.797 habitantes, representando el 6,4% de los habitantes de la ciudad.

Este hospital cuenta con tomógrafo computarizado disponible las 24horas del día. El sector público de salud dispone de 2 equipos para la realización de resonancia magnética, ninguno de ellos se encuentra en el hospital con UACV. La atención médica de pacientes con ACV no dispone de servicio de telemedicina.

Durante el año 2015 el SAME recibió 2.500 llamadas/día, con un total de auxilios de 277.915 en el año y un promedio diario de auxilios de 761. En la Ciudad de Buenos Aires se efectuaron 2.328.431 consultas de urgencia en hospitales generales de agudos, de las cuales el 56% correspondían a personas con residencia habitual en la ciudad. Un total de 79.073 (3,3% de todas las consultas de la ciudad) fueron en nuestro hospital, de estas 251 (0,3%) correspondieron al diagnóstico presuntivo de ACV.

Discusión

La Ciudad de Buenos Aires cuenta con una población en su área urbana de 2.890.151 habitantes, que sumada al área metropolitana hace un total de 14.955.536 habitantes26.

Uno de los mayores problemas con el que nos enfrentamos en nuestro medio es la falta de estadísticas en salud, sobre todo para la enfermedad cerebrovascular. Menos conocimiento aún tenemos del impacto que representa a nivel económico, no solo para las familias de estos pacientes, sino también para el sistema de salud. La prevención y la atención adecuada de los pacientes con ACV, sin lugar a duda, repercuten en el descenso de dichos costos. Si tomamos en cuenta los resultados de estudios de incidencia recientes y los datos del último censo nacional, solo en la Ciudad de Buenos Aires más de 2.200 personas sufren por año un ACV.

La organización de unidades de tratamiento específico del ACV, con médicos y enfermeros formados en el cuidado de estos pacientes, asociado a un esquema de trabajo multidisciplinario en el cual también participan especialistas en imágenes, neurocirujanos y kinesiólogos, entre otros, ha demostrado en numerosos estudios que mejora la mortalidad y la independencia de los pacientes8. En muchos países se ha observado, en los últimos años, un descenso en la tasa de mortalidad relacionada con la enfermedad cerebrovascular, en parte por la mejora en la prevención y posiblemente también, aunque con un impacto más difícil de medir, por una mejor atención en la etapa aguda del ACV27.

Es imprescindible para la respuesta coordinada del equipo de tratamiento del ACV que, en primer lugar, los pacientes reconozcan los síntomas para una consulta oportuna. Otro punto de relevancia es que el grupo colector, en nuestro caso el SAME, tenga una organización adecuada para dar atención inmediata a estos pacientes y que cuente con centros a los cuales pueda trasladarlos para prestarles la asistencia que requieren.

En un año el 31,3% de los pacientes ingresados en la UACV recibió tratamiento trombolítico. Considerando que todas las consultas por ACV de la institución equivale al 10,3%, si extrapolamos los datos de la cantidad probable anual de ACV en la ciudad equivaldría aproximadamente al 1%. Este porcentaje no difiere del expresado por el ReNaCer en 20086. Cabe aclarar que este registro incluyó instituciones públicas y privadas.

La distribución geográfica de los centros de salud es un factor muy importante en el acceso de los pacientes y en la demora que puedan tener para una consulta oportuna. En un trabajo previo de nuestro centro, presentado en el Congreso Argentino de Neurología de 2014 (no publicado), de los pacientes que ingresaron en el período de ventana para el tratamiento, el 86% vivía dentro de un radio de 20 cuadras del hospital, y de aquellos ingresados pasado este tiempo solo el 17% estaba dentro de esta distancia.

Más de la mitad de los pacientes que recibieron tratamiento con trombolíticos endovenosos en este período consultaron inicialmente en otro centro y fueron trasladados para la evaluación y tratamiento por el equipo de ACV, ya que no se disponía del mismo en la institución de su primera consulta.

El tiempo es uno de los factores más importantes en la respuesta a la trombólisis. En nuestro trabajo, al comparar las poblaciones de pacientes trombolizados que consultaron en nuestro centro en primera instancia con los que fueron derivados, existe diferencia significativa en el tiempo desde el inicio de los síntomas y el inicio del tratamiento. Esta diferencia se relaciona con la observada en la severidad de ambas poblaciones postrombólisis y a las 24horas del evento. No encontramos diferencias significativas en la escala de NIHSS al alta, si bien existe una tendencia a mejor evolución en la población que consultó directamente con el centro y tuvo una media de tiempo inicio-aguja (de inicio de sintomatología-trombólisis) menor. Esto puede deberse a un error beta y a un poder estadístico bajo.

El área programática del Hospital, que cuenta con UACV, representa el 6,4% de la población de la Ciudad de Buenos Aires. Aproximadamente el 50% de los pacientes trombolizados correspondían a dicha área, el resto provenía de otras áreas programáticas. Un gran número de habitantes de la ciudad (el 93,6% restante) no tiene cerca un centro con personal capacitado y disponibilidad de realizar tratamientos específicos en agudo del ACV.

Los pacientes derivados de instituciones localizadas a una distancia mayor de 6kilómetros de la unidad de ACV presentan un retraso en el tratamiento, debido a su traslado, superior a los 20minutos. Este hecho resalta la importancia de un sistema integrado en la respuesta que permita disminuir el tiempo de atención. Una mayor disponibilidad de centros capacitados para el manejo agudo del ACV, distribuidos estratégicamente en el ámbito de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, permitiría que un número mayor de pacientes pueda recibir tratamientos con eficacia comprobada. Es probable que la implementación de 4 o 5 centros capacitados pudiese responder a la demanda presente de esta enfermedad.

El 69,5% de los pacientes ingresados tenía algún tipo de cobertura social, siendo el Programa de asistencia médica integral o el Programa federal de salud la cobertura en el 43,4%. El 18,1% de los pacientes cursó internaciones prolongadas por cuestiones sociales, ya sea porque su familia no presentaba las condiciones necesarias para el egreso, o no contaba con cobertura o disponibilidad de derivación al centro de rehabilitación.

Nuestro tiempo de atención, tanto extra como intrahospitalario, debería ser mejorado. Las guías internacionales recomiendan que desde el ingreso a la institución hasta el inicio de la trombólisis endovenosa no debe haber una demora mayor a 60minutos10,28. En nuestro caso el tiempo puerta-aguja fue más prolongado. Debería optimizarse la cadena de asistencia desde el receptor en el centro, en general un médico de guardia, hasta el aviso y la velocidad de la respuesta, tanto para la evaluación neurológica como para la realización de estudios complementarios. También es conocido el efecto de curva de aprendizaje que existe en esta terapéutica y que no solo afecta al equipo de neurología, sino también a todo el sistema intrahospitalario y extrahospitalario29.

En la actualidad el sector público no cuenta con la posibilidad de realizar tratamiento endovascular con trombectomía mecánica. Dada la evidencia alcanzada por este tratamiento sería importante disponer de dicha terapéutica28.

Nuestra realidad indica que el número de camas y de personal preparado en el sector público para el manejo del ACV en la etapa aguda es escaso. También es bajo el número de pacientes que recibe tratamiento específico. Es necesario un mayor número de UACV, distribuidas de manera tal que se reduzca el tiempo requerido para el traslado del paciente. Es indispensable contar con profesionales capacitados y un sistema de urgencias que cuente con un protocolo preestablecido que ayude a reducir los tiempos10,30–32.

Los circuitos extra e intrahospitalarios evaluados deben optimizar sus tiempos. Estos datos solo pueden ser contemplados en la zona analizada. Todavía hay muchas áreas de la Ciudad de Buenos Aires, y aún más en el resto del país, donde la realidad podría no ser esta, lo que pone de manifiesto una marcada inequidad. En los últimos años se ha avanzado en el tratamiento de las enfermedades cerebrovasculares, pero queda todavía mucho por hacer. Gran parte de esto depende de la organización y redistribución de los recursos existentes, a través de un proyecto central del manejo agudo del ACV.

Conflicto de intereses

Todos los autores declaran no presentar conflicto de intereses.

Agradecimientos

Agradecemos a los médicos que se desempeñan como neurólogos de guardia en la Unidad de ACV: Dra. Luciana Ferrari, Dra. Laura Caballero, Dra. Julieta Casen, Dr. Ricardo Alonso, Dr. Sergio Scollo, Dr. Carlos Gutiérrez y Dra. Virginia González Quaranta. También agradecemos al personal de enfermería.

Agradecemos a la División de Estadística del Ministerio de Salud de la Ciudad de Buenos Aires por facilitar los datos para su posterior análisis.

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