Buscar en
Neurología
Toda la web
Inicio Neurología Distonía mioclónica y ataxia cerebelosa en la autoinmunidad antiglutámico-des...
Información de la revista
Vol. 35. Núm. 6.
Páginas 423-425 (Julio - Agosto 2020)
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Vol. 35. Núm. 6.
Páginas 423-425 (Julio - Agosto 2020)
Carta al Editor
DOI: 10.1016/j.nrl.2018.05.004
Open Access
Distonía mioclónica y ataxia cerebelosa en la autoinmunidad antiglutámico-descarboxilasa
Myoclonus-dystonia and cerebellar ataxia in association with anti-glutamic acid decarboxylase autoimmunity
Visitas
...
Í. Isern de Vala,
Autor para correspondencia
inigoisern@gmail.com

Autor para correspondencia.
, J. Gazullab
a Departamento de Medicina, Psiquiatría y Dermatología, Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España
b Servicio de Neurología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
Información del artículo
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Figuras (1)
Texto completo
Sr. Editor:

El ácido γ-aminobutírico (GABA) es el principal neurotransmisor inhibidor en el sistema nervioso central. La autoinmunidad contra el enzima glutámico-decarboxilasa (GAD), clave en la síntesis de GABA a partir de ácido glutámico, inhibe selectivamente la neurotransmisión GABAérgica, causando cuadros neurológicos como síndrome de la persona rígida, encefalitis progresiva con rigidez y mioclonias, epilepsia y ataxia cerebelosa, y puede asociarse a neoplasias, síndromes poliglandulares autoinmunes, diabetes mellitus tipo 1 y tiroiditis autoinmune1–3. Se presenta un caso de distonía mioclónica con ataxia cerebelosa, asociado a autoinmunidad anti-GAD. El estudio fue aprobado por el Comité Local de Ética, con el consentimiento informado del paciente.

Varón de 41 años, que hace 14 años presentó de forma aguda contractura en extensión de la extremidad superior derecha que duró varias semanas, y dejó como secuela movimientos involuntarios en la mano y postura en flexión de la muñeca, que se propagaron posteriormente a la extremidad superior izquierda. Se mantuvo estacionario hasta hace 2 años, cuando se produjo un empeoramiento progresivo a pesar de recibir tratamiento con baclofeno, tizanidina y oxcarbazepina, quedando incapacitado para escribir o manejar herramientas.

A la exploración, las extremidades superiores exhibían una postura en aducción de brazos, extensión de codos y flexión forzada de muñecas, con sacudidas musculares súbitas y asíncronas de predominio distal, tanto espontáneas como provocadas por movimientos voluntarios; la extremidad inferior izquierda mostraba una postura anormal en rotación externa. En las pruebas de índice-nariz y talón-rodilla se apreciaba dismetría, y en la estática y marcha había ampliación de base, con tándem imposible. Durante el ingreso el paciente se encontraba estable clínicamente.

Una analítica sanguínea reveló anticuerpos anti-GAD65 con titulación >1:30.000. En el líquido cefalorraquídeo (LCR) de composición normal se detectó una banda positiva a anticuerpos anti-GAD65, siendo el resto de anticuerpos antineuronales negativos en suero y LCR.

Una RM craneal mostró atrofia del vermis superior del cerebelo en secuencias ponderadas en T1, con ensanchamiento de surcos y adelgazamiento de circunvoluciones e imágenes hiperintensas en los hemisferios cerebrales en secuencias T2-FLAIR (fig. 1). Una TAC toraco-abdominal fue normal. Un estudio electromiográfico objetivó descargas musculares involuntarias en tríceps derecho compatibles con mioclonias, y un electroencefalograma no reveló actividad epileptiforme.

Figura 1.

Resonancia magnética craneal: A) Atrofia vermis cerebeloso superior en T1. B) Imágenes hiperintensas en T2 FLAIR.

(0,11MB).

Se administraron 2 ciclos de metilprednisolona IV, 1g/día durante 5 días, y uno de inmunoglobulinas por vía intravenosa, 0,4g/kg/día durante 5 días, sin mejoría. La administración de gabapentina, 2.400mg/día, posibilitó la marcha en tándem, mejoró la postura de las extremidades, y disminuyó la amplitud y frecuencia de las mioclonias. La adición de tiagabina, 15mg/día, permitió realizar tareas manuales nuevamente, como escribir y utilizar cubiertos.

La distonía mioclónica es un síndrome caracterizado por una postura distónica de las extremidades acompañada de sacudidas musculares, también conocido como distonía DYT11, de herencia dominante. Aparece en la primera o segunda década; es de localización corporal variable, intensidad fluctuante y mejora con ingesta etílica; la enfermedad presentada resultó similar a la hereditaria. El tratamiento consiste en agentes anticolinérgicos, pimozide y tetrabenazina4–6. La mejoría obtenida con los fármacos gabapentina, que aumenta la concentración de GABA en tejido nervioso en voluntarios sanos7, y tiagabina, inhibidor de la recaptación sináptica de GABA8, podría apuntar a un déficit tisular de GABA, ya que los ganglios basales son ricos en esta sustancia9.

La autoinmunidad anti-GAD causa ataxia inhibiendo la neurotransmisión GABAérgica mediante pérdida de células de Purkinje1,2,10, que utilizan GABA como neurotransmisor11. Gabapentina se mostró capaz de mejorar la ataxia en la atrofia cerebelosa cortical tardía12, en la que la pérdida de células de Purkinje causa una reducción selectiva de GABA en los núcleos dentados y LCR13,14. A su vez, tiagabina mejoró la ataxia cerebelosa en un caso de gangliosidosis GM2 del adulto12; estos mismos fármacos mejoraron la ataxia asociada a autoinmunidad anti-GAD en este caso.

El tratamiento inicial de la autoinmunidad anti-GAD consiste en corticosteroides o inmunoglobulinas, seguidos de inmunosupresores como mantenimiento3,15. Esta terapia inmunosupresora no fue eficaz, debido probablemente a no estar en fase de inflamación activa, hecho atestiguado por la ausencia de pleocitosis o hiperproteinorraquia en LCR, y/o de realce anormal en RM, y a la larga evolución y lenta progresividad del caso. No obstante, se obtuvo un beneficio sintomático considerable con gabapentina y tiagabina, que mejoraron la ataxia, la distonía y las mioclonias.

La asociación de autoinmunidad anti-GAD con distonía mioclónica no se ha comunicado anteriormente en la literatura, debiendo tenerse en cuenta en casos esporádicos de esta enfermedad. Es destacable la mejoría sintomática inducida por gabapentina y tiagabina en este caso, dada la resistencia al tratamiento inmunomodulador. Se precisan, por tanto, estudios más amplios para corroborar la eficacia de los fármacos GABAérgicos, en los diversos síndromes neurológicos causados por la autoinmunidad anti-GAD.

Bibliografía
[1]
K. Ishida, H. Mitoma, H. Mizusawa.
Reversibility of cerebellar GABAergic synapse impairment induced by anti-glutamic acid decarboxylase autoantibodies.
J Neurol Sci, 271 (2008), pp. 186-190
[2]
K. Ishida, H. Mitoma, Y. Wada, T. Oka, J. Shibahara, Y. Saito, et al.
Selective loss of Purkinje cells in a patient with anti-glutamic acid decarboxylase antibody-associated cerebellar ataxia.
J Neurol Neurosurg Psychiatry, 78 (2007), pp. 190-192
[3]
A. McKeon, J. Tracy.
GAD65 neurological autoimmunity.
Muscle Nerve, 56 (2017), pp. 15-27
[4]
K. Kinugawa, M. Vidailhet, F. Clot, E. Apartis, D. Grabli, E. Roze.
Myoclonus-dystonia: An update.
Mov Disord, 24 (2009), pp. 479-489
[5]
K. Ritz, M. Gerrits, E. Foncke, F. van Ruissen, C. van der Linden, M. Vergouwen, et al.
Myoclonus-dystonia: Clinical and genetic evaluation of a large cohort.
J Neurol Neurosurg Psychiatry, 80 (2008), pp. 653-658
[6]
K.B. Bhattacharyya, A. Roy, A. Biswas, A. Pal.
Sporadic and familial myoclonic dystonia: Report of three cases and review of the literature.
Ann Indian Acad Neurol, 19 (2016), pp. 258-260
[7]
R. Kuzniecky, S. Ho, J. Pan, R. Martin, F. Gilliam, E. Faught, et al.
Modulation of cerebral GABA by topiramate, lamotrigine, and gabapentin in healthy adults.
Neurology, 58 (2002), pp. 368-372
[8]
L.H. Ostergaard, L. Gram, M. Dam.
Potential antiepileptic drugs. Tiagabine.
Antiepileptic Drugs, pp. 1057-1061
[9]
J. Flórez, A. Pazos.
Neurotransmisión en el sistema nervioso central.
Farmacología humana, pp. 409-433
[10]
A. Saiz, J. Arpa, A. Sagasta, R. Casamitjana, J.J. Zarranz, E. Tolosa, et al.
Autoantibodies to glutamic acid decarboxylase in three patients with cerebellar ataxia, late-onset diabetes mellitus and polyendocrine autoimmunity.
Neurology, 49 (1997), pp. 1026-1030
[11]
O.P. Ottersen.
Neurotransmitters in the cerebellum.
Rev Neurol (París), 11 (1993), pp. 629-636
[12]
J. Gazulla, C. Ruiz-Gazulla, M. Tintoré.
GABAergic pharmacotherapy in the treatment of motor disorders of the central nervous system.
Curr Pharm Des, 21 (2015), pp. 4989-4995
[13]
I. Kanazawa, S. Kwak, H. Sasaki, H. Mizusawa, O. Muramoto, K. Yoshizawa, et al.
Studies on neurotransmitter markers and neuronal cell density in the cerebellar system in olivopontocerebellar atrophy and cortical cerebellar atrophy.
J Neurol Sci, 71 (1985), pp. 193-208
[14]
N. Ogawa, H. Kuroda, Z. Ota, M. Yamamoto, S. Otsuki.
Cerebrospinal fluid gamma-aminobutiric acid variations in cerebellar ataxia.
[15]
G. Lauria, D. Pareyson, M. Pitzolu, E. Bazzigaluppi.
Excellent response to steroid treatment in anti-GAD cerebellar ataxia.
Lancet Neurol, 2 (2003), pp. 634-635
Copyright © 2018. Sociedad Española de Neurología
Opciones de artículo
Herramientas
es en pt

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

Você é um profissional de saúde habilitado a prescrever ou dispensar medicamentos

es en pt
Política de cookies Cookies policy Política de cookies
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí. To improve our services and products, we use "cookies" (own or third parties authorized) to show advertising related to client preferences through the analyses of navigation customer behavior. Continuing navigation will be considered as acceptance of this use. You can change the settings or obtain more information by clicking here. Utilizamos cookies próprios e de terceiros para melhorar nossos serviços e mostrar publicidade relacionada às suas preferências, analisando seus hábitos de navegação. Se continuar a navegar, consideramos que aceita o seu uso. Você pode alterar a configuração ou obter mais informações aqui.