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Vol. 32. Núm. 6.
Páginas 401-403 (Julio - Agosto 2017)
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Vol. 32. Núm. 6.
Páginas 401-403 (Julio - Agosto 2017)
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DOI: 10.1016/j.nrl.2015.10.007
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Temblor ortostático secundario al uso recreativo de disolventes
Orthostatic tremor secondary to recreational use of solvents
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H. Cruz Tabuenca, J.L. Camacho Velásquez
Autor para correspondencia
jlcv2002@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, E. Rivero Sanz, S. Sánchez Valiente, J. López del Val.
Servicio de Neurología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
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Sr. Editor:

Los disolventes orgánicos son compuestos orgánicos volátiles, que se utilizan para disolver materias primas, productos o materiales residuales, utilizándose como agentes de limpieza, como pegamentos, como componentes de pinturas, como plastificantes y muchos otros usos industriales. Dada su amplia disponibilidad puede ser objeto de uso como sustancia con efectos psicoestimulante, siendo esto más frecuente en países en vías de desarrollo.

Paciente de 30 años, ex-consumidor de cocaína con antecedentes de neuritis óptica bilateral de 8 años de evolución sin etiología filiada. Acude a urgencias por cuadro de 2 años de evolución con caídas frecuentes y alteración de la marcha que le llega a limitar la deambulación normal llegando a precisar de ayuda para deambular. Inicialmente se atribuyó a probables mioclonias epilépticas (con EEG normal), por lo cual se inició tratamiento con levetiracetam 500mg/12h, el cual no logró controlar los síntomas, sino que además provocó efectos adversos que motivaron el abandono del tratamiento de forma voluntaria por el paciente; dado la edad, el grado de limitación que presentaba y el tratamiento fallido se decide ingreso para estudio.

A la exploración física el paciente estaba orientado en tiempo y espacio, sin alteraciones del habla ni el contenido de la misma; no había alteraciones de pares craneales; no alteraciones motoras ni sensitivas en extremidades; destacaba temblor en las extremidades superiores de predominio intencional con componente postural y ausencia en reposo compatible con temblor de origen cereboloso. Las extremidades inferiores presentaban temblor de tipo ortostático en región proximal de extremidades inferiores con el típico «signo del helicóptero», que además le provocaba inestabilidad de la marcha, la cual también tenía un aumento de la base de sustentación; este temblor de extremidades inferiores no estaba presente en decúbito supino ni estando sentado. También resaltaba leve hiperreflexia simétrica de extremidades inferiores.

Se le realizó estudio con electroencefalograma, electroneurograma y punción lumbar, de las cuales todas eran estrictamente normales. El electromiograma mostraba descargas de actividad muscular, rítmicas (temblor) de 15Hz de frecuencia.

En la resonancia magnética (RM) cerebral se observó lesiones hiperintensas en secuencia FLAIR en ambos brazos posteriores de cápsula interna, en región anterolateral de protuberancia; asimismo, la secuencia T2 mostraba lesión hiperintensa en ambos tractos piramidales a nivel de bulbo raquídeo y lesiones hipointensas a nivel mesencefálico en núcleo rojo y sustancia negra (figs. 1 y 2).

Figura 1.

Resonancia magnética cerebral en secuencia FLAIR, que muestra lesiones hiperintensas leves en ambos brazos posteriores de cápsula interna, y más evidentes en región anterolateral de protuberancia.

(0,12MB).
Figura 2.

Resonancia magnética cerebral secuencia T2, que muestra lesión hiperintensa en ambos tractos piramidales a nivel de protuberancia y lesiones hipointensas a nivel mesencefálico en núcleo rojo y sustancia negra.

(0,13MB).

Días después de su ingreso, un familiar nos informa que el paciente inhalaba gasolina desde hace unos años (8 aproximadamente) y tenía la fuerte sospecha que aún lo hacía, sin quedar claro la frecuencia de la misma. Dado los hallazgos del examen físico, la neuroimagen y el antecedente de inhalación de gasolina se llega al diagnóstico de temblor ortostático secundario a inhalación de solventes (gasolina). Se inició tratamiento sintomático de temblor ortostático con clonazepam con excelente mejoría del mismo. Fue dado de alta pocos días después. En las posteriores revisiones, el paciente refiere haber suspendido la inhalación de disolventes, pero sigue precisando el tratamiento con clonazepam por la mejoría sintomática del temblor.

Respecto a la neuropatía óptica sin filiar que tenía como antecedente, consideramos se debía también al uso recreativo de disolventes orgánicos.

Discusión

Existe poca bibliografía sobre las lesiones en el sistema nervioso que causa la exposición a hidrocarburos volátiles. Las sustancias que más se han estudiado son los hidrocarburos aromáticos (como el tolueno) y otros disolventes hexacarbonados, por ser muy fáciles de conseguir y estar disponibles en los productos químicos caseros1.

Las lesiones típicas del sistema nervioso causadas por la exposición a sustancias volátiles suelen ser neuropatía periférica, neuritis óptica y sordera neurosensorial. No obstante, la lesión de la sustancia blanca tras la exposición crónica a hidrocarburos es típica, ya que existen muchos casos donde la describen2.

Las lesiones que provoca la intoxicación crónica por tolueno son visibles en la RM cerebral, que puede demostrar lesiones hiperintensas en secuencias T2 en la sustancia blanca, más manifiestas en brazo posterior de cápsula interna, pedúnculo cerebral, protuberancia ventral, pedúnculo cerebeloso medio3 y los ganglios de la base pueden aparecer como hipointensos4. Se ha descrito algún caso de degeneración del cuerpo calloso secundario al uso recreativo de disolventes, en algunos estudios muy recientes5. Si bien el consumo de cocaína también puede producir lesiones de la sustancia blanca en la RM cerebral, se diferencia del secundario a tolueno en que las lesiones de la sustancia blanca se localizan predominantemente en regiones del lóbulo frontal, mientras que el troncoencéfalo y cerebelo suelen estar libre de lesiones6.

Los síntomas de la afectación de la sustancia blanca pueden ser: temblor ortostático7 (lo que padecía nuestro paciente), temblor intencional, caídas, marcha atáxica, disartria, ampliación de la base de sustentación, inestabilidad, alteraciones del equilibrio8, paraparesia, neuropatía periférica9 y déficit de concentración, del pensamiento abstracto, así como alteraciones de la lectura, escritura y contenido del discurso10. Como signos pueden aparecer signos de piramidalismo, tales como hiperreflexia miotática y espasticidad.

Se ha realizado algún estudio sobre el deterioro neurológico y neuropsicológico en adolescentes que abusaban de sustancias volátiles y trabajadores expuestos a hidrocarburos, por motivos laborales11, demostrando diferencias significativas entre la cohorte de expuestos y la de no expuestos. Asimismo, se han demostrado daños en la vía dopaminérgica12,13 de los pacientes expuestos, pudiendo exacerbarse algún caso de parkinsonismo secundario13.

Los casos con temblor ortostático aislado el tratamiento es sintomático con clonazepam o con gabapentina. Asimismo, también se puede utilizar, como alternativa primidona, ácido valproico, mirtazapina y acetazolamida14.

El cuadro clínico suele ser reversible, siempre y cuando el paciente abandone de forma definitiva y precoz el consumo de disolventes15, dado que si esto no sucede, los daños en el SNC se vuelven irreversibles16.

Financiación

Declaramos no haber recibido ningún tipo de financiación pública y/o privada para la realización del presente trabajo.

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