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Vol. 33. Núm. 8.
Páginas 534-548 (Octubre 2018)
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Vol. 33. Núm. 8.
Páginas 534-548 (Octubre 2018)
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DOI: 10.1016/j.nrl.2016.04.007
Open Access
Efectos del entrenamiento vibratorio de cuerpo completo en pacientes con esclerosis múltiple: una revisión sistemática
Effects of whole-body vibration training in patients with multiple sclerosis: A systematic review
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I. Castillo-Buenoa, D.J. Ramos-Campob,c, J.A. Rubio-Ariasb,c,
Autor para correspondencia
jararias@ucam.edu

Autor para correspondencia.
a Cátedra de Fisiología del Deporte, Universidad Católica de Murcia, Murcia, España
b Centro de Investigación en Alto Rendimiento (CIARD), Universidad Católica de Murcia, Murcia, España
c Facultad de Deporte, Universidad Católica de Murcia, Murcia, España
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Estadísticas
Figuras (1)
Tablas (4)
Tabla 1. Sintaxis de búsqueda
Tabla 2. Evaluación de la calidad metodológica de los estudios según PEDro
Tabla 3. Síntesis de los estudios incluidos en esta revisión
Tabla 4. Síntesis de los protocolos que obtuvieron resultados favorables
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Resumen
Introducción

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria autoinmune del sistema nervioso central. Se caracteriza por la desmielinización del nervio, pudiendo alterar la transmisión nerviosa y conducir a síntomas como fatiga, debilidad muscular y deterioro de la función motora. En España existen 47.000 personas afectadas de EM. El entrenamiento vibratorio puede ser una opción complementaria eficaz al ejercicio tradicional para el tratamiento de la EM. El objetivo fue determinar la efectividad de los programas de entrenamiento vibratorio en los sujetos con EM.

Desarrollo

Cinco bases de datos electrónicas (PubMed, SPORTDiscus, SciELO, Lilacs, IBECS e ISI Web of Knowledge) fueron consultadas para la búsqueda bibliográfica en agosto del 2015. Un conjunto de términos de búsqueda identificaron estudios que relacionaban el entrenamiento vibratorio y la EM. Se incluyeron ensayos clínicos controlados y aleatorizados que aplicaron un programa de entrenamiento vibratorio dirigido a pacientes con EM. Setenta y un artículos fueron obtenidos tras la búsqueda. Finalmente, se incluyeron 9 de ellos tras descartar los estudios duplicados y aquellos que no fueron relevantes sobre base de los criterios de selección. Se encontraron varios resultados entre los estudios.

Conclusiones

Algunos estudios hallaron mejoras en la fuerza muscular, la capacidad funcional, la coordinación, la resistencia, el equilibrio y algunas áreas del MSSS-88. Sin embargo, detectamos algunas limitaciones entre los estudios y son todavía pocas las publicaciones realizadas hasta la fecha sobre entrenamiento vibratorio y EM para certificar la efectividad de dicho entrenamiento en esta patología.

Palabras clave:
Equilibrio
Fatiga
Fuerza
Mielina
Resistencia
Vibración
Abstract
Introduction

Multiple sclerosis (MS) is an autoimmune inflammatory disease of the central nervous system. MS is characterised by nerve demyelination that can alter nerve transmission and lead to such symptoms as fatigue, muscle weakness, and impaired motor function. There are 47 000 people with MS in Spain. Vibration training can be an effective and complementary alternative to traditional exercise to treat patients with MS. The aim of this study was to analyse the effectiveness of vibration training programmes in patients with MS.

Development

We searched 5 electronic databases (PubMed, SPORTDiscus, SciELO, Lilacs, IBECS, and ISI Web of Knowledge) in August 2015. By using a set of keywords, we found studies linking vibration training and MS and included randomised controlled trials that applied vibration training to patients with MS. Our search yielded 71 studies. Only 9 of them were included after removing duplicate studies and those which were not relevant according to our selection criteria. These studies obtained different outcomes.

Conclusions

Some studies found improvements in muscle strength, functional capacity, coordination, resistance, balance, and some areas of MSSS-88. However, we identified limitations in some of these studies and there are still few publications on vibration training and multiple sclerosis to ensure training effectiveness.

Keywords:
Balance
Fatigue
Strength
Myelin
Resistance
Vibration
Texto completo
Introducción

En la actualidad existen varias patologías que afectan al sistema nervioso, entre las que se encuentra la esclerosis múltiple (EM), siendo la enfermedad neurológica más frecuente en adultos jóvenes y una de las principales causas de invalidez de estos1. La EM es una enfermedad inflamatoria autoinmune del sistema nervioso central. Se caracteriza por la desmielinización del nervio, producto de la inflamación y la progresiva degeneración de las vainas de mielina que envuelven los nervios del ojo, encéfalo, sustancia gris periventricular, tronco encefálico y médula espinal2-5. Este proceso puede dar lugar a múltiples placas (esclerosis) en la materia blanca del cerebro y la médula espinal. Estas placas pueden convertirse en cicatrices permanentes que alteran la transmisión nerviosa6,7 y conducir a una serie de síntomas, como fatiga, debilidad muscular y problemas de función motora3,8.

En los países desarrollados la EM tiene una gran prevalencia9, registrándose 47.000 personas afectadas de EM en España, 600.000 en Europa y más de 2.000.000 en el mundo10. El diagnóstico de la EM se produce generalmente entre las edades de 20 y 50 años. Las mujeres parecen ser afectadas en casi el doble de la tasa que los hombres, en una proporción aproximada de 2 de cada 39,10. Actualmente es la primera causa de discapacidad neurológica en adultos jóvenes en los países desarrollados y su incidencia va en aumento9. La etiología de la EM se desconoce. La susceptibilidad a esta patología parece ser compleja11 y multifactorial, posiblemente resultante de una interacción de factores genéticos, infecciosos y ambientales3,9,11-21.

Debido a los síntomas de la EM, esta población suele ser sedentaria, presentando niveles de actividad física generalmente inferiores a los del resto de las personas. La inactividad tiene consecuencias, como debilidad muscular, menor densidad ósea, menor forma cardiovascular y un aumento de la fatiga3.

Aunque no existe cura para la EM, los síntomas pueden ser tratados mediante ejercicio físico, pudiendo ayudar a mantener y mejorar el equilibrio, la movilidad y la calidad de vida de estas personas para continuar las tareas de su vida diaria3. El ejercicio físico mejora el deterioro de la función de la vejiga y el intestino en personas con EM, afecta positivamente a la salud psicológica y la calidad de vida22,23, mejora la debilidad muscular24, reduce potencialmente la fatiga sintomática, reduce los síntomas25 y puede disminuir los factores de riesgo cardiovascular y enfermedad metabólica26.

En cuanto al ejercicio aeróbico, las personas con EM que lo practican experimentan menores riesgos de exacerbación de la enfermedad27 y mejoras sintomáticas25. En lo que respecta al ejercicio de fuerza, este es fundamental para la capacidad funcional de estas personas (movilidad, independencia, tareas cotidianas, etc.)3. El entrenamiento de fuerza mejora la fuerza isométrica28 y la potencia dinámica24 por la vía de la adaptación neural (a corto plazo) y mediante hipertrofia muscular (a largo plazo)29. Además, se logran ganancias funcionales, como mayor velocidad de la marcha30, mayor resistencia muscular24, menor fatiga sintomática28 y mejor equilibrio31 y cinemática de la marcha32. Por último, se ha observado que la aplicación de un programa de flexibilidad puede contrarrestar la espasticidad, reducir o evitar las contracturas, incrementar el ROM, aumentar la longitud del músculo y mejorar la postura y el equilibrio, aspectos que se ven afectados junto con el rango de movimiento en las personas con EM3.

Entre los diferentes sistemas de entrenamiento en población con EM, el entrenamiento vibratorio como un medio terapéutico podría mejorar la función física y aliviar algunos síntomas y signos. Además, este tipo de entrenamiento reduce costes y causa menos fatiga en el paciente33, aspectos que resultan fundamentales teniendo en cuenta que el limitante principal del entrenamiento en esta población es la fatiga. El entrenamiento vibratorio se basa principalmente en la transmisión de estímulos vibratorios a través del organismo mediante una plataforma vibratoria. Esta vibración activará una serie de receptores sensoriales, especialmente los husos musculares a través del estiramiento, que provocarán la activación refleja de las motoneuronas alfa y consecuentemente un reflejo tónico responsable de la contracción muscular refleja34,35. Todo esto resulta en una mejora de la fuerza muscular y la funcionalidad, como lo demuestran varios estudios actuales que emplearon el entrenamiento vibratorio en personas sin EM, mostrando diversas mejoras significativas en parámetros de fuerza36,37 y disminución del riesgo de caída en personas mayores38. Además, existe una evidencia moderada que apoya mejoras en la flexibilidad de los músculos isquiosurales en adultos físicamente activos tras seguir un programa de entrenamiento vibratorio39, lo cual podría beneficiar la funcionalidad de la marcha. Las personas con EM suelen presentar limitaciones de la movilidad que pueden deteriorar la capacidad de realizar las tareas cotidianas3. Sin embargo, la evidencia acerca de la efectividad del entrenamiento vibratorio sobre la movilidad en personas con EM es aún bastante limitada. Por todo ello, el objetivo de esta revisión fue analizar el contenido de la literatura científica publicada en relación con el entrenamiento vibratorio y sus efectos en personas con EM. Además, se pretendió describir las variables que fueron medidas por los diferentes estudios incluidos y comparar los protocolos de entrenamiento vibratorio llevados a cabo por los estudios seleccionados.

Desarrollo

Para el desarrollo de la metodología del trabajo se han seguido las recomendaciones de la declaración PRISMA40.

Fuentes

La búsqueda bibliográfica fue llevada a cabo en el mes de agosto del 2015 y se emplearon las siguientes estrategias: 1) («multiple sclerosis» [Mesh]) AND («vibration treatment» OR «whole-body vibration» OR «whole body vibration» OR «vibration therapy» OR «vibrotherapy» OR «vibration training» OR «vibration exercise»), y 2) («multiple sclerosis») AND («vibration treatment» OR «whole-body vibration» OR «whole body vibration» OR «vibration therapy» OR «vibrotherapy» OR «vibration training» OR «vibration exercise»).

La búsqueda se basó en las siguientes fuentes, obteniendo los resultados pertinentes (tabla 1).

Tabla 1.

Sintaxis de búsqueda

Bases de datos  Número de artículos obtenidos con la estrategia 1  Número de artículos obtenidos con la estrategia 2 
PubMed  16  21 
SPORTDiscus  – 
SciELO  – 
Lilacs  – 
IBECS  – 
ISI Web of Knowledge  –  29a 
a

Resultados obtenidos empleando los filtros «SPORT SCIENCES» y «REHABILITATION».

Se incluyeron estudios experimentales en forma de ensayos clínicos controlados aleatorizados (por ser considerados la forma más viable de evidencia científica), formando parte de esta revisión aquellos estudios donde la población que formó la muestra fue diagnosticada con «EM» y los estudios que emplearon el entrenamiento de tipo «vibratorio de cuerpo entero» como intervención y midieron los resultados de la aplicación de dicho programa en la población con EM. Con el fin de evitar posibles sesgos y alterar los resultados, se excluyeron los estudios donde los participantes realizaron formas de entrenamiento físico (orientadas a la mejora de una capacidad física básica específica) adyacentes al entrenamiento vibratorio durante la intervención, ya fuese por aplicación del propio estudio o por cuenta de los mismos sujetos.

Resultados

Se revisaron el título y el resumen de un total de 71 artículos recuperados mediante la estrategia de búsqueda. Tras descartar los estudios duplicados, permanecieron 34 publicaciones. Un total de 24 estudios de investigación que no fueron relevantes sobre la base de los criterios de inclusión anteriormente mencionados no fueron revisados. Se examinaron a texto completo 10 artículos restantes acorde con los criterios de inclusión. Finalmente, tras excluir un artículo, fueron seleccionados un total de 9 artículos para formar parte de esta revisión sistemática. Los resultados de esta búsqueda se muestran en la figura 1.

Figura 1.

Diagrama de flujo que muestra la extracción de los artículos a través de las diferentes fases de una revisión sistémica.

(0,17MB).

Se empleó la escala PEDro para evaluar la calidad metodológica de los diferentes artículos seleccionados. La presencia de indicadores de la calidad de las evidencias presentadas se califica con 1 punto y la no presencia con 0 puntos. En la tabla 2 se pueden observar las puntuaciones de los diferentes estudios.

Tabla 2.

Evaluación de la calidad metodológica de los estudios según PEDro

Estudios  Ítems 
  1. Criterio de elegibilidada  2. Asignación aleatoria  3. Ocultación de la asignación  4. Posibilidad de comparar los valores iniciales  5. Cegamiento de los sujetos  6. Cegamiento de los terapeutas  7. Cegamiento de los evaluadores  8. Seguimiento de al menos el 85% de los participantes  9. Intención de tratar  10. Comparación entre grupos  11. Estimaciones puntuales y variabilidad  Puntuación 
Broekmans et al.41 
Claerbout et al.42 
Hilgers et al.43 
Jackson et al.44 
Alguacil Diego et al.45 
Wolfsegger et al.46 
Schuhfried et al.47 
Schyns et al.48 
Uszynski et al.49 
a

Este criterio no se utilizó para el cálculo de la puntuación por relacionarse con la validez externa.

Los 9 estudios seleccionados41-49 se muestran en la tabla 3. Dos de los estudios42,43 llevaron a cabo un programa de rehabilitación general adyacente al programa propio del estudio, aunque dichos programas no se consideraron como entrenamiento físico, por lo que fueron incluidos.

Tabla 3.

Síntesis de los estudios incluidos en esta revisión

Referencia  Muestra  Objetivo  Variables y mediciones pre-postentrenamiento  Protocolo de entrenamiento  Resultados  Conclusión 
Alguacil Diego45 et al. (2012)  32 pacientes con EM leve a moderada (4,1 EDSS); 43 ± 6 años; GE = 17 (♀: n = 8, ♂: n = 9); GC = 15 (♀: n = 8, ♂: n = 7)  Evaluar los efectos de WBV sobre el control postural, la funcionalidad y la fatiga en pacientes con EM  TUG1 para medir el equilibrio dinámico y la movilidad funcional; BBS para medir el equilibrio; T10m para medir la velocidad de la marcha; FSS para la medición de la fatiga; PDC (SOT1, SOT2, SOT3, SOT4, SOT5, SOT6, MCT-LAT) para medir el equilibrio y control postural; COMP informa sobre el equilibrio global; EST informa sobre la estrategia postural  Programa con una duración de 5 días consecutivos. Una sesión diaria compuesta por 5 series de 1min con descanso de 1min entre series, a una frecuencia de 6Hz y una amplitud de 3mm Duración total de la intervención diaria: 10min  El GE presentó mejoras significativas en SOT1, SOT3 y LAT, con tendencia a la significación en TUG1. Hubo mejora entre grupos en MCT, disminuyendo significativamente la LAT. Sin diferencias significativas en SOT, BBS, FSS, TUG1 y T10 m  WBV fue útil en el control del equilibrio, aunque no influyó en la funcionalidad ni en la fatiga (debido posiblemente a la corta duración del programa) 
Broekmans et al.41 (2010)  25 pacientes con EM leve a moderada (4,3 ± 0,2 EDSS); 47,9 ± 1,9 años; GE = 11 (♀: n = 7, ♂: n = 4); GC = 14 (♀: n = 11, ♂: n = 3)  Determinar los efectos de un programa de WBV sobre el rendimiento y la función de la musculatura de la pierna en pacientes con EM  DI para medir la FIM de la flexión y la extensión de la rodilla, FDM, RMM y VMM de la extensión de la rodilla; BBS, TUG1, 2MWT y T25FW para medir la capacidad funcional. Las mediciones se realizaron PRE, INT (10 semanas) y POST (20 semanas)  5 sesiones cada 2 semanas con un incremento sistemático —a lo largo de las 20 semanas de duración— de la duración de la vibración por sesión de 2,5 hasta 16,5min (de 1 a 3 series por ejercicio, de 2 a 5 ejercicios, de 30 a 60 s la duración de la vibración sin descanso), de 20 a 45Hz la frecuencia, disminuyendo de 120 a 30 s el descanso entre ejercicios y con una amplitud de vibración de 2,5mm  En comparación con el GC, no existieron mejoras significativas en la FIM en extensores y flexores de rodilla. Tampoco la FDM, la RMM ni la VMM de la extensión de la rodilla mejoraron con el programa. Los test BBS, TUG1, 2MWT y T25FW tampoco detectaron mejoras en la capacidad funcional. Sin embargo, la FIM en flexores fue significativamente menor al final del programa en el GC  El protocolo WBV es seguro pero probablemente no mejore el rendimiento y función de la musculatura de la pierna 
Claerbout et al.42 (2012)  55 pacientes con EM (5,5 EDSS); GE1 (WBV-full) = 20 (♀: n = 6, ♂: n = 14) (39,1 ± 8,2 años); GE2 (WBV-light) = 18 (♀: n = 4, ♂: n = 14) (43,8 ± 12,6); GC = 17 (♀: n = 11, ♂: n = 6) (47,6 ± 8,3)  Evaluar los efectos de un programa de ejercicio realizado en una plataforma vibratoria sobre la fuerza y movilidad funcional en pacientes con EM que siguen un programa de rehabilitación multidisciplinar  Dinamómetro de mano para medir la fuerza máxima de los músculos tibial anterior, cuádriceps, isquiosurales y glúteos medios; 3MWT, TUG1 y BBS para medir la movilidad funcional  Programa de entrenamiento compuesto por 10 sesiones distribuidas a lo largo de 3 semanas, incrementando a lo largo de las cuales la duración del ejercicio de 30 a 60 s, el descanso entre ejercicios de 30 a 60 s y la frecuencia de 30 a 40Hz, con una amplitud de 1,6mm. Se emplearon colchonetas de 2 y 10cm de grosor como superficie de contacto para los grupos WBV-full y WBV-light, respectivamente. Duración total del entrenamiento: 7 a 13min  Los grupos mostraron mejoras significativas en la fuerza de todos los músculos analizados. El programa aportó mejoras significativas a la fuerza de los músculos cuádriceps e isquiosurales, encontrando dichas mejoras únicamente en el grupo WBV-full, con una tendencia a la significación en las mejoras obtenidas en los glúteos medios. Se encontraron incrementos significativos en todos los test funcionales, pero sin efectos de interacción significativos atribuibles al programa  Un programa de ejercicio de 3 semanas sobre una plataforma vibratoria mejoró significativamente la fuerza muscular pero no la funcionalidad en personas con EM 
Hilgers et al.43  60 pacientes con EM leve a moderada (3,3 ± 1,5 EDSS); 43,3 ± 8,3 años; GE = 30 (♀: n = 22, ♂: n = 8); GC = 30 (♀: n = 23, ♂: n = 7)  Determinar los efectos de WBV sobre la función física o la capacidad para caminar en pacientes con EM que realizan un programa de rehabilitación estándar  SST para medir la fuerza; TUG2 para medir la coordinación; T10m para medir la velocidad de la marcha; 6MWT para medir la resistencia  WBV durante 3 semanas, 3 veces por semana, realizando 3 series de 60 s, descansando 30 s (3 primeras sesiones) y 5 s (resto de las sesiones) entre series, a una frecuencia de 30Hz y con una amplitud de 1mm (6 primeras sesiones) y 2mm (3 últimas sesiones). El GC realizó el mismo protocolo pero con la plataforma desconectada. Duración máxima de la sesión: 12min  El 6MWT fue el único parámetro relacionado con la capacidad de marcha que tuvo un cambio significativo con el programa, mostrando el GE un incremento de la distancia hasta 4,5 veces mayor que el GC. Ambos grupos mostraron mejoras significativas en su capacidad de marcha en todas las medidas de resultado: SST, TUG2, T10m, 6MWT  Los determinantes de la capacidad de marcha relacionados con la resistencia mejoraron con el entrenamiento vibratorio en personas con EM 
Jackson et al.44  15 pacientes con EM (4,2 ± 2,3 EDSS) 54,6 ± 9,6 años (♀: n = 12, ♂: n = 3)  Investigar los efectos agudos de WBV a alta frecuencia y baja frecuencia sobre el rendimiento muscular de cuádriceps e isquiosurales  DI para medir el TIM en cuádriceps e isquiosurales tras 1, 10 y 20min después del sometimiento a la vibración  Se aplicó un programa donde los participantes fueron aleatorizados para recibir una frecuencia de vibración de 2 o 26Hz en la primera sesión, realizando la segunda sesión una semana más tarde y alternando dicha frecuencia. La vibración duró 30 s a una amplitud de 6mm  No hubo diferencias significativas para TIM entre los valores de base y los medidos tras 1, 10 y 20min después de WBV para ambas frecuencias y grupos musculares, aunque para los cuádriceps hubo mejora significativa relacionada con el tiempo transcurrido: TIM se vio incrementado significativamente desde el primer minuto hasta el minuto 10 tras WBV en ambas frecuencias (2 y 26 Hz). En ambos grupos musculares, 26Hz provocó respuestas de torque más altas que 2Hz en todos los puntos, con tendencia a la mejora de la producción de torque hasta por lo menos 20min tras aplicar WBV, aunque sin relevancia estadística  Está por determinar si WBV es una opción viable como calentamiento neuromuscular o como entrenamiento a largo plazo en personas con EM 
Wolfsegger et al.46  17 pacientes con EM. WBV: EDSS = 2,5 ± 1,0, n = 9 (♀: n = 8, ♂: n = 1), 43,0 ± 13,4 años; CON: EDSS = 2,4 ± 0,8, n = 8 (♀: n = 7, ♂: n = 1), 39,3 ± 10,6 años. Un abandono  Investigar los efectos del entrenamiento vibratorio sobre la función de la marcha en personas con EM  TUG1 para evaluar la movilidad funcional; sistema de medición de la presión plantar durante la marcha para medir la velocidad de la marcha, longitud del paso, fase de doble apoyo y la variabilidad de un solo paso, bajo 4 condiciones: marcha cómoda; marcha cómoda en tapiz rodante; velocidad reducida en tapiz rodante; velocidad incrementada en tapiz rodante. Las mediciones se realizaron PRE, POST y una y 2 semanas después de la aplicación del programa  WBV con una duración de 3 semanas, una sesión por semana, aumentando el volumen e intensidad gradualmente de 5 a 7 series de 45 a 60 s, a una frecuencia de 2,5 a 5,0Hz y con un descanso de 60 a 30 s  No fueron halladas mejoras significativas en las variables de la marcha estudiadas ni en la movilidad funcional  Este protocolo de entrenamiento vibratorio no influyó sobre la función de la marcha y la capacidad funcional en personas afectadas con EM moderada 
Schuhfried et al.47  12 pacientes con EM. WBV: EDSS = 3,9 ± 0,8, n = 6 (♀: n = 5, ♂: n = 1), 49,3 ± 13,3 años; CON: EDSS = 3,7 ± 0,8, n = 6 (♀: n = 4, ♂: n = 2), 46 ± 12,7 años  Probar la efectividad del entrenamiento vibratorio en la mejora del control postural, el equilibrio y la movilidad en pacientes con EM  Posturografía dinámica usando el test de organización sensorial para medir el control postural; TUG1 para evaluar la movilidad funcional; Functional Reach Test para medir el equilibrio en bipedestación. Las mediciones se realizaron antes, 15min, 1 y 2 semanas después de la aplicación  Sesión única de 9min. Amplitud de 3mm, frecuencia de 2 a 4,4Hz (incremento según tolerancia), realizando 5 series de 1min con descansos de 1min. El GC control permaneció sobre la plataforma en la misma posición aunque recibió electroestimulación transcutánea para simular la vibración  Hubo mejoras significativas para el TUG1 una semana después de la intervención en el grupo de intervención en comparación con el grupo placebo  El entrenamiento vibratorio puede influir positivamente sobre el control postural y la movilidad en personas con EM 
Schyns et al.48  16 pacientes con EM. HAI = 1-6. Grupo 1: n = 8 (♀: n = 5, ♂: n = 3), 45,8 ± 8,4 años; (grupo 2: n = 8 (♀: n = 7, ♂: n = 1), 49,5 ± 6,14 años; 4 abandonos  Examinar la efectividad del entrenamiento vibratorio en el tono, la fuerza muscular, la sensibilidad y el rendimiento funcional en personas con EM  MAS para evaluar el tono muscular de los músculos aductores, cuádriceps, isquiosurales y gastrocnemios. También se empleó MSSS-88 para medir la percepción del impacto de la EM sobre el tono anormal. Dinamómetro de mano para medir la producción de fuerza isométrica de los músculos flexores, extensores, aductores y abductores de la cadera, cuádriceps, isquiosurales y dorsiflexores de tobillo. NSA para medir la sensibilidad y propiocepción en la rodilla, tobillo y pie. T10m para medir el rendimiento de la marcha y TUG1 para medir el equilibro funcional. MSIS-29 para evaluar la calidad de vida relacionada con la salud. Las medidas fueron tomadas después de cada período de entrenamiento de 4 semanas y cada período de descanso de 2 semanas  El grupo 1 realizó un programa de 4 semanas de entrenamiento vibratorio, 3 veces por semana seguido de un período de descanso de 2 semanas. Después de esto, los sujetos recibieron 4 semanas adicionales con el mismo protocolo de ejercicios pero sin vibración. Se programaron 2 semanas de descanso al final del programa. Se aplicó una frecuencia vibratoria de 40Hz durante 30 s. El grupo 2 siguió este mismo programa a la inversa  Se hallaron mejoras significativas en el área del dolor de MSSS-88 por parte del grupo 1 entre los resultados antes y después del entrenamiento vibratorio. Para el área de espasmos de MSSS-88 en el grupo 2 no hubo evidencia de mejora, aunque sí la hubo al combinar los datos de ambos grupos empleando el método Wilcoson signed ranks test, el cual permitió hallar una reducción en la puntuación usando entrenamiento vibratorio y ejercicio en comparación con únicamente ejercicio  El ejercicio quizás sea beneficioso para las personas con EM, aunque la evidencia sobre si la adición del entrenamiento vibratorio proporciona mejoras adicionales es limitada 
Uszynski et al.49  27 pacientes con EM. GNDS= 0-3. WBV: n = 14-1 (♀: n = 10, ♂: n = 4), 45,5 años; EJE: n = 13 (♀: n = 13, ♂: n = 0), 54 años;
3 abandonos (análisis: 12 cada grupo) 
Investigar la viabilidad del estudio, obtener datos con el fin de considerar un ECCA mayor e investigar si el entrenamiento vibratorio es más efectivo que el ejercicio estándar con la misma duración e intensidad  DI para evaluar la fuerza muscular isocinética de la flexión y extensión de rodilla a 90, 180 y 300°/s. Neurotensiómetro para medir el umbral de vibración en el dedo gordo del pie, la primera y quinta articulación metatarsofalángica y el talón. VAS para determinar la sensación subjetiva de insensibilidad y la presencia de agujetas, hormigueo o ardor en los pies y las manos. TUG1 para medir el equilibrio dinámico. 6MWT para medir la resistencia de la marcha. Mini-BESTest para medir el equilibrio. MSIS-29 para medir el impacto físico y psicológico de la EM. MFIS para medir el efecto de la fatiga sobre el funcionamiento físico, cognitivo y psicosocial  3 sesiones semanales durante 12 semanas. Se realizó calentamiento y enfriamiento y 3 series con 40Hz de frecuencia y 0-10mm de amplitud y con 10 s de descanso entre series. El progreso durante el programa se basó en incrementos sistemáticos de la carga. El grupo de solo ejercicio realizó los mismos ejercicios pero sin vibración  Solo fueron halladas diferencias estadísticamente significativas entre grupos en el umbral de vibración para la quinta articulación metatarsofalángica y el talón a favor del grupo que realizó únicamente ejercicio (quizás por partir de valores más altos al inicio que el WBV)  El protocolo es viable y no hubo efectos adversos. Es viable un ensayo clínico para investigar el efecto de añadir entrenamiento vibratorio a otra terapia. Un ensayo clínico con 120 personas sería necesario para detectar beneficios funcionales y 400 personas para detectar efectos sobre la fuerza 

BBS: Berg Balance Scale; COMP: equilibrio global; DI: dinamómetro isocinético; EDSS: Expanded Disability Status Scale; EM: esclerosis múltiple; EST: estrategia postural; FDM: fuerza dinámica máxima; FIM: fuerza isométrica máxima; FSS: escala de severidad de fatiga de Krupp; GC: grupo control; GE: grupo experimental; GNDS: Guys Neurological Disability Scale; HAI: Hauser Ambulation Index; LAT: latencia; MAS: Modified Ashwoth Scale; MCT: test de control motor; MFIS: Modified Fatigue Impact Scale; MSIS-29: Multiple Sclerosis Impact Scale; MSSS-88: Multiple Sclerosis Spasticity Scale 88; NSA: Nottingham Sensory Assessment; PDC: posturografía dinámica computarizada; RMM: resistencia muscular máxima; SOT: test de organización sensorial; SOT1: condición 1 SOT (con ojos abiertos); SOT2: condición 2 SOT (con ojos cerrados); SOT3: condición 3 SOT (con entorno visual móvil referenciado a las oscilaciones posturales); SOT4: condición 4 SOT (ídem 1 + movimiento de la plataforma referenciado a la oscilación antero-posterior); SOT5: condición 5 SOT (ídem 2 + movimiento de la plataforma referenciado a la oscilación antero-posterior); SOT6: condición 6 SOT (ídem 3 + movimiento de la plataforma referenciado a la oscilación antero-posterior); SST: Sit-to-Stand Test; T10m: test de marcha de 10 m; T25FW: Timed 25-Foot Walk test; TIM: torque isométrico máximo; TUG1: Timed Up and Go (levantarse, caminar 3 m en línea recta y volver a sentarse); TUG2 (levantarse y caminar 5 m); VAS: Verbal Analogue Scales; VMM: velocidad máxima de movimiento; WBV: whole-body vibration; 2MWT: Two-Minute Walk Test; 3MWT: Three-Minute Walk Test; 6MWT: Six-Minute Walk Test.

La información referente al número, el sexo, la edad y el nivel de discapacidad de los participantes se muestra en la tabla 3. Los estudios incluidos41-45 exploraron los efectos del entrenamiento vibratorio en personas diagnosticadas con EM. Se recoge la herramienta para especificar el nivel de discapacidad de los sujetos, siendo empleada en la mayoría de los estudios41-47 la escala expandida del estado de discapacidad de Kurtzke. El grado de discapacidad de los pacientes fue puntuado en el rango de esta escala que comprende desde 0 (normal) hasta 10 (muerte atribuible a la EM), variando la media entre los estudios que emplearon esta escala41-45 desde 2,546 hasta 5,542 correspondiendo este rango a una discapacidad de mínima a severa. Reuniendo datos encontrados en los 9 artículos analizados41-49, el número de sujetos conformó un notable rango de 1247 a 60 sujetos43. Aunando más información acerca de los sujetos, el rango de edad encontrado es de 39,142 a 54,6 años44. La mayoría de los sujetos completaron los protocolos de ejercicio. Sin embargo, hubo estudios41,42,45,46,48,49 donde algunos pacientes se retiraron del programa. Alguacil Diego et al.45 mencionaron 2 abandonos en su programa, uno en el grupo control y otro en el grupo experimental. De la misma manera, 2 sujetos del grupo control no acabaron el estudio de Broekmans et al.41. Wolfsegger et al.46, Schyns et al.48 y Uszynski et al.49 registraron 1, 4 y 3 abandonos en su programa, respectivamente. Por último, Claerbout et al.42 registraron 8 abandonos, 2 en el grupo vibración de cuerpo entero (WBV) full y 2 en el grupo WBV-light.

De los 9 estudios41-49 seleccionados en esta revisión, 6 de ellos41-44,48,49 midieron la fuerza en sus sujetos. En 3 estudios41,44,49 se empleó el dinamómetro isocinético. Broekmans et al.41 midieron la fuerza isométrica máxima de la flexión y la extensión de la rodilla (ambas mediciones a 45° y 90°), la fuerza dinámica máxima (a una velocidad de 60°/s), la resistencia muscular máxima (a una velocidad de 180°/s) y la velocidad máxima de movimiento de la extensión de la rodilla. Jackson et al.44 midieron el torque isométrico máximo en el cuádriceps y los isquiosurales (60° de flexión de la rodilla). Igualmente, Uszynski et al.49 midieron la fuerza muscular isocinética de la flexión y la extensión de rodilla a 90, 180 y 300°/s. Por otra parte, Claerbout et al.42 registraron la fuerza de los músculos tibial anterior, cuádriceps, isquiosurales y glúteos medios empleando un dinamómetro de mano, mientras que Schyns et al.48 utilizaron este mismo utensilio para medir la producción de fuerza isométrica de los músculos flexores, extensores, aductores y abductores de la cadera, cuádriceps, isquiosurales y dorsiflexores de tobillo. Por último, Hilgers et al.43 también midieron la fuerza aunque empleando el Sit to Stand Test.

Un total de 5 artículos41,42,45-47 valoraron la movilidad funcional de los participantes en el estudio. Alguacil Diego et al.45 emplearon el test Timed Up and Go1 (TUG1); por su parte, Broekmans et al.41 lo hicieron mediante la Berg Balance Scale (BBS) y los test TUG1, Two-Minute Walk Test y Timed-25 Foot Walk; Claerbout et al.42 se sirvieron de las pruebas Three-Minute Walk Test, TUG1 y BBS; y, por último, Schuhfried et al.47 y Wolfsegger et al.46 utilizaron el test TUG1.

Varios estudios45,48,49 midieron de manera particular aspectos relacionados con el equilibrio dinámico y el control postural. Uszynski et al.49 y Schyns et al.48 evaluaron el equilibrio mediante el test TUG1; Alguacil Diego et al.45 midieron el equilibrio y el control postural empleando la BBS y la posturografía dinámica computarizada mediante el test de organización sensorial, a la vez que se sirvieron del test TUG1 para registrar el equilibrio dinámico. Schuhfried et al.47 también utilizaron la posturografía dinámica usando el test de organización sensorial para medir el control postural, como también midieron el equilibrio en bipedestación a través del Functional Reach Test. Uszynski et al.49 emplearon el miniBESTest para medir el equilibrio.

Alguacil Diego et al.45, Hilgers et al.43 y Schyns et al.48 evaluaron la velocidad y el rendimiento de la marcha mediante el test de marcha de 10 m. Wolfsegger et al.46 emplearon un sistema de medición de la presión plantar durante la marcha para medir la velocidad de la marcha, la longitud del paso, la fase de doble apoyo y la variabilidad de un solo paso, bajo 4 condiciones: marcha cómoda; marcha cómoda en tapiz rodante; velocidad reducida en tapiz rodante, y velocidad incrementada en tapiz rodante.

Por otro lado, únicamente Alguacil Diego et al.45 evaluaron a fatiga mediante la escala de severidad de fatiga de Krupp. Solo 2 autores43,45 valoraron la coordinación de los sujetos en sus respectivas investigaciones. En el estudio llevado a cabo por Hilgers et al.43 se registró la coordinación mediante el test Timed Up and Go2 (TUG2), mientras que Alguacil Diego et al.45 lo hicieron a través de un análisis posturográfico mediante el test de control motor.

Hilgers et al.43 y Uszynski et al.49 evaluaron la resistencia en los sujetos de su estudio mediante el Six-Minute Walk Test. También se evaluaron otros parámetros bastante relevantes. Schyns et al.48 midieron la percepción del impacto de la EM sobre el tono anormal sirviéndose de la Multiple Sclerosis Spasticity Scale 88 (MSSS-88). En este mismo estudio se evaluó el tono muscular de los músculos aductores, cuádriceps, isquiosurales y gastrocnemios mediante la escala Modified Ashwoth Scale, así como la sensibilidad y la propiocepción en la rodilla, el tobillo y el pie. Uszynski et al.49 y Schyns et al.48 evaluaron el impacto físico y psicológico de la EM y la calidad de vida relacionada con la salud mediante la Multiple Sclerosis Impact Scale. Uszynski et al.49 utilizaron un neurotensiómetro para medir el umbral de vibración en el dedo gordo del pie, la primera y la quinta articulación metatarsofalángica y el talón. También emplearon las Verbal Analogue Scales para determinar la sensación subjetiva de insensibilidad y la presencia de agujetas, hormigueo o ardor en los pies y las manos, y la Modified Fatigue Impact Scale para medir el efecto de la fatiga sobre el funcionamiento físico, cognitivo y psicosocial.

Uno de los componentes de la dosis vibratoria es el tipo de ejercicio que se lleva a cabo sobre la plataforma. Cada uno de los estudios41-49 empleó un programa de ejercicios diferente para desarrollar la investigación. Alguacil Diego et al.45 pidieron a sus sujetos mantener la postura «semi-squat» sobre la plataforma de vibración. Del mismo modo, Hilgers et al.43 llevaron a cabo un entrenamiento consistente en permanecer sobre la plataforma vibratoria en posición estática de sentadilla moderada. Wolfsegger et al.46 y Schuhfried et al.47 realizaron el entrenamiento vibratorio en posición de sentadilla con ligera flexión de cadera, rodilla y tobillo. Ejercicio parecido hicieron Jackson et al.44, pidiendo a los sujetos permanecer sobre la plataforma vibratoria con una separación entre los pies de 13cm, en una postura casi completamente erguida con una flexión de rodillas de 25°, llevando el peso hacia la punta de los pies sin levantar los talones (para minimizar la vibración en la cabeza), a diferencia de la postura empleada por Alguacil Diego et al.45 y Hilgers et al.43 en sus respectivos estudios. La separación de los pies estandarizada en el estudio de Jackson et al.44 tuvo el fin de asegurar que cada paciente recibiera la misma amplitud de vibración, condicionada por la separación de los pies ante una vibración rotacional. En cambio, Broekmans et al.41 desarrollaron un entrenamiento basado en ejercicios como sentadillas altas, profundas, sumo, «lunges» y elevaciones de talones, realizados dinámica y estáticamente, así como de forma unilateral. Análogamente, Claerbout et al.42 también utilizaron la sentadilla como ejercicio en su estudio, realizando la sentadilla estática unipodal (left and right leg) y bipodal, y la sentadilla dinámica, además de incluir otros ejercicios como «toes-stand» y «lunge». Schyns et al.48 y Uszynski et al.49 emplearon diversos ejercicios sobre la plataforma vibratoria: sentadilla dinámica y estática, levantamiento de pantorrilla, lunge estático, permanecer sobre una pierna y subir y bajar un escalón. La intensidad y el volumen se especifican en la tabla 3.

Discusión

El objetivo de esta revisión fue analizar el contenido de los estudios más relevantes publicados relacionados con el entrenamiento vibratorio y sus efectos en personas con EM. En este sentido, Claerbout et al.42 obtuvieron mejoras significativas relacionadas con el tiempo, por parte de los grupos de ejercicio, en la fuerza de todos los músculos analizados, aunque su principal hallazgo atribuible al programa fue la aportación de mejoras significativas a la fuerza de los músculos cuádriceps e isquiosurales, encontrando dichas mejoras únicamente en el grupo que entrenó sobre la colchoneta de 2cm en la plataforma vibratoria. Además, descubrieron una tendencia a la significación en las mejoras obtenidas en los glúteos medios. No obstante, Jackson et al.44 no encontraron diferencias significativas para el torque isométrico máximo entre los valores de base y los medidos tras 1, 10 y 20min después del entrenamiento vibratorio para ambas frecuencias y grupos musculares, aunque para los cuádriceps hubo mejora significativa relacionada con el tiempo transcurrido, pues el torque isométrico máximo se vio incrementado significativamente desde el primer minuto hasta el minuto 10 tras la aplicación de entrenamiento vibratorio en ambas frecuencias (2 y 26Hz). En el estudio de Broekmans et al.41 tampoco fueron halladas diferencias significativas, en comparación con el grupo control, en la fuerza isométrica máxima en extensores y flexores de rodilla, así como tampoco mejoró con el programa de entrenamiento vibratorio ninguno de los valores relacionados con la fuerza dinámica máxima, la resistencia muscular máxima y la velocidad máxima de movimiento de la extensión de la rodilla. Sin embargo, la fuerza isométrica máxima en los flexores de rodilla fue significativamente menor al final del programa en el grupo control. Hilgers et al.43 encontraron mejoras significativas en la fuerza para ambos grupos en relación con el tiempo mediante el Sit to Stand Test, pero sin efectos de interacción entre grupos atribuibles al entrenamiento. No se hallaron mejoras significativas en el estudio de Schyns et al.48 en la producción de fuerza isométrica de los músculos flexores, extensores, aductores y abductores de la cadera, cuádriceps, isquiosurales y dorsiflexores de tobillo. Tampoco en el estudio realizado por Uszynski et al.49 se consiguieron mejoras atribuibles al programa en la fuerza muscular isocinética de la flexión y extensión de rodilla.

Por otro lado, únicamente el estudio de Schuhfried et al.47 mostró mejoras significativas en la capacidad funcional, reportando dichas mejoras para el TUG1 una semana después de la intervención en el grupo de entrenamiento en comparación con el grupo placebo. Sin embargo, en el estudio de Alguacil Diego et al.45, a pesar de existir una tendencia a la significación estadística en el test TUG1 por parte del grupo experimental, no se encontraron diferencias significativas atribuibles al programa en este test. Wolfsegger et al.46 tampoco hallaron mejoras en la movilidad funcional empleando el test TUG1. Igualmente, Broekmans et al.41 no detectaron mejoras en la capacidad funcional mediante los siguientes test: BBS, TUG1, Two-Minute Walk Test y Timed 25-Foot Walk test. Por su parte, Claerbout et al.42 encontraron incrementos significativos en todos los test funcionales, pero sin efectos de interacción significativos causados por el programa.

En cuanto al equilibrio/control postural, Alguacil Diego et al.45 no hallaron mejoras significativas atribuibles al programa en el test de organización sensorial, test TUG1 y en la BBS. Sin embargo, sí se hallaron diferencias significativas a causa del programa, fruto de la comparación entre ambos grupos, en el test de control motor donde disminuyó significativamente la latencia en el grupo sometido a la vibración, repercutiendo favorablemente esta mejora sobre el control del equilibrio. Además, el grupo experimental presentó mejoras significativas, en relación con el tiempo, en la condición 1 y 3 del test de organización sensorial, con ojos abiertos y con entorno visual móvil referenciado a las oscilaciones posturales, respectivamente, y en la latencia. Por su parte, Uszynski et al.49 no hallaron mejoras significativas en el equilibrio dinámico mediante el test TUG1. Este mismo test fue empleado por Schyns et al.48 sin conseguir mejoras en el equilibrio funcional.

Respecto a la resistencia relacionada con la marcha, el Six-Minute Walk Test en el estudio de Hilgers et al.43 fue el único parámetro que tuvo un cambio significativo con el programa, mostrando el grupo experimental un incremento de la distancia hasta 4,5 veces mayor que el grupo control, lo que se traduce en una mejora de la resistencia en este tipo de tareas. Además, ambos grupos mostraron mejoras significativas en este test en comparación con los valores de base.

En relación con la velocidad de la marcha no hubo mejoras. Si bien Hilgers et al.43 mostraron mejoras significativas en el test de marcha de los 10 m en ambos grupos, no hubo diferencias significativas entre grupos con el tiempo, así como tampoco las hubo en el estudio llevado a cabo por Alguacil Diego et al.45. Por último, un determinante de la capacidad funcional tan importante para las personas con EM como es la fatiga tampoco experimentó mejoras significativas según la evaluación de la escala de severidad de fatiga de krupp en el estudio de Alguacil Diego et al.45.

En resumen, en cuanto a las mejoras relacionadas con la fuerza muscular, Claerbout et al.42 concluyeron que un programa de ejercicio de 3 semanas sobre una plataforma vibratoria mejoró significativamente la fuerza muscular en personas con EM. Sin embargo, Broekmans et al.41 afirmaron en su estudio que dicho entrenamiento es seguro pero probablemente no mejore el rendimiento de la musculatura de la pierna. En la misma línea, Jackson et al.44 afirmaron que está por determinar si el entrenamiento vibratorio es una opción viable como calentamiento neuromuscular o como entrenamiento a largo plazo en personas con EM. En lo que respecta a la funcionalidad, Schuhfried et al.47 mostraron mejoras significativas en la capacidad funcional. En cambio, Alguacil Diego et al.45, Broekmans et al.41 y Claerbout et al.42 concluyeron que el entrenamiento vibratorio no influyó sobre la funcionalidad en esta población, aunque sí fue útil en la coordinación y el control del equilibrio45, como también se vieron mejorados los determinantes de la capacidad de la marcha relacionados con la resistencia43. Uno de los estudios45 dedujo que el entrenamiento vibratorio tampoco influyó sobre la fatiga, debido, posiblemente, a la corta duración del programa. Finalmente, en el estudio de Schyns et al.48 se hallaron mejoras significativas en el área del dolor de MSSS-88 por parte del grupo 1 entre los resultados antes y después del entrenamiento vibratorio. Para el área de espasmos de MSSS-88 en el grupo 2 no hubo evidencia de mejora, aunque sí la hubo al combinar los datos de ambos grupos empleando el método Wilcoxon signed ranks test, el cual permitió hallar una reducción en la puntuación usando el entrenamiento vibratorio y ejercicio en comparación con únicamente ejercicio. En definitiva, podemos destacar que son todavía pocas las publicaciones sobre entrenamiento vibratorio y EM. Resultan imprescindibles futuras investigaciones con el fin de determinar la efectividad del entrenamiento vibratorio en este colectivo e indagar sobre la combinación más efectiva de los parámetros de la dosis vibratoria (tipo de ejercicio, duración, densidad e intensidad) y su repercusión a largo plazo en los pacientes con EM. En cualquier caso, mostramos un cuadro resumen (tabla 4) que sintetiza los beneficios hallados en los estudios incluidos mediante el protocolo pertinente.

Tabla 4.

Síntesis de los protocolos que obtuvieron resultados favorables

Referencia  Protocolo  Beneficio 
Claerbout et al.42  Sentadilla estática unipodal y bipodal, sentadilla dinámica, «toes-stand» y «lunge» en plataforma vibratoria, 10 sesiones distribuidas en 3 semanas, 30 a 60 s de cada ejercicio, descanso de 30 a 60 s entre ejercicios, frecuencia de 30 a 40Hz, amplitud de 1,6mm y con colchoneta de 2cm  Fuerza 
Alguacil Diego et al.45  5 días consecutivos, postura «semi-squat» sobre la plataforma, una sesión diaria, 5 series de 1min, descanso de 1min entre series, frecuencia de 6Hz y amplitud de 3mm  Coordinación y equilibrio 
Hilgers et al.43  Posición estática de sentadilla moderada, 3 semanas, 3 veces/semana, 3 series de 60 s, descanso de 30 a 5 s entre series, frecuencia de 30Hz y amplitud de 1mm (6 primeras sesiones) y 2mm (3 últimas sesiones)  Resistencia 
Schuhfried et al.47  Sesión única de 9min consistente en mantener posición de sentadilla con una ligera flexión de cadera, rodilla y tobillo. Amplitud de 3mm, frecuencia de 2 a 4,4Hz (incremento según tolerancia), realizando 5 series de 1min con descansos de 1min.  Movilidad funcional 
Schyns et al.48  Programa de 4 semanas, 3 veces por semana aplicando 10 ejercicios de fortalecimiento y estiramiento para las extremidades inferiores con una frecuencia vibratoria de 40Hz durante 30 s, seguido de un período de descanso de 2 semanas. Después de esto, los sujetos recibieron 4 semanas adicionales con el mismo protocolo de ejercicios pero sin vibración. Se programaron 2 semanas de descanso al final del programa  Dolor y espasmos 

Debemos destacar que no se ha comprobado únicamente los efectos del entrenamiento vibratorio en pacientes con EM; este tratamiento ha sido aplicado a otras patologías que afectan al sistema respiratorio50-52. En pacientes con EM se ha demostrado un efecto positivo en varias capacidades como fuerza, coordinación, equilibrio, resistencia, movilidad funcional, así como disminución del dolor y espasmos. El protocolo de entrenamiento de los estudios que obtienen resultados positivos varían en gran medida; sin embargo, las recomendaciones que se pueden obtener son: 3-5 semanas con una frecuencia de 3-5 sesiones de entrenamiento por semana; fundamentalmente el programa debe incluir ejercicios que ejercitan el tren inferior (sentadilla y/o lunge); los ejercicios tendrán una duración de 30-60 s con descansos de 30-60 s (se recomienda siempre controlar la fatiga durante la realización de los entrenamientos), con una amplitud de 1-2mm y con unas frecuencias que varían de 2-6Hz para mejorar la movilidad y la coordinación y de 30-40Hz para la mejora de la fuerza, la resistencia y la reducción del dolor.

Conclusiones

El entrenamiento vibratorio de cuerpo entero proporciona mejoras en la fuerza muscular, la capacidad funcional, la coordinación, la resistencia, el equilibrio y algunas áreas del MSSS-88. Por otro lado, la fuerza, seguida de la capacidad/movilidad funcional, fue medida en mayor proporción en comparación con el resto de variables respecto del total de los estudios incluidos. Las siguientes variables más medidas fueron la velocidad de la marcha y la coordinación. Por último, también se midieron, aunque en menor medida, el control postural/equilibrio, la resistencia aplicada a las tareas y la fatiga. Hemos podido observar diferentes protocolos entre los estudios incluidos, los cuales emplearon diferentes combinaciones de la dosis vibratoria. Finalmente, hemos detectado limitaciones en el diseño del protocolo en algunos estudios, entre las que destacamos la falta de seguimiento a largo plazo, mediciones poco sofisticadas y corta duración de los programas.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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