la relación de la lateralidad y asimetría de la enfermedad de Parkinson con la sintomatología de disfunción no motora ha sido abordada principalmente desde el punto de vista de las funciones cognitivas, y los escasos estudios que han involucrado otros síntomas han sido contradictorios. La asociación de los síntomas no motores con el tipo de inicio de la enfermedad no ha sido estudiada profundamente.
Objetivoanalizar la asociación entre el lado de inicio de la sintomatología motora, así como del tipo de inicio termorígeno y rígido-bradicinético y la prevalencia de síntomas no motores.
Pacientes y métodosse incluyeron 232 pacientes con diagnóstico de enfermedad de Parkinson. Se documentó el tipo de inicio y el hemicuerpo afectado inicialmente. La presencia de síntomas no motores se determinó mediante la aplicación del cuestionario de síntomas no motores (NMSQuest).
Resultadosal analizar el lado de inicio y la presencia de los síntomas no motores explorados se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de alucinaciones (p=0,04) y del trastorno conductual del sueño (p<0,01) en los sujetos de inicio del lado derecho. En el caso del tipo de inicio no se encontraron diferencias con significación estadística.
Conclusioneslos sujetos con inicio en el hemicuerpo derecho parecen tener un mayor riesgo de presentar tanto alucinaciones como trastorno conductual del sueño. El médico tratante debe buscar de forma intencionada estos síntomas en estos pacientes, y de esta manera otorgar un tratamiento adecuado que impacte en la calidad de vida de los mismos.
the relationship between laterality and asymmetry of Parkinson's disease and non-motor dysfunction has been studied mainly from the perspective of cognitive functions, and the few studies that have included other symptoms have mixed reports. The relationship between non-motor symptoms and the type of onset of the disease has not been studied in detail.
Objectiveto analyse the association between the side and type of motor onset and the prevalence of non-motor symptoms.
Patients and methodswe included 232 patients diagnosed with Parkinson's disease. Type of onset and the side initially affected were documented. The presence of non-motor symptoms was determined by applying the non-motor symptom questionnaire (NMSQuest).
Resultswhen analysing the side of onset and presence of each non-motor symptom explored, statistically significant differences were found in the frequency of hallucinations (P=0.04) and sleep behaviour disorder (P<0.01) in subjects with right side onset. The motor type of onset differences were not statistically significant.
Conclusionssubjects with right side onset seem to have a higher risk of having hallucinations and sleep behaviour disorders. These symptoms should be intentionally sought in order to provide treatment and improve the patient's quality of life.
El inicio de las manifestaciones motoras de la enfermedad de Parkinson (EP) es por lo general de tipo unilateral; lo cual se explica desde el punto de vista histopatológico por una degeneración nigroestratial asimétrica1,2. Se ha reportado que entre un 46 a un 85% de los sujetos con EP muestran una presentación asimétrica, siendo más frecuente el inicio derecho3. En lo que se refiere a la severidad se ha reportado una discreta tendencia a relacionarse con el lado dominante del paciente4; sin embargo, esta dominancia no parece tener ningún efecto en la asimetría del inicio de la enfermedad5. Los pacientes de lateralidad diestra e inicio de la sintomatología motora derecha presentan de forma más frecuente una persistencia de la asimetría a lo largo del curso de la enfermedad6.
La relación entre la sintomatología no motora y el lado y tipo de inicio de la sintomatología motora de la EP ha sido abordada principalmente desde el punto de vista cognitivo, y solo recientemente se ha estudiado la asociación entre la asimetría motora y la presencia de otros síntomas no motores7. Sin embargo, la relación entre el lado de inicio de la sintomatología y el tipo de inicio de los síntomas motores no ha sido evaluada.
El presente estudio tiene el objetivo de analizar la asociación entre el lado de inicio de la sintomatología motora, así como del tipo de inicio, tremorígeno o rígido-bradicinético, y la prevalencia de síntomas no motores en pacientes mexicanos con enfermedad de Parkinson.
Pacientes y métodosSe llevó a cabo un estudio transversal en el cual se incluyeron 232 pacientes consecutivos con diagnóstico de EP de acuerdo con los criterios del Banco de Cerebros del Reino Unido8, y una puntuación en el examen Minimental igual o mayor a 25. Todos los sujetos fueron atendidos en la Clínica de Movimientos Anormales del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía de la Ciudad de México. Las variables demográficas registradas incluyeron género, edad en años cumplidos y lateralidad. Las variables clínicas analizadas incluyeron edad al diagnóstico y/o inicio de los síntomas, duración de la enfermedad, dosis equivalentes de levodopa (LEDD) y estadio de la enfermedad de acuerdo con la clasificación de Hoehn y Yahr (HY)9.
Se documentó el tipo de inicio (tremorígeno o rígido-bradicinético), así como el hemicuerpo afectado de forma inicial mediante interrogatorio dirigido al paciente y familiar. Para los fines del presente estudio el lado de inicio se consideró como el hemicuerpo o extremidad en la cual comenzó la sintomatología motora, y no hace referencia a la permanencia o gravedad de la asimetría durante la evolución de la enfermedad. La información anterior se corroboró mediante revisión del expediente clínico.
La presencia de síntomas no motores se determino mediante la aplicación del cuestionario de síntomas no motores (NMSQuest)10, el cual ya ha sido validado para la población mexicana11. El NMSQuest es un cuestionario de escrutinio autoaplicado con un total de 30 ítems contenidos en 9 dominios y con respuestas dicotómicas de tipo “sí/no”. Los dominios incluidos son digestivo, urinario, apatía-atención-memoria, alucinaciones-delirio, depresión-ansiedad-anhedonia, sexual, cardiovascular, sueño y miscelánea. La puntuación total del instrumento se deriva de la suma de respuestas afirmativas; adicionalmente se obtienen la frecuencia de respuestas afirmativas por dominio expresado como el porcentaje de respuestas positivas sobre el máximo posible.
Se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes. El estudio fue aprobado tanto por el comité local de investigación como por el comité de ética.
Análisis estadísticoSe realizó un análisis univariado para evaluar la calidad de los datos recolectados y estadística descriptiva. El análisis bivariado comparativo se realizó mediante pruebas “t”, Mann-Whitney y Chi cuadrado según correspondiera. La comparación entre grupos se realizó mediante el análisis de la varianza. Se realizó análisis de regresión logística tomando como variable de desenlace la presencia de los síntomas no motores de forma individual. Se consideró como significación estadística una p<0,05. Se utilizó el programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) v.11 para el análisis estadístico.
ResultadosLas características demográficas de la población estudiada se muestran en la tabla 1. El 47,4% (n=110) se clasificó como enfermedad leve (HY 1 a 2), 46,6% (n=108) como moderada (HY 2,5 a 3) y sólo el 6% como severa. El porcentaje de respuestas afirmativas (prevalencia) de los síntomas no motores explorados de acuerdo con el lado y tipo de inicio se presentan en la tabla 2.
Características demográficas de la muestra.
| Característica demográfica | Medida de resumen |
| 232 sujetos | 102 mujeres/130 hombres |
| Lateralidad diestra | 96,8% |
| Edad (años) | 63,3±11,3a |
| Edad al diagnóstico (años) | 57±12a |
| Duración de la enfermedad (años) | 6,6±5,2a |
| Estadio de Hoehn-Yahr | 2,5 (rango: 1-4)b |
| Recibiendo agonista dopaminérgico | 52,2% |
| Recibiendo levodopa | 67.7% |
Porcentaje de respuestas afirmativas por ítem del NMSQuest por lado y tipo de inicio.
| Ítem | Lado de inicio | Tipo de inicio | ||||
| Derecho (n=107) | Izquierdo (n=94) | pa | Temblor (n=171) | Rigidez (n=61) | pa | |
| Babeo | 22,4 | 29,7 | 0,20 | 23,3 | 31,1 | 0,23 |
| Pérdida de gusto/olfato | 31,1 | 37,2 | 0,33 | 35,6 | 27,8 | 0,26 |
| Dificultad para deglutir | 29,7 | 39,5 | 0,17 | 29,2 | 44,2 | 0,04 |
| Vómito/náusea | 15,9 | 22,3 | 0,21 | 19,2 | 16,3 | 0,62 |
| Estreñimiento | 59,4 | 55,3 | 0,37 | 57,8 | 57,3 | 0,24 |
| Incontinencia fecal | 8,6 | 11,7 | 0,45 | 9,3 | 11,4 | 0,64 |
| Vaciamiento intestinal incompleto | 40,5 | 34 | 0,31 | 35,6 | 44,2 | 0,24 |
| Urgencia urinaria | 52,2 | 70,2 | 0,01 | 57,3 | 65,5 | 0,26 |
| Nicturia | 63,7 | 59,5 | 0,52 | 61,9 | 62,2 | 0,97 |
| Dolor inexplicable | 41,3 | 42,5 | 0,85 | 42,1 | 40,9 | 0,88 |
| Cambio de peso | 25,3 | 30,9 | 0,36 | 26,9 | 29,5 | 0,70 |
| Memoria | 52,2 | 40,4 | 0,08 | 47,3 | 47,5 | 0,.98 |
| Apatía | 32,6 | 35,1 | 0,69 | 32,1 | 37,7 | 0,43 |
| Alucinaciones | 23,1 | 12,7 | 0,04 | 22,8 | 8,1 | 0,01 |
| Problemas de concentración | 41,3 | 36,1 | 0,43 | 38,5 | 40,9 | 0,74 |
| Tristeza | 71 | 60,6 | 0,09 | 65,4 | 70,5 | 0,48 |
| Ansiedad | 42,7 | 47,8 | 0,44 | 44,4 | 45,9 | 0,84 |
| Cambio en la libido | 34 | 40,4 | 0,32 | 35,6 | 39,3 | 0,61 |
| Dificultades sexuales | 35,5 | 39,3 | 0,55 | 34,5 | 44,2 | 0,18 |
| Mareo | 45,6 | 45,7 | 0,98 | 45 | 47,5 | 0,74 |
| Caídas | 37,6 | 32,9 | 0,46 | 33,9 | 40,9 | 0,32 |
| Somnolencia diurna | 23,9 | 35,1 | 0,06 | 28,9 | 27,8 | 0,91 |
| Insomnio | 42 | 55,3 | 0,05 | 48,5 | 44,2 | 0,57 |
| Sueños vívidos | 41,3 | 32,9 | 0,20 | 38 | 37,7 | 0,97 |
| Trastorno conductual del sueño | 40,5 | 22,3 | < 0,01 | 34,5 | 29,5 | 0,48 |
| Piernas inquietas | 47,8 | 44,6 | 0,64 | 43,8 | 54,1 | 0,17 |
| Edema | 23,9 | 23,4 | 0,93 | 22,8 | 26,2 | 0,59 |
| Sudoración excesiva | 36,9 | 42,5 | 0,39 | 38 | 42,6 | 0,53 |
| Diplopía | 21 | 12,7 | 0,11 | 19,3 | 13,1 | 0,28 |
| Delirios | 11,6 | 8,5 | 0,30 | 9,9 | 9,8 | 0,98 |
En cuanto al tipo de inicio 171 sujetos (73,7%) comenzaron con temblor y 61 (26,3%) tuvieron un inicio rígido-bradicinético. Entre estos dos grupos no se encontraron diferencias en lo que respecta a género, severidad de la enfermedad, LEDD y tiempo de evolución; sin embargo sí hubo diferencias en la edad, siendo mayor en el grupo de temblor (64,5±11 vs 60±11,2 años; p=0,01).
Al comparar el tipo de inicio con el porcentaje de respuestas positivas de cada dominio del NMSQuest se encontró una asociación en el límite de la significación estadística (p=0,05) entre el inicio tremorígeno y el dominio de alucinaciones/delirios. Al analizar el tipo de inicio y la presencia de cada uno de los síntomas no motores explorados se encontró que la disfagia fue más frecuente en los casos que iniciaron con un cuadro de rigidez-bradicinesia (p=0,04), mientras que las alucinaciones fueron más frecuentes en los sujetos de inicio tremorígeno (p=0,01). El resto de los síntomas no tuvieron una diferencia estadísticamente significativa.
Análisis de acuerdo con el lado de inicioEl 59,5% (n=138) tuvieron manifestaciones iniciales del lado derecho, mientras que el 40,5% restante inició el lado izquierdo. No hubo diferencias en lo que respecta a la distribución de género, LEDD, tiempo de evolución y estadio de HY al comparar los grupos de inicio derecho con los izquierdos. Los sujetos con inicio de lado derecho tuvieron una mayor edad (65,3±10,6 vs 60,3±11,6 años; p=0,001).
Al analizar la relación entre el lado de inicio y el porcentaje de respuestas positivas de cada dominio no se encontraron asociaciones estadísticamente significativas. Al analizar el lado de inicio y la presencia de cada uno de los síntomas no motores explorados se encontró una mayor frecuencia de urgencia urinaria en los pacientes con inicio del lado izquierdo (p=0,01). Las alucinaciones y el trastorno conductual del sueño fueron más frecuentes en los sujetos de inicio derecho (p=0,04 y p<0,01; respectivamente).
Análisis de acuerdo con el tipo e inicioEn forma conjunta hubo 106 sujetos con temblor de inicio derecho (45,7%), 63 con temblor izquierdo (27,2%), 33 con rigidez de inicio derecha y 30 de inicio izquierda (14,2 y 12,9% respectivamente). En la tabla 3 se muestra la comparación entre estos grupos.
Características de la muestra por categorías de tipo y lado de inicio.
| Temblor derecho (n=106) | Temblor izquierdo (n=63) | Rigidez derecha (n=33) | Rigidez izquierda (n=30) | p | |
| Edad (años)a | 66,3±9,9 | 61,1±11,9 | 62,1±12,2 | 58,6±11,3 | 0,001 |
| Mujeres (%) | 49 | 43 | 36 | 37 | 0,46 |
| Duración de la enfermedad (años)a | 6,5±5,6 | 6,3±4,2 | 7,9±5,8 | 6,3±5,7 | 0,52 |
| Estadio de Hoehn-Yahra | 2,2 | 2,5 | 2,5 | 2,3 | 0,06 |
| LEDD (mg) | 503,1±405,3 | 506,5±395 | 559±440,6 | 508±484,6 | 0,92 |
El análisis de varianza dividiendo a los sujetos en 4 grupos (tremorígeno derecho, tremorígeno izquierdo, rígido-bradicinético derecho y rígido-bradicinético izquierdo) no demostró diferencias entre estos grupos y el porcentaje de respuestas positivas por dominio. La puntuación por dominio de cada grupo se muestra en la tabla 4.
Comparación de medias de la puntuación en los dominios del NMSQuest por grupo de tipo e inicio de la enfermedad de Parkinson.
| Dominio | Temblor derecho (n=106) | Temblor izquierdo (n=63) | Rigidez derecha (n=33) | Rigidez izquierda (n=30) | pa |
| Digestivo | 2,1±1,6 | 2,2±1,8 | 2,0±1,5 | 2,8±2,4 | 0,22 |
| Urinario | 1,1±0,8 | 1,3±0,7 | 1,2±0,8 | 1,3±0,7 | 0,45 |
| Apatía/atención, memoria | 1,3±1,0 | 1±1,1 | 1,1±1 | 1,4±1 | 0,21 |
| Alucinaciones/delirios | 0,4±0,7 | 0,2±0,5 | 0,2±0,5 | 0,1±0,4 | 0,10 |
| Depresión/ansiedad | 1,2±0,8 | 1±0,9 | 1±0,8 | 1,3±0,8 | 0,23 |
| Sexual | 0,7±0,8 | 0,8±0,8 | 0,7±0,8 | 0,9±0,9 | 0,65 |
| Cardiovascular | 0,7±0,7 | 0,7±0,7 | 0,8±0,7 | 0,7±0,7 | 0,90 |
| Sueño | 1,9±1,5 | 1,9±1,5 | 2±1,3 | 1,9±1,4 | 0,98 |
| Miscelánea | 1,6±1,3 | 1,7±1,2 | 1,6±1,3 | 1,6±1,4 | 0,99 |
| NMSQuest total | 10,9±6 | 10,8±5,8 | 10,6±5,7 | 12,1±4,9 | 0,71 |
Al analizar estos mismos grupos con la presencia de cada síntoma no motor de forma individual, se encontró una mayor frecuencia para los ítems que exploran urgencia urinaria en los sujetos con inicio rígido-bradicinético izquierdo (p=0,03), mientras que las alucinaciones fueron más frecuentes en los sujetos con inicio tremorígeno derecho (p=0,02). Finalmente el trastorno conductual del sueño con movimientos oculares rápidos fue más frecuente en los sujetos de inicio rígido-bradicinético derecho (p=0,03).
El modelo de regresión logística tomando como variable de desenlace la presencia de cada síntoma no motor, solo mostró implicación del lado y tipo de inicio en lo referente a alucinaciones y en trastorno del sueño conductual. En el caso de alucinaciones los factores predictores fueron el lado de inicio derecho (p=0,01), dosis de equivalentes de levodopa (p=0,02), estadio de Hoehn y Yahr (p=0,04) y la edad (p<0,01). En lo que respecta al trastorno del sueño conductual los determinantes fueron el LEDD (p=0,04) y el lado de inicio derecho (p=0,005). No se encontró efecto significativo del género o tipo de inicio de la sintomatología motora.
DiscusiónLa relación de la lateralidad y asimetría de la EP con la sintomatología de disfunción no motora ha sido abordada principalmente desde el punto de vista de las funciones cognitivas. Se ha observado que los sujetos con inicio derecho presentan una disminución de la fluencia creativa verbal12, así como alteraciones en la memoria verbal y habilidades visuoperceptuales13. Desde el punto de vista funcional se ha descrito, mediante estudios de tomografía de emisión de protones, que las tareas espaciales requieren de la integridad del estriado derecho (motor izquierdo), mientras que las tareas verbales ejecutivas dependen del lado izquierdo (motor derecho)14. En general los síntomas motores derechos se han asociado con una menor puntuación en el Minimental y en el DRS-2 (Dementia Rating Scale)15; sin embargo, también se ha reportado que los sujetos con EP con inicio derecho y tremorígeno se desenvuelven mejor que aquellos de inicio izquierdo o de inicio derecho, pero del tipo rígido-bradicinético16. Por otra parte la disfunción motora izquierda se ha asociado con una pobre memoria espacial y visual17,18.
En nuestro estudio no se encontró asociación entre el lado o tipo de inicio y la tasa de respuestas positivas en el dominio de memoria; sin embargo, debido a que el instrumento de síntomas no motores es auto-aplicable, se excluyeron intencionadamente a los pacientes con una puntuación del Minimental menor o igual a 24. Lo anterior limita la interpretación de los resultados en lo que respecta a la función cognitiva.
En lo referente a la depresión se ha propuesto que su presencia está determinada por una mayor afección del lado dominante, más que de la asimetría de la enfermedad19. Dado que el 97% de los pacientes incluidos tenía una dominancia derecha existe una clara sobre-representación de este grupo, lo que no permite hacer conjeturas acerca del efecto del lado dominante. Aun así, no se encontró diferencia en los ítems y dominios de áreas afectivas y en el lado o tipo de inicio.
Cubo et al, en su estudio de asimetría de las manifestaciones motoras, reportaron que los sujetos con predominio motor derecho presentaban una mayor puntuación en los instrumentos de psicosis en EP, sugiriendo una mayor implicación del hemisferio izquierdo7. En oposición, Stavitsky et al reportaron que los pacientes con EP con afección del hemicuerpo izquierdo presentan una mayor frecuencia de alucinaciones nocturnas, somnolencia diurna y sueños vívidos que aquellos con predominio derecho; sin embargo, debe tomarse en consideración que el tamaño muestral en este estudio fue bajo20. En el presente trabajo los pacientes con inicio motor en el hemicuerpo derecho tuvieron una mayor frecuencia de respuesta afirmativa para la presencia de alucinaciones, así como de trastorno conductual del sueño. Se ha sugerido que la presencia de trastorno conductual del sueño de movimientos oculares rápidos incrementa la probabilidad de presentar alucinaciones particularmente en pacientes de edad avanzada y con mayor alteración motora21. En nuestra muestra la media de edad de los sujetos, tanto de aquellos con inicio tremorígeno como los de inicio derecho, fue mayor que en los otros; sin embargo, cabe mencionar que al controlar para esta variable el efecto del tipo y lado en la frecuencia de las alucinaciones y del trastorno conductual del sueño se mantuvieron con significación estadística.
Por otra parte, el inicio izquierdo se relacionó con la presencia de urgencia urinaria. Se ha descrito mediante estudios de resonancia magnética funcional que las áreas involucradas en el control de la micción incluyen al área motora suplementaria, el putamen de forma bilateral, la corteza parietal derecha, el sistema límbico derecho y el cerebelo derecho22, por lo que la afección de algunas de estas estructuras podrían explicar este patrón.
En lo que respecta al tipo de inicio los sujetos que comenzaron con temblor mostraron una tendencia a presentar una mayor tasa de respuestas positivas en el dominio de alucinaciones/delirios. Al analizar de forma aislada los ítems la presencia de alucinaciones alcanzó significación estadística, tanto para el tipo tremorígeno como para el lado de inicio derecho. Finalmente, el inicio con rigidez-bradicinesia únicamente se asocio con disfagia, lo cual es esperable, ya que este síntoma se relaciona, adicionalmente, con la implicación del núcleo motor dorsal del nervio vago, con la rigidez de la musculatura orofaríngea.
Las limitaciones de este estudio incluyen el hecho de que el instrumento NMSQuest fue diseñado para registrar respuestas del tipo “sí-no” y no se incluyen frecuencia o gravedad. Lo anterior impide graduar la sintomatología no motora, por lo que sería deseable el uso de otras escalas como la escala de síntomas no motores (NMSS)23 o instrumentos específicos como los del SCOPA (Scales for Outcomes in Parkinson's Disease)24. La elección de este instrumento se debió a que posee una adecuada consistencia y validez, es autoaplicable y sencillo de responder, lo que permite incluso ser enviado por correo o aplicarse en la sala de espera. Otro punto a considerar es el hecho de que la lateralidad se definió como el hemicuerpo o extremidad en la cual el paciente refirió haber iniciado, y se corroboró con la información del expediente clínico. Aunque dichos datos son susceptibles de un sesgo de memoria, se decidió su utilización debido a que el objetivo del estudio era evaluar el tipo y lado de inicio, y no la asimetría de la enfermedad. Adicionalmente cabe mencionarse que al tiempo de la evaluación los pacientes se encontraban en promedio en un estadio de HY de 2,5, lo que implica que la enfermedad era ya bilateral.
En conclusión, los sujetos con EP de inicio en el hemicuerpo derecho parecen tener un mayor riesgo de presentar tanto alucinaciones como trastorno conductual del sueño, por lo que el médico debe buscar intencionadamente estos trastornos, y en su caso, realizar un estudio más detallado de estas manifestaciones, tanto con escalas clinimétricas específicas como con polisomnografía en el caso del trastorno conductual del sueño.
AgradecimientosEste proyecto se realizó con el apoyo financiero del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACyT) a través del fondo 87675/87661.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
