Los pacientes con disfunción sistólica severa en situación de insuficiencia cardíaca (IC) avanzada refractaria (estadio D) disponen desde 2002 de los dispositivos de asistencia ventricular externa (DAVE) como tratamiento alternativo o como terapia puente al trasplante cardíaco. Consiste en un soporte circulatorio mecánico, percutáneo, de larga duración, en el que una bomba eléctrica impulsa la sangre desde el ventrículo izquierdo hasta la arteria aorta ascendente a través de un sistema de cánulas1,2. Los dispositivos de primera generación producían un flujo pulsátil, similar a una situación hemodinámica fisiológica. Sin embargo, un estudio posterior demostró un aumento de la supervivencia y una reducción de las complicaciones con los dispositivos de flujo continuo3, por lo que estos son los más utilizados en el momento actual.
El ictus es una de las complicaciones más frecuentes asociadas a estos dispositivos, con una tasa anual de incidencia estimada en 0,194,5. Esto implica que en los próximos años esta será una causa infrecuente, pero creciente, de código ictus (CI). Sin embargo, no existen estudios sobre el tratamiento del ictus hiperagudo en este tipo de pacientes. Presentamos nuestra experiencia en el manejo del CI en un paciente portador de DAVE.
Se trata de un varón de 54 años con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia y fibrilación auricular cardiovertida. Desde hacía 8 meses portaba un DAVE (inicialmente EXCOR® Berlin Heart, sustituido por Levitronix® CentriMag® VAD de flujo continuo por trombosis del primer dispositivo) como puente al trasplante cardíaco (TC) por IC de etiología isquémica. Se encontraba hospitalizado en otro centro desde hacía 27 días por un hematoma espontáneo parieto-occipital derecho que cursó con cefalea, vómitos y hemianopsia homónima izquierda, y que había evolucionado favorablemente hasta quedar asintomático (modified Rankin Scale 1-2). Estaba anticoagulado con bemiparina en perfusión (TTPa 54) y antiagregado con ácido acetilsalicílico y clopidogrel.
El paciente sufrió un ictus hemisférico izquierdo que cursó con alteración del nivel de consciencia, afasia global, desviación oculocefálica izquierda, hemianopsia homónima, paresia facial, hemiplejía y hemianestesia braquio-crural derechas (21 puntos en la escala NIHSS). En la tomografía computarizada craneal basal no había signos de isquemia aguda (ASPECTS 10) y la angiotomografía demostró una oclusión del segmento M1 de la arteria cerebral media (ACM) izquierda con escasa circulación colateral leptomeníngea (CCL). Estando contraindicada la fibrinólisis sistémica por hemorragia intracraneal reciente y anticoagulación activa, fue derivado a nuestro centro para la realización de neurointervencionismo primario. Se logró una reperfusión completa del árbol vascular (TICI 3) pasadas 3h y 45min desde el inicio de los síntomas. El procedimiento transcurrió sin complicaciones.
A pesar del éxito arteriográfico, 24h después se confirmó un infarto de la ACM izquierda con áreas de transformación hemorrágica. La evolución posterior fue tórpida. El nivel de consciencia no mejoró, por lo que se mantuvo intubado y aparecieron nuevas lesiones isquémicas bihemisféricas, fiebre e inestabilidad hemodinámica. Dada la irreversibilidad de las lesiones, finalmente fue desestimado para TC y se limitó el esfuerzo terapéutico. Falleció 11 días después del ictus. No se realizó ecocardiograma ni otras pruebas diagnósticas para descartar trombos intracavitarios o trombosis del dispositivo.
El principal interés del caso es la falta de evidencia científica acerca del manejo del ictus agudo en pacientes portadores de DAVE. Basándose en casos clínicos aislados6–9 y en la opinión de expertos, algunos autores recomiendan proceder de la manera habitual en pacientes sin este tipo de dispositivos5, con la particularidad de que todos ellos, salvo excepciones circunstanciales, reciben tratamiento anticoagulante y por tanto no serían candidatos a fibrinólisis intravenosa. En este caso, el resultado clínico no resultó tan favorable como cabría esperar por la rapidez de la revascularización.
Analizando el caso desde el punto de vista fisiopatológico, creemos que el factor hemodinámico probablemente jugó un papel fundamental en el fracaso terapéutico de nuestro paciente. Algunos autores10 han destacado que, en caso de interrupción del flujo arterial, la tensión de cizallamiento (shear stress) producida por el aumento de presión mecánica del torrente circulatorio sobre el endotelio de los vasos colaterales preoclusivos, pondría en funcionamiento la CCL preexistente, en un proceso conocido como arteriogénesis. A nivel clínico se ha demostrado que una presión arterial sistólica moderadamente elevada (170-190mmHg) en el momento del ictus mantiene una CCL más eficaz, lo cual se correlacionó con un mejor pronóstico funcional a los 3 meses11 y se tradujo en la recomendación de evitar un descenso excesivo de la tensión arterial durante el ictus agudo12. Nuestra hipótesis es que tanto la insuficiencia cardíaca como el hecho de que el DAVE mantuviera un flujo circulatorio continuo en torno a 60-70mmHg, habrían limitado la respuesta hipertensiva del enfermo, y por tanto, su capacidad para mantener permeable la CCL en el momento de la isquemia.
Este caso subraya la necesidad profundizar en el conocimiento del manejo del ictus en pacientes con DAVE. Se necesitan modelos de circulación colateral en ambas situaciones hemodinámicas (flujo continuo y pulsátil), así como estudios prospectivos al respecto para confirmar nuestra hipótesis. De ser esta cierta, cabría esperar un peor pronóstico neurológico del infarto cerebral en los pacientes portadores de DAVE de flujo continuo en comparación con los pulsátiles, así como una posible reducción del tiempo de ventana terapéutica para la reperfusión cerebral por claudicación precoz de parte de los mecanismos compensadores.
El caso fue presentado como póster en la XIII Reunión Anual de la Asociación Madrileña de Neurología.
