Regístrese
Buscar en
Neurología
Toda la web
Inicio Neurología Tratamiento conservador en pacientes con síndrome del túnel carpiano con inten...
Información de la revista
Vol. 33. Núm. 9.
Páginas 590-601 (Noviembre - Diciembre 2018)
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Visitas
4084
Vol. 33. Núm. 9.
Páginas 590-601 (Noviembre - Diciembre 2018)
Revisión
DOI: 10.1016/j.nrl.2016.05.018
Open Access
Tratamiento conservador en pacientes con síndrome del túnel carpiano con intensidad leve o moderada. Revisión sistemática
Conservative treatment in patients with mild to moderate carpal tunnel syndrome: A systematic review
Visitas
4084
S. Jiménez del Barrioa,
Autor para correspondencia
jimenezsandra89@gmail.com

Autora para correspondencia.
, E. Bueno Graciab, C. Hidalgo Garcíab, E. Estébanez de Miguelb, J.M. Tricás Morenob, S. Rodríguez Marcob, L. Ceballos Laitab
a Universidad de Valladolid, Valladolid, España
b Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España
Este artículo ha recibido
4084
Visitas

Under a Creative Commons license
Información del artículo
Resumen
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Figuras (3)
Mostrar másMostrar menos
Tablas (3)
Tabla 1. Síntesis de resultados. Tratamientos farmacológicos
Tabla 2. Síntesis de resultados. Tratamientos no farmacológicos
Tabla 3. Síntesis de resultados. Tratamientos combinados
Mostrar másMostrar menos
Resumen
Introducción

El síndrome del túnel carpiano (STC) es la neuropatía periférica más común. Consiste en la compresión del nervio mediano a nivel de túnel carpiano. Tiene una alta prevalencia y genera una situación muy discapacitante desde las primeras fases. En los casos graves el tratamiento suele ser quirúrgico, mientras que en los leves y moderados el tratamiento es conservador. El objetivo de esta revisión es conocer los tratamientos conservadores, así como su efectividad, en pacientes con STC leve y moderado, en los 15 últimos años.

Desarrollo

Se realizó una revisión sistemática según los criterios de PRISMA. Se emplearon las bases de datos Medline, PEDro y Cochrane. Se seleccionaron aquellos ensayos clínicos controlados y aleatorizados que analizasen los efectos del tratamiento conservador sobre los síntomas y la función en pacientes con STC leve o moderado. Se incluyeron 32 ensayos clínicos. Existe evidencia sobre la efectividad de los fármacos orales aunque las infiltraciones parecen ser más efectivas. El uso de férulas ha mostrado ser efectivo y asociado a otras técnicas no farmacológicas también. Las técnicas de electroterapia no han mostrado resultados concluyentes sobre la efectividad de forma aislada. Otras técnicas de tejido blando también han mostrado buenos resultados pero es escasa la evidencia en este campo. También se han propuesto varias combinaciones de tratamiento farmacológico con no farmacológico sin resultados concluyentes.

Conclusiones

Existen varios tratamientos conservadores capaces de mejorar los síntomas y la función de los pacientes con STC leve y moderado. Estos incluyen el uso de férulas, fármacos orales, infiltraciones, técnicas de electroterapia, técnicas manuales específicas y ejercicios de deslizamiento neural, así como la combinación de varias de ellas. No ha sido posible describir la mejor técnica o combinación de técnicas debido a las limitaciones de los estudios, por lo que es necesario realizar más estudios con una calidad metodológica adecuada.

Palabras clave:
Síndrome del túnel carpiano
Neuropatía del nervio mediano
Técnicas de fisioterapia
Revisión
Resultados
Abstract
Background

Carpal tunnel syndrome (CTS) is the most common peripheral neuropathy. It is characterised by the compression of the median nerve in the carpal tunnel. CTS presents a high prevalence and it is a disabling condition from the earliest stages. Severe cases are usually treated surgically, while conservative treatment is recommended in mild to moderate cases. The aim of this systematic review is to present the conservative treatments and determine their effectiveness in mild-to-moderate cases of CTS over the last 15 years.

Methods

A systematic review was performed according to PRISMA criteria. We used the Medline, PEDro, and Cochrane databases to find and select randomised controlled clinical trials evaluating the effects of conservative treatment on the symptoms and functional ability of patients with mild to moderate CTS; 32 clinical trials were included. There is evidence supporting the effectiveness of oral drugs, although injections appear to be more effective. Splinting has been shown to be effective, and it is also associated with use of other non-pharmacological techniques. Assessments of the use of electrotherapy techniques alone have shown no conclusive results about their effectiveness. Other soft tissue techniques have also shown good results but evidence on this topic is limited. Various treatment combinations (drug and non–pharmacological treatments) have been proposed without conclusive results.

Conclusions

Several conservative treatments are able to relieve symptoms and improve functional ability of patients with mild-to-moderate CTS. These include splinting, oral drugs, injections, electrotherapy, specific manual techniques, and neural gliding exercises as well as different combinations of the above. We have been unable to describe the best technique or combination of techniques due to the limitations of the studies; therefore, further studies of better methodological quality are needed.

Keywords:
Carpal tunnel syndrome
Median neuropathy
Physiotherapy modalities
Review
Treatment outcomes
Texto completo
Introducción

El síndrome del túnel carpiano (STC) se define como el conjunto de signos y síntomas que se producen por la lesión del nervio mediano a nivel de la muñeca. El STC consiste en la compresión del nervio mediano a su paso por el túnel carpiano y es la neuropatía periférica más común1.

De forma general se considera que entre el 3,8 y el 4,9% de la población lo presenta1, siendo más frecuente en mujeres que en varones2 y el pico más alto de prevalencia se encuentra entre los 50 y los 59 años1.

La sintomatología del STC es variada y es frecuente que su presentación sea bilateral3,4. Se caracteriza por dolor, hormigueo y/o sensación de entumecimiento en la mano, muñeca y 3 primeros dedos, extendiéndose a veces a otras regiones y tendiendo a empeorar durante la noche3,4. En estados más avanzados existe una disminución de fuerza y función de la mano. Un aspecto destacable es que, en ocasiones, no existe una relación directa entre la afectación en la conducción neural y la sintomatología y algunos pacientes en fases leves o moderadas presentan ya una gran sintomatología y una capacidad funcional disminuida5.

Con relación al tratamiento, los autores coinciden en que cuando la etiología se relaciona con una enfermedad sistémica, el abordaje debe basarse en el control de estos factores6. Otro factor a tener en cuenta a la hora de establecer el mejor tratamiento es la gravedad de la dolencia. Si el STC es grave, el tratamiento de elección es el quirúrgico7 mientras que si el STC es leve o moderado, se optará por un tratamiento conservador. Existen numerosos tratamientos conservadores para el STC7, sin embargo, no hay consenso sobre las mejores técnicas no quirúrgicas disponibles para los pacientes con afectación leve o moderada8.

Considerando los valores de prevalencia e incidencia de esta dolencia la situación tan incapacitante que genera, así como los elevados costes socioeconómicos que conlleva, ya que está considerada como enfermedad profesional9, el objetivo de este estudio fue revisar y valorar la eficacia del tratamiento conservador para los pacientes con STC leve o moderado mediante una revisión de la bibliografía en los últimos 15 años.

Desarrollo

Se realizó una revisión sistemática siguiendo los criterios establecidos en la declaración PRISMA. Se realizaron búsquedas bibliográficas de ensayos clínicos en las bases de datos Medline, PEDro, Cochrane y Scopus. Para ello se utilizaron los siguiente términos MESH: «carpal tunnel syndrome», «treatment outcome», «therapy» y «physical therapy».

Estos términos se combinaron para obtener el máximo número de artículos disponibles.

Criterios de inclusión

Se incluyeron ensayos clínicos desde el año 2000 hasta la actualidad y que cumplieran los siguientes criterios:

  • -

    Que incluyesen a pacientes diagnosticados de STC que no presentaran alguna enfermedad sistémica (como osteoartritis, artritis reumatoide, diabetes mellitus, embarazo u otras enfermedades sistémicas) o algún traumatismo agudo en la región cervical o del miembro superior a la que pudiera atribuirse el STC.

  • -

    Que incluyesen a pacientes con STC que no hubieran recibido previamente tratamiento quirúrgico.

  • -

    Se seleccionaron los estudios que aplicaban tratamiento conservador a pacientes con STC leve o moderado comparándolo con un grupo control, placebo u otro tratamiento diferente, en base a los resultados obtenidos en el ENG. Se aceptaron los criterios de clasificación de la gravedad del STC establecidos por los diferentes autores con el objetivo de poder utilizar los datos aportados en los distintos estudios.

  • -

    Que valorasen los efectos sobre las variables dolor, función o alguna que mostrase algún cambio en cuanto a la recuperación en el estado de salud de los pacientes.

  • -

    Que estuviesen escritos en inglés, francés o castellano.

Selección de los artículos

Dos revisores independientes aplicaron los criterios de inclusión para seleccionar estudios potencialmente relevantes en base al título y al resumen de los resultados encontrados tras la búsqueda bibliográfica. Se estableció un consenso para la inclusión de los artículos. Un tercer revisor resolvía las dudas o desacuerdos que podían surgir a la hora de seleccionar los estudios.

Valoración de la calidad metodológica de los estudios

Para valorar la calidad metodológica de los estudios se utilizó la escala PEDro (fig. 1) que está basada en la lista Delphi desarrollada por Verhagen y sus colaboradores en el Departamento de Epidemiología de la Universidad de Maastricht y que ayuda a identificar con rapidez los ensayos con suficiente validez. Los criterios que se tuvieron en cuenta para esta categorización se detallan en la figura 1; cada ítem puntuaba 1 punto si la respuesta era «sí» o 0 puntos si la respuesta era «no». Los puntos se otorgaban únicamente cuando se cumplía el criterio claramente, pudiéndose obtener un máximo de 10 puntos.

Figura 1.

Escala PEDro.

(0,4MB).

Además, para calificar el nivel de evidencia de los estudios incluidos también se aplicó la escala de Oxford10 (fig. 2), que valora la evidencia según el área temática o el escenario clínico y el tipo de estudio. Esta clasificación gradúa la evidencia de acuerdo al mejor diseño para cada escenario clínico, valorando en el caso de los estudios de tratamiento la mejor evidencia a partir de revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o en su defecto ensayos clínicos individuales con intervalos de confianza estrechos.

Figura 2.

Niveles de evidencia de la escala de Oxford.

(0,35MB).
ResultadosSelección de los estudios

Se obtuvieron un total de 676 ensayos clínicos entre las diferentes bases de datos analizadas. Después de excluir los duplicados quedaron 124 artículos (83 de Medline, 34 de Cochrane y 7 de PEDro). Tras la revisión del título y el resumen se descartaron aquellos que no eran relevantes para este estudio y, de los seleccionados, se excluyeron aquellos a los que no se tuvo acceso al texto completo.

Finalmente, se procedió al análisis del texto completo para confirmar que cumplían los criterios de inclusión descritos, quedando un total de 32 ensayos clínicos. El proceso de selección de los artículos se refleja en el diagrama de flujo (fig. 3).

Figura 3.

Diagrama de flujo. Proceso de selección de los artículos.

(0,09MB).
Calidad metodológica de los ensayos incluidos

Nueve estudios presentaron una puntuación mayor de 8 sobre 10 en la escala PEDro. El resto de los artículos puntuaron por encima del 5, presentando aspectos mejorables, tales como la falta de grupo control en algún estudio, la falta de homogeneidad de los grupos al inicio del tratamiento o la falta de datos en relación con los resultados obtenidos.

Según la escala de Oxford ningún artículo obtuvo un nivel de recomendación A, asignándose a 17 artículos la categoría 1B, a 14 artículos la categoría 1C y a un artículo la categoría 3B.

Características de los estudios

De los 32 ensayos clínicos analizados, 10 utilizaron tratamientos farmacológicos11–20 (tabla 1), 16 emplearon tratamientos no farmacológicos21–36 (tabla 2) y 6 utilizaron tratamientos combinados37–42 (farmacológicos y no farmacológicos) (tabla 3). Las tablas 1-3 muestran los detalles de cada uno de los ensayos clínicos analizados.

Tabla 1.

Síntesis de resultados. Tratamientos farmacológicos

  Artículo  Tratamientos aplicados  Variables de medición  Resultados (valor de p)  PEDro  Escala Oxford 
No invasivosHui et al., 200111  36  G1: Esteroides orales (prednisolona), 10 días
G2: Placebo (suero salino) 
Síntomas  Mejora G1 postto (0,027) y a las 8 sem (0,034)  1C 
Chang et al., 200212  109  G1: Esteroides orales (prednisolona) (4 sem)
G2: Esteroides orales (prednisolona) (2 sem) 
Síntomas, LDM, CMAP, VCS, tiempo conducción muñeca-palma, SNAP  Mejoran G1 y G2 postto y al año se mantienen (<0,001)  1C 
Nalamachu et al., 200613  100  G1: Lidocaína 5%
G2: Lidocaína (metilprednisolona) 1% y naproxeno 
Dolor, calidad de vida, impresión global  Mejoran G1 y G2 (<0,0001)  1C 
Wong et al., 200120  60  G1: Acetato metilprednisolona, 10 días
G2: Prednisolona, 10 días 
Síntomas (GSS)  Mejoran G1 y G2 postto (<0,001). No diferencia G1-G2 (0,07)
A las 10 sem mejora G1 (<0,001) 
1B 
Amirjani et al., 200914  17  G1: Iontoforesis corticosteroides (dexametasona fosfato sódico)
G2: Control 
BOSTON, sensibilidad, CMAP, SNAP  No mejoras ningún grupo para ninguna variable  1B 
InvasivosKaradas et al., 201115  90  G1: Infiltración acetónido de triamcinolona
G2: Infiltración procaina HCl
G3: Ambas infiltraciones 
LDM, VCS, dolor (EVA)  Mejoran todos postto (<0,001) y a los 4 meses (<0,01)
Mejora más G3 en dolor (<0,002) y VCS (0,019) 
1B 
Peters-Veluthamaningal et al., 201016  69  G1: Infiltración corticosteroides (acetónido de triamcinolona)
G2: Placebo 
Función, síntomas, impresión personal  Mejora G1 respecto a G2 en función (<0,001), síntomas (0,002) e impresión personal (<0,001)  1B 
Gökoğlu et al., 200517  27  G1: Infiltración de corticoides (acetato de metilprednisolona)
G2: Iontoforesis (dexametasona fosfato sódico) 
Función, síntomas, dolor (EVA), LDM y LDS  G1 mejoran función (<0,005), síntomas (<0,05) y dolor (<0,001) postto y 2 y 8 semanas  1B 
Armstrong et al., 200418  43  G1: Infiltración esteroides (betametasona y lidocaína)
G2: Placebo 
Satisfacción, LDM, LDS, función, síntomas  G1 mejora satisfacción más que G2 (<0,01)  1C 
Sevim et al., 200419  90  G1: Férula/G2: Infiltración esteroides distal (betametasona)
G3. Infiltración esteroides proximal (betametasona)
G4: Control 
VCS, LDS, LDM
Síntomas neurales 
G1 mejora todo excepto LDM (<0,001)
No compara entre grupos 
1C 

CMAP: potencial de acción muscular compuesto; EVA: escala visual analógica; G: grupo; LDM: latencia distal motora; LDS: latencia distal sensitiva; Postto: resultados postratamiento; Sem: semanas; SNAP: potencial de acción neural sensitivo; VCS: velocidad de conducción sensitiva.

Tabla 2.

Síntesis de resultados. Tratamientos no farmacológicos

  Artículo  Tratamientos aplicados  Variables de medición  Resultados (p)  PEDro  Escala Oxford 
No invasivosBlankfield et al., 200121  21  G1: Roce superficial
G2: Placebo 
LDM, EVA, relajación  No diferencias entre grupos para ninguna variable  1B 
Manente et al., 200122  83  G1: Férula nocturna 4 sem
G2: Grupo control 4 sem 
Síntomas, función, LDM, VCS, SNAP  Mejora G1 respecto a G2 en síntomas (<0,001) y función (<0,001)  1C 
Naeser et al., 200223  11  G1: Láser y TENS 3-4 sem, tratamiento placebo posterior
G2: Láser y TENS placebo 3-4 sem+tratamiento real posterior 
Dolor, LDS, LDM, test Phalen, test Tinel  Mejora G1 en dolor (0,035), LDS (0,009), Phalen (0,014) y Tinel (0,025)  1B 
Baysal et al., 200624  56  G1: Férula (día y noche)+deslizamientos nervio y tendones (3 sem)
G2: Férula (día y noche)+ultrasonidos (3 sem)
G3: Férula nocturna+deslizamientos nervio y tendones+ultrasonidos 
Dolor, test Tinel, test Phalen, discriminación entre 2 puntos, fuerza de agarre, fuerza de pinza, función (máx.40), severidad síntomas, LDM, LDS  Mejora inmediata: G1, G2 y G3 en Tinel, fuerza agarre, fuerza pinza, función y severidad (<0,05); G2 y G3 en dolor (<0,05); G1 y G2 en Phalen (<0,05); G1 y G3 en LDS (<0,05).
Mejora 8 sem: G1, G2 y G3 en dolor, fuerza agarre, fuerza pinza, función y severidad (<0,05); G1 y G2 en Tinel y Phalen (<0,05); G1 y G3 en LDS (<0,05). 
1B 
Burke et al., 200725  22  G1: Técnica Graston+control (mano contralateral)
G2: Movilización manual del tejido blando+control (mano contralateral) 
LDM, LDS, síntomas, dolor (EVA), ROM extensión, ROM flexión, fuerza agarre, fuerza oposición, fuerza pinza, función  Mejoran G1 y G2 al postto y a los 3 meses en síntomas, dolor, ROM extensión, ROM flexión, fuerza pinza y función (<0,05).
Mejoran G1 y G2 postto en fuerza agarre y fuerza oposición (<0,01). 
1B 
Horng et al., 201126  53  G1: Deslizamientos tendón+parafina+férula
G2: Deslizamientos nervio+parafina+férula
G3: Parafina+férula 
Síntomas y severidad síntomas (Boston), dolor, capacidad funcional, dominio físico, psicológico, social y medioambiental  Mejoran todos en síntomas, dolor, dominio psicológico, social y medioambiental (<0,05).
Mejora G1 en severidad síntomas, capacidad funcional y dominio físico (<0,05) 
1B 
Joe-Air et al., 201127  87  G1: Láser de baja frecuencia (2 sem)
G2: Láser placebo 
Dolor (EVA), severidad de síntomas, LDS, LDM, test de Phalen, test de Tinel  Mejora G1 (casos leves) en el dolor, severidad de síntomas, Phalen, Tinel (<0,001), LDS y LDM (<0,01).
A las 5 sem mejoras leves del G1 en dolor (<0,05) y Tinel (<0,01) 
1B 
Oskouei et al., 201428  32  G1: TENS+férula+ultrasonidos+movilización neural
G2: TENS+férula+ultrasonidos 
Síntomas, función, EVA, test de Phalen, TND-S, LDM y LDS  Mejoran G1 y G2 en síntomas, EVA Phalen y TND-S (<0,05).
Mejora solo G1 en función y LDM (<0,05)
LDS no mejora en ningún grupo 
3B 
Hains et al., 201029  55  G1: Compresión isquémica
G2: Compresión isquémica en otros puntos 
Función, severidad de síntomas, impresión personal  Mejora más G1 en la función (<0,0001), la severidad de síntomas (<0,0001) y la impresión personal (<0,021)  1B 
Colbert et al., 201030  58  G1: Campo magnético 15mT
G2: Campo magnético 45mT
G3: Control 
Función, severidad de síntomas, LDS, SNAP, LDM y CMAP  Mejoran los 3 grupos en la función: G1 (0,008), G2 (<0,001) y G3 (<0,001) y la severidad de síntomas: G1 (<0,001), G2 (<0,001) y G3 (<0,001).  1B 
Yagci et al., 200931  45  G1: Férula
G2: Férula+láser 
LDM, MSNV (dedos), MSNV (palma), CMAP, función, síntomas y fuerza agarre  Mejoran G1 y G2 en síntomas (0,044).
Mejora solo el G2 en LDM (0,003), MSNV (<0,001) y VSNV (<0,001). 
1C 
Michalsen et al., 200932  56  G1: Ventosas
G2: Control 
Dolor, entumecimiento, hormigueo, dolor al movimiento, dolor (UPP), función, síntomas, capacidad funcional, dolor cervical  Mejora más G1 para todas las variables (<0,001)
 
1C 
             
Bakhtiary et al., 200433  90  G1: Ultrasonidos
G2: Láser 
Dolor (EVA), fuerza agarre, fuerza pinza, LDM, CMAP, LDS pulgar, amplitud sensitiva pulgar, LDS, amplitud sensitiva  Mejoran G1 y G2 en todas las variables (p<0,001). Mejora más G1 (<0,001).  1B 
Irvine et al., 200434  15  G1: Láser
G2: Control 
Grado de afectación  Mejora G1 (<0,05).
No diferencia entre grupos 
1B 
InvasivosKumnerddee y Kaewtong,201035  61  G1: Acupuntura
G2: Férula nocturna 
Función, síntomas, dolor (EVA)  Mejoran G1 y G2 para todas las variables (<0,05). Mejora más en la función y en el dolor el G1 (0,028)  1C 
Yang et al., 200936  77  G1: Acupuntura 8 sesiones (4 sem)
G2: Esteroides orales: prednisolona 20mg 2 sem y 10mg 2 sem 
Síntomas, adormecimiento nocturno, LDM, DSL, SNCV y SNAP  Mejoran G1 y G2 para síntomas (<0,01) y adormecimiento nocturno (<0,05). Mejora más G1
LDM, DSL, SNCV y SNAP mejoran ambos (<0,05) 
1B 

/ CMAP: potencial de acción muscular compuesto; EVA: escala visual analógica; G: grupo; LDM: latencia distal motora; LDS: latencia distal sensitiva; Postto: resultados postratamiento; ROM: rango de movimiento; Sem: semanas; SNAP: potencial de acción neural sensitivo; TENS: transcutaneous electrical nerve stimulation; TND-S: test neurodinámico estándar; UPP: umbral de dolor a la presión; VCS: velocidad de conducción sensitiva.

Tabla 3.

Síntesis de resultados. Tratamientos combinados

Autor y año  Tratamientos aplicados  Variables de medición  Resultados (valor p)  Escala PEDro  Escala Oxford 
Soyupek 201237  36  G1: Férula+infiltración (dipropionato de betametasona)
G2: Sonoforesis con corticosteroides (dietil-diclofenaco)
G3: Sonoforesis con AINE betametasona
Durante 3 meses 
Dolor, síntomas, Tinel, Phalen, diámetro transversal nervio, diámetro anteroposterior nervio, CSA, VCM, VCS, CMAP, SNAP, LDM, LDS  Mejoran los 3 grupos en diámetro transversal nervio, VCM, VCS, CMAP, SNAP, LDM y LDS (<0,05)
El G2 mejora en dolor, Tinel, Phalen, diámetro anteroposterior y CSA (<0,05).
El G3 mejora en dolor y Phalen (<0,05) 
1B 
Bardak et al., 200938  111  G1: Férula+infiltraciones (betametasona)
G2: Férula+infiltraciones (betametasona)+deslizamientos
G3: Deslizamientos 
Función, síntomas, discriminación entre 2 puntos  Mejoran G1, G2 y G3 en función y síntomas (<0,01).
El G3 presenta peores resultados 
1C 
Bilgici et al., 201039  49  G1: Ultrasonidos
G2: Esteroides (dexametasona)+férula 
Función, síntomas, dolor, fuerza agarre, discriminación entre 2 puntos, SNCV, LDM  Mejoran G1 y G2 en función (<0,001), síntomas (<0,001), dolor (<0,016), discriminación entre 2 puntos (<0,016), SNCV y LDM (<0,016).
Mejora más G2 síntomas y fuerza agarre (<0,05) 
1C 
Yildiz et al., 201140  74  G1: Ultrasonido pulsado con ketoprofeno
G2: Ultrasonido pulsado sin medicamento
G3: Ultrasonido placebo 
Dolor, función, síntomas, LDM, LDS  No mejora ningún grupo (>0,05)  1C 
Celiker et al., 200241  33  G1: Férula en posición neutra por la noche+acemetacina
G2: Infiltración local de acetato de metilprednisolona 
Phalen, Tinel, Phalen invertido, dolor, síntomas, LDM, LDS  Mejoran G1 y G2 en dolor, síntomas, LDM y LDS (<0,05). No diferencias entre grupos (>0,05)  1C 
Gurcay et al., 201242  52  G1: Sonoforesis de betametasona y férula
G2: Iontoforesis de betametasona y férula
G3: Férula nocturna en posición de reposo 
Grado de afectación, fuerza, precisión  Mejora G1, G2 y G3 en el grado de afectación (<0,05) a los 3 meses
G1 mejora la fuerza más que G3 (0,012) 
1C 

/ AINE: antiinflamatorios no esteroideos; CMAP: potencial de acción muscular compuesto; CSA: área de sección transversal; G: grupo; LDM: latencia distal motora; LDS: latencia distal sensitiva; SNAP: potencial de acción neural sensitivo; VCM: velocidad de conducción motora; VCS: velocidad de conducción sensitiva

Eficacia terapéutica

Dentro de los tratamientos farmacológicos parece que hay una buena evidencia de que los esteroides orales son efectivos a corto y medio plazo11, pero no se conocen las dosis óptimas ni los mejores fármacos. Las infiltraciones han mostrado mejoras en los síntomas, función e impresión personal de los pacientes15–20. Los fármacos más utilizados son prednisolona, metilprednisolona, dexametasona fosfato sódico, acetónido de triamcinolona, acetato de metilprednisolona, lidocaína y dietil-diclofenaco pero no se conoce la dosis más adecuada ni el fármaco a corto plazo13,20.

En relación con los tratamientos no farmacológicos, el uso de la férula22,24,26,28,31,35, la electroterapia23,24,27,28,30,31,33,34 y las técnicas de terapia manual25,29,32 han sido los abordajes más estudiados. El uso de la férula de forma aislada ha mostrado ser efectivo en la disminución de los síntomas y la mejora de la función pero no en las variables electroneurográficas22. Sin embargo la combinación de la férula con otras técnicas muestra mejores resultados como el láser31, transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS), deslizamientos neurales28 o ultrasonidos24 o parafina26, obteniéndose en algunos casos mejoras en las variables electroneurográficas: latencia distal motora, potencial de acción neural sensitivo o la latencia distal sensitiva pero sin obtener un consenso claro en la mejora de estas variables.

Las técnicas de electroterapia de forma aislada no han mostrado tampoco resultados concluyentes. No hay evidencia suficiente para afirmar la efectividad del láser frente a un control o un placebo27,31,34, sin embargo asociado al TENS mejora el dolor, el pico de latencia sensitiva, test de Phalen y Tinel23. Por otro lado, los ultrasonidos parecen ser más efectivos en la mejora del dolor, fuerza y variables electroneurográficas33.

Dentro de las técnicas manuales tanto la compresión isquémica29 como la técnica de «ventosas»32 mejoran los síntomas y la función de forma significativa.

La técnica Graston ha mostrado ser efectiva para el aumento del rango de movimiento pero no para mejorar el dolor, sensibilidad y las variables del ENG: latencia distal motora y velocidad de conducción sensitiva25. La acupuntura es efectiva para disminuir el dolor y mejorar la función, mostrando mejores resultados que el uso de la férula35. Y además se han evidenciado mejoras en la latencia distal motora36.

Finalmente la mayoría de combinaciones entre el tratamiento farmacológico y no farmacológico no son concluyentes en la mejor asociación de técnicas37–42.

Hay estudios que no encuentran mejoras al asociar técnicas no farmacológicas como el uso de la férula al tratamiento farmacológico41. Por otro lado, no hay evidencia de que sea mejor asociar el tratamiento farmacológico al no farmacológico como el ultrasonido o la férula39,42. Aunque de forma general en la bibliografía encontramos que la combinación del tratamiento no farmacológico asociado al farmacológico es más efectivo que uno solo37,38.

Discusión

El objetivo de esta revisión fue conocer la efectividad de las técnicas de intervención no quirúrgicas empleadas en el tratamiento de pacientes con STC leve o moderado.

Entre los tratamientos conservadores que se aplican en estos pacientes encontramos la toma de fármacos orales. El mecanismo de acción de este tipo de tratamiento se basa en actuar de manera sistémica en el organismo y llegar a reducir la presión del fluido intersticial dentro del túnel carpiano. La evidencia ha mostrado mejoras a corto y largo plazo en los síntomas y en algunas variables electroneurográficas11,12.

De forma más local se propone la aplicación de infiltraciones con el principio de generar un efecto anestésico mediante el aumento del umbral de excitabilidad eléctrico para estabilizar el canal de sodio. Esta técnica invasiva presenta una serie de riesgos previamente descritos43,44 como lesiones iatrogénicas. Por otro lado, no se conoce el mejor fármaco para realizar la infiltración ni la dosis óptima de la aplicación13,15 únicamente se ha demostrado que son efectivas las infiltraciones en comparación con un grupo placebo o con un grupo control16,18.

No existen diferencias entre el abordaje mediante fármacos de forma sistémica y de forma local a corto plazo, pero a largo plazo parece ser mejor la infiltración20. Sin embargo, es escasa la evidencia disponible para afirmarlo con rotundidad. Otra técnica que ofrece posibilidades de introducir el fármaco de manera más local es la iontoforesis, pero aplicado como único tratamiento en el STC no ha mostrado ser efectivo frente a un control14. Por otro lado, el límite de 5 años de la revisión ha hecho que no hayamos encontrado ningún estudio en el que aplicaran gabapentina, un fármaco antiepiléptico bastante frecuente en la práctica clínica habitual y que ha mostrado ser un fármaco analgésico efectivo en el STC, siendo mejor tolerado que otros fármacos como opioides o antidepresivos.

Dentro de los tratamientos no farmacológicos encontramos que las férulas son una de las aplicaciones más frecuentemente estudiadas. El objetivo de estos dispositivos es mantener la muñeca en una posición que disminuya la presión dentro del túnel carpiano. Se han estudiado diferentes posiciones y tipos de férulas pero no se ha llegado a un acuerdo ni sobre la mejor férula, ni sobre la posición en la que deben mantenerse los dedos45. Posiblemente, las características antropométricas y funcionales individuales de cada paciente son un factor influyente, y hace difícil establecer la mejor posición y material de estabilización. El uso de la férula ha mostrado mejorar las variables clínicas, pero no las variables electroneurográficas22, sin embargo, la calidad metodológica de los estudios realizados según las escalas utilizadas no es muy alta22.

En lo que respecta a la combinación de la férula con otras modalidades terapéuticas, los deslizamientos neurales24 parafina y deslizamientos del tendón26, no han mostrado superioridad con ninguno de ellos frente a la férula de forma aislada. Sin embargo, las asociaciones de férula a los ultrasonidos24 y combinar la férula con TENS y movilización neural28 han mostrado un efecto mayor.

Otro grupo de tratamientos no farmacológicos ampliamente utilizados son los de electroterapia, pero los resultados realizados hasta la fecha muestran resultados poco concordantes en relación con su efectividad. Por un lado el láser ha mostrado mejoras en la velocidad de conducción neural y en el resto de variables clínicas estudiadas en los casos leves27. Sin embargo, otro ensayo refleja que no hay diferencias respecto a un grupo control34. Las diferencias en los resultados entre ambos artículos pueden deberse a diferencias metodológicas, ya que en el primer estudio utilizaban un grupo placebo y en el segundo un grupo control. También las variables de medición de cada uno de los estudios fueron distintas. Al comparar unas técnicas de electroterapia con otras, el ultrasonido parece ser más efectivo que el láser, y aunque solo hay un estudio que lo avala, la calidad metodológica del mismo es buena33. Y respecto a otras técnicas de electroterapia, en la magnetoterapia no se ha evidenciado su efectividad frente a un control30.

La terapia manual es otra de las modalidades terapéuticas no farmacológicas utilizadas en el tratamiento del STC. Dentro de ella encontramos las técnicas de compresión isquémica, el masaje, la técnica de Graston o las ventosas. Su objetivo es la disminución de la tensión de los músculos y tejidos blandos adyacentes a la región de compresión neural para mejorar el deslizamiento neural. Las técnicas compresión isquémica sobre el bíceps, pronador redondo y subescapular han mostrado cierta efectividad en la mejora de la función y de los síntomas29, sin embargo, hay que tener en cuenta las deficiencias en la calidad metodológica como que el grupo de pacientes era diferente en cada grupo. También la técnica de Graston y la de «ventosas» aplicada en la musculatura del antebrazo ha mostrando mejoras en los síntomas respecto a un grupo control25,32, aunque estos estudios presentaban deficiencias en cuanto a la calidad metodológica, como el número de pacientes. Sin embargo, debido a la escasez de estudios y a la variabilidad de sus intervenciones, resulta difícil establecer la mejor técnica e, incluso, conocer los mecanismos de actuación. La acupuntura ha mostrado cierta eficacia, produciendo mejores resultados que el tratamiento farmacológico y que la férula en los síntomas, en la función y en algunas variables electroneurográficas35,36.

En la práctica clínica habitual se suelen combinar los tratamientos farmacológicos con los no farmacológicos. En este sentido se han estudiado varias combinaciones de tratamientos, y varios estudios concuerdan en la efectividad de la asociación de férulas con tratamiento farmacológico37 y mostrando ser más efectivo que otro tratamiento no farmacológico38,41,42.

Otra combinación estudiada es la de ultrasonidos con fármacos orales o con infiltración de esteroides sin mostrar mejores resultados que el ultrasonido aplicado de forma aislada39,40.

Debido a la falta de estudios y de homogeneidad en los mismos para comparar las técnicas de tratamiento y las diferentes combinaciones no podemos afirmar que la combinación de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos sea más eficaz que la aplicación aislada del tratamiento conservador.

Limitaciones

La revisión realizada presenta algunas limitaciones derivadas de los ensayos clínicos incluidos para la misma, como la variabilidad en cuanto a las variables de medición que han tenido en cuenta en los distintos ensayos, lo que hace difícil la comparación entre los mismos. Por otro lado las diferentes combinaciones de tratamiento propuestas por los autores y las diferentes agrupaciones de técnicas de tratamiento ha dificultado la posibilidad de realizar comparaciones entre los mismos.

Respecto a la metodología de algunos artículos, no se detallaba de forma concreta, lo que dificultó la tarea de responder a las preguntas para valorar la calidad metodológica. Y en cuanto a los resultados, en varios artículos no se realizaba comparaciones entre grupos lo que no ha permitido que extrajésemos conclusiones acerca de qué técnica es mejor.

Tras esta revisión se ve necesaria la realización de más estudios que valoren de forma específica una técnica o combinación de técnicas de tratamiento en las que se midan variables tanto clínicas y funcionales como neurofisiológicas, y que la calidad de los mismos sea la más adecuada para poder considerar los resultados con seguridad.

Conclusiones

Existe evidencia científica que avala la efectividad en el tratamiento del STC leve y moderado con la toma de esteroides orales a medio plazo. Las infiltraciones locales parecen ser efectivas aunque son necesarios más estudios en este campo en cuanto al riesgo y efectividad. Hay evidencia de la efectividad del uso de férulas a corto plazo. La efectividad de la férula es mayor si se asocia con otras técnicas de tratamiento como TENS, ultrasonidos o deslizamientos neurales, aunque no se ha determinado qué combinación es la mejor. Las técnicas de electroterapia muestran cierta controversia en cuanto a la efectividad, aunque parece que el ultrasonido es más efectivo que el láser. La evidencia sobre el abordaje del tejido blando mediante técnicas manuales o instrumentales no está muy clara. La acupuntura parece ser una técnica efectiva aunque no hay mucha evidencia al respecto.

No ha sido posible describir la mejor técnica o combinación de técnicas de tratamiento ya que en muchos de los casos se asociaban diferentes técnicas y la falta de homogeneidad en las variables estudiadas dificulta la comparativa. Por tanto se ve necesaria la realización de más estudios y con mejor calidad metodológica para poder obtener resultados concluyentes.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Financiación

No se ha recibido ningún tipo de financiación para este trabajo.

Conflicto de intereses

No existe conflicto de intereses.

Bibliografía
[1]
I. Atroshi, C. Gummesson, R. Johnsson, E. Ornstein, J. Ranstam, I. Rosen.
Prevalence of carpal tunnel syndrome in a general population.
JAMA, 282 (1999), pp. 153-158
[2]
M. Mondelli, F. Giannini, M. Giacchi.
Carpal tunnel syndrome incidence in a general population.
Neurology, 58 (2002), pp. 289-294
[3]
S.K. Gupta, T.J. Benstead.
Symptoms experienced by patients with carpal tunnel syndrome.
Can J Neurol Sci, 24 (1997), pp. 338-342
[4]
J.N. Katz, M.G. Larson, A. Sabra, C. Krarup, C.R. Stirrat, R. Sethi, et al.
The carpal tunnel syndrome: Diagnostic utility of the history and physical examination findings.
Ann Intern Med, 112 (1990), pp. 321-327
[5]
L. Padua, R. Padua, I. Aprile, P. D’Amico, P. Tonali.
Carpal tunnel syndrome: Relationship between clinical and patient-oriented assessment.
Clin Orthop Relat Res, (2002), pp. 128-134
[6]
S. Hezarkhani, S. Sedighi, M. Aghaei, M. Shamekhi, M. Nomali.
Rheumatologic manifestations in Iranian patients with autoimmune thyroid diseases.
J Clin Diagn Res, 8 (2014), pp. 06-08
[7]
M. Van Tulder, A. Furlan, C. Bombardier, L. Bouter, Editorial Board of the Cochrane Collaboration Back Review Group.
Updated method guidelines for systematic reviews in the cochrane collaboration back review group.
Spine [Phila Pa 1976], 28 (2003), pp. 1290-1299
[8]
B.M. Huisstede, M.S. Randsdorp, J.H. Coert, S. Glerum, M. van Middelkoop, B.W. Koes.
Carpal tunnel syndrome. Part II: Effectiveness of surgical treatments--a systematic review.
Arch Phys Med Rehabil, 91 (2010), pp. 1005-1024
[9]
M. Foley, B. Silverstein, N. Polissar.
The economic burden of carpal tunnel syndrome: Long-term earnings of CTS claimants in Washington State.
Am J Ind Med, 50 (2007), pp. 155-172
[10]
Task Force Ratings. Guide to clinical preventive services. Second ed.. 2009 [consultado 9 Ene 2015]. Disponible en: http://www.cebm.net/oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009/
[11]
A.C. Hui, S.M. Wong, K.S. Wong, E. Li, R. Kay, P. Yung, et al.
Oral steroid in the treatment of carpal tunnel syndrome.
Ann Rheum Dis, 60 (2001), pp. 813-814
[12]
M.H. Chang, L.P. Ger, P.F. Hsieh, S.Y. Huang.
A randomised clinical trial of oral steroids in the treatment of carpal tunnel syndrome: A long term follow up.
J Neurol Neurosurg Psychiatry, 73 (2002), pp. 710-714
[13]
S. Nalamachu, R.S. Crockett, A.R. Gammaitoni, E.M. Gould.
A comparison of the lidocaine patch 5% vs naproxen 500mg twice daily for the relief of pain associated with carpal tunnel syndrome: A 6-week, randomized, parallel-group study.
MedGenMed, 8 (2006), pp. 33
[14]
N. Amirjani, N.L. Ashworth, M.J. Watt, T. Gordon, K.M. Chan.
Corticosteroid iontophoresis to treat carpal tunnel syndrome: A double-blind randomized controlled trial.
Muscle Nerve, 39 (2009), pp. 627-633
[15]
O. Karadas, F. Tok, S. Akarsu, L. Tekin, B. Balaban.
Triamcinolone acetonide vs procaine hydrochloride injection in the management of carpal tunnel syndrome: Randomized placebo-controlled study.
J Rehabil Med, 44 (2012), pp. 601-604
[16]
C. Peters-Veluthamaningal, J.C. Winters, K.H. Groenier, B. Meyboom-de Jong.
Randomised controlled trial of local corticosteroid injections for carpal tunnel syndrome in general practice.
BMC Fam Pract, 11 (2010), pp. 54
[17]
F. Gökoğlu, G. Fındıkoğlu, Z.R. Yorgancoğlu, M. Okumus, E. Ceceli, S. Kocaoğlu.
Evaluation of iontophoresis and local corticosteroid injection in the treatment of carpal tunnel syndrome.
Am J Phys Med Rehabil, 84 (2005), pp. 92-96
[18]
T. Armstrong, W. Devor, L. Borschel, R. Contreras.
Intracarpal steroid injection is safe and effective for short-term management of carpal tunnel syndrome.
Muscle Nerve, 29 (2004), pp. 82-88
[19]
S. Sevim, O. Dogu, H. Camdeviren, H. Kaleagasi, M. Aral, E. Arslan, et al.
Long-term effectiveness of steroid injections and splinting in mild and moderate carpal tunnel syndrome.
Neurol Sci, 25 (2004), pp. 48-52
[20]
S.M. Wong, A.C. Hui, A. Tang, P.C. Ho, L.K. Hung, K.S. Wong, et al.
Local vs systemic corticosteroids in the treatment of carpal tunnel syndrome.
Neurology, 56 (2001), pp. 1565-1567
[21]
R.P. Blankfield, C. Sulzmann, L.G. Fradley, A.A. Tapolyai, S.J. Zyzanski.
Therapeutic touch in the treatment of carpal tunnel syndrome.
J Am Board Fam Pract, 14 (2001), pp. 335-342
[22]
G. Manente, F. Torrieri, F. di Blasio, T. Staniscia, F. Romano, A. Uncini.
An innovative hand brace for carpal tunnel syndrome: A randomized controlled trial.
Muscle Nerve, 24 (2001), pp. 1020-1025
[23]
M.A. Naeser, K.A. Hahn, B.E. Lieberman, K.F. Branco.
Carpal tunnel syndrome pain treated with low-level laser and microamperes transcutaneous electric nerve stimulation: A controlled study.
Arch Phys Med Rehabil, 83 (2002), pp. 978-988
[24]
O. Baysal, Z. Altay, C. Ozcan, K. Ertem, S. Yologlu, A. Kayhan.
Comparison of three conservative treatment protocols in carpal tunnel syndrome.
Int J Clin Pract, 60 (2006), pp. 820-828
[25]
J. Burke, D.J. Buchberger, M.T. Carey-Loghmani, P.E. Dougherty, D.S. Greco, J.D. Dishman.
A pilot study comparing two manual therapy interventions for carpal tunnel syndrome.
J Manipulative Physiol Ther, 30 (2007), pp. 50-61
[26]
Y.S. Horng, S.F. Hsieh, Y.K. Tu, M.C. Lin, Y.S. Horng, J.D. Wang.
The comparative effectiveness of tendon and nerve gliding exercises in patients with carpal tunnel syndrome: A randomized trial.
Am J Phys Med Rehabil, 90 (2011), pp. 435-442
[27]
J. Joe-Air, C. Wen-Dien, W. Jih-Huah, L. Ping Tung, L. Hung-Yu.
Low-level laser treatment relieves pain and neurological symptoms in patients with carpal tunnel syndrome.
J Phys Ther Sci., 23 (2011), pp. 661-665
[28]
A.E. Oskouei, G.A. Talebi, S.K. Shakouri, K. Ghabili.
Effects of neuromobilization maneuver on clinical and electrophysiological measures of patients with carpal tunnel syndrome.
J Phys Ther Sci, 26 (2014), pp. 1017-1022
[29]
G. Hains, M. Descarreaux, A.M. Lamy, F. Hains.
A randomized controlled [intervention] trial of ischemic compression therapy for chronic carpal tunnel syndrome.
J Can Chiropr Assoc, 54 (2010), pp. 155-163
[30]
A.P. Colbert, M.S. Markov, N. Carlson, W.L. Gregory, H. Carlson, P.J. Elmer.
Static magnetic field therapy for carpal tunnel syndrome: A feasibility study.
Arch Phys Med Rehabil, 91 (2010), pp. 1098-1104
[31]
I. Yagci, O. Elmas, E. Akcan, I. Ustun, O.H. Gunduz, Z. Guven.
Comparison of splinting and splinting plus low-level laser therapy in idiopathic carpal tunnel syndrome.
Clin Rheumatol, 28 (2009), pp. 1059-1065
[32]
A. Michalsen, S. Bock, R. Ludtke, T. Rampp, M. Baecker, J. Bachmann, et al.
Effects of traditional cupping therapy in patients with carpal tunnel syndrome: A randomized controlled trial.
[33]
A.H. Bakhtiary, A. Rashidy-Pour.
Ultrasound and laser therapy in the treatment of carpal tunnel syndrome.
Aust J Physiother, 50 (2004), pp. 147-151
[34]
J. Irvine, S.L. Chong, N. Amirjani, K.M. Chan.
Double-blind randomized controlled trial of low-level laser therapy in carpal tunnel syndrome.
Muscle Nerve, 30 (2004), pp. 182-187
[35]
W. Kumnerddee, A. Kaewtong.
Efficacy of acupuncture versus night splinting for carpal tunnel syndrome: A randomized clinical trial.
J Med Assoc Thai, 93 (2010), pp. 1463-1469
[36]
C.P. Yang, C.L. Hsieh, N.H. Wang, T.C. Li, K.L. Hwang, S.C. Yu, et al.
Acupuncture in patients with carpal tunnel syndrome: A randomized controlled trial.
Clin J Pain, 25 (2009), pp. 327-333
[37]
F. Soyupek, A. Yesildag, S. Kutluhan, A. Askin, A. Ozden, G.A. Uslusoy, et al.
Determining the effectiveness of various treatment modalities in carpal tunnel syndrome by ultrasonography and comparing ultrasonographic findings with other outcomes.
Rheumatol Int, 32 (2012), pp. 3229-3234
[38]
A.N. Bardak, M. Alp, B. Erhan, N. Paker, B. Kaya, A.E. Onal.
Evaluation of the clinical efficacy of conservative treatment in the management of carpal tunnel syndrome.
Adv Ther, 26 (2009), pp. 107-116
[39]
A. Bilgici, H. Ulusoy, O. Kuru, F. Canturk.
The comparison of ultrasound treatment and local steroid injection plus splinting in the carpal tunnel syndrome: A randomized controlled trial.
Bratisl Lek Listy, 111 (2010), pp. 659-665
[40]
N. Yildiz, N.S. Atalay, G.O. Gungen, E. Sanal, N. Akkaya, O. Topuz.
Comparison of ultrasound and ketoprofen phonophoresis in the treatment of carpal tunnel syndrome.
J Back Musculoskelet Rehabil, 24 (2011), pp. 39-47
[41]
R. Celiker, S. Arslan, F. Inanici.
Corticosteroid injection vs. nonsteroidal antiinflammatory drug and splinting in carpal tunnel syndrome.
Am J Phys Med Rehabil, 81 (2002), pp. 182-186
[42]
E. Gurcay, E. Unlu, A.G. Gurcay, R. Tuncay, A. Cakci.
Assessment of phonophoresis and iontophoresis in the treatment of carpal tunnel syndrome: A randomized controlled trial.
Rheumatol Int, 32 (2012), pp. 717-722
[43]
M.C. Swan, K. Oestreich.
Re: Median nerve damage following local corticosteroid injection for the symptomatic relief of carpal tunnel syndrome.
J Hand Surg Eur Vol, 34 (2009), pp. 135-136
[44]
N.L. Gottlieb, W.G. Riskin.
Complications of local corticosteroid injections.
JAMA, 243 (1980), pp. 1547-1548
[45]
T.L. Brininger, J.C. Rogers, M.B. Holm, N.A. Baker, Z.M. Li, R.J. Goitz.
Efficacy of a fabricated customized splint and tendon and nerve gliding exercises for the treatment of carpal tunnel syndrome: A randomized controlled trial.
Arch Phys Med Rehabil, 88 (2007), pp. 1429-1435
Copyright © 2016. Sociedad Española de Neurología
Opciones de artículo
Herramientas
es en pt

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

Você é um profissional de saúde habilitado a prescrever ou dispensar medicamentos

es en pt
Política de cookies Cookies policy Política de cookies
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí. To improve our services and products, we use "cookies" (own or third parties authorized) to show advertising related to client preferences through the analyses of navigation customer behavior. Continuing navigation will be considered as acceptance of this use. You can change the settings or obtain more information by clicking here. Utilizamos cookies próprios e de terceiros para melhorar nossos serviços e mostrar publicidade relacionada às suas preferências, analisando seus hábitos de navegação. Se continuar a navegar, consideramos que aceita o seu uso. Você pode alterar a configuração ou obter mais informações aqui.