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ORIGINAL
DOI: 10.1016/j.nrl.2018.12.003
Open Access
Disponible online el 30 de Abril de 2019
Cefalea: embarazo y lactancia. Recomendaciones del Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología (GECSEN)
Headache: pregnancy and breastfeeding Recommendations of the Spanish Society of Neurology's Headache Study Group
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N. González-Garcíaa,
Autor para correspondencia
nurigongar@gmail.com

Autor para correspondencia.
, J. Díaz de Teránb, A.C. López-Velosoc, N. Mas-Salad, A. Mínguez-Olaondoe,f, M. Ruiz-Piñerog, A.B. Gago-Veigah, S. Santos-Lasaosai, J. Viguera-Romeroj, P. Pozo-Rosichk
a Unidad de Cefaleas, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España
b Unidad de Cefaleas, Servicio de Neurología, Hospital Universitario La Paz, IdiPAZ, Instituto de Investigación Sanitaria, Madrid, España
c Servicio de Neurología, Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, Gran Canaria, España
d Servicio de Neurología, Hospital Universitario Sant Joan de Déu, Fundación Althaia, Manresa, Barcelona, España
e Servicio de Neurología, Hospital Universitario Donostia, Donostia, España
f Servicio de Neurología, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, España
g Servicio de Neurología, Hospital Universitario San Juan de Alicante, Alicante, España
h Unidad de Cefaleas, Servicio de Neurología, Instituto de Investigación Sanitaria Princesa, Hospital Universitario de la Princesa, Madrid, España
i Unidad de Cefaleas, Servicio de Neurología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
j Unidad Gestión Clínica de Neurología, Hospital Virgen Macarena, Sevilla, España
k Unidad de Cefalea, Servicio de Neurología, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España, Grupo de Investigación en Cefalea, VHIR, Universitat Autònoma Barcelona, España
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Tablas (8)
Tabla 1. Fármacos recomendados para el tratamiento de la migraña durante el embarazo
Tabla 2. Niveles de riesgo y seguridad de los principales fármacos utilizados en el tratamiento agudo de las cefaleas primarias durante la gestación
Tabla 3. Niveles de seguridad de los principales fármacos utilizados para el tratamiento de la cefalea primaria durante la lactancia
Tabla 4. Niveles de riesgo y seguridad de los principales fármacos utilizados en el tratamiento preventivo de las cefaleas primarias durante la gestación
Tabla 5. Categorías farmacológicas de la FDA para su uso durante el embarazo. En la actualidad esta clasificación se ha modificado por una nueva más descriptiva, aunque la antigua se sigue empleando para establecer una jerarquía de seguridad en los fármacos
Tabla 6. Fármacos recomendados para el tratamiento de otras cefaleas primarias durante el embarazo y la lactancia
Tabla 7. Principales causas de cefaleas secundarias en el embarazo y puerperio
Tabla 8. Recomendaciones para la realización de exploraciones complementarias en cefalea durante la gestación y la lactancia
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Resumen
Introducción

La cefalea es uno de los motivos de consulta más comunes en neurología, siendo más frecuente durante la edad reproductiva. Por ello, es habitual encontrar en nuestras consultas pacientes embarazadas o en periodo de lactancia con dicha queja. Es importante conocer las opciones farmacológicas más seguras, cuáles no se deben emplear, así como cuándo sospechar cefaleas secundarias. Por este motivo, el Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología ha elaborado una guía con las recomendaciones consensuadas acerca de los algoritmos diagnósticos y terapéuticos que se deben emplear durante el embarazo y la lactancia.

Desarrollo

Esta guía ha sido redactada por un grupo de jóvenes neurólogos con especial interés y experiencia en cefaleas en colaboración con la Junta Directiva del Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología. Las recomendaciones se centran en los fármacos aconsejados en las cefaleas primarias más frecuentes, tanto en su fase aguda como preventiva. En una segunda parte se aborda cuándo sospechar y qué pruebas realizar ante una posible cefalea secundaria durante el embarazo y la lactancia.

Conclusiones

Esperamos que esta guía resulte de utilidad y permita su aplicación práctica en la consulta diaria. Asimismo, que sirva para actualizar y mejorar el conocimiento del manejo de las cefaleas durante estas etapas, para actuar con mayor confianza ante estas pacientes.

Palabras clave:
Embarazo
Gestación
Puerperio
Lactancia
Cefalea
Migraña
Malformaciones congénitas
Efectos adversos
Abstract
Introduction

Headache is one of the most common neurological complaints, and is most frequent during reproductive age. As a result, we are routinely faced with pregnant or breastfeeding women with this symptom in clinical practice. It is important to know which pharmacological choices are the safest, which should not be used, and when we should suspect secondary headache. To this end, the Spanish Society of Neurology's Headache Study Grouphas prepared a series of consensus recommendations on the diagnostic and therapeutic algorithms that should be followed during pregnancy and breastfeeding.

Development

This guide was prepared by a group of young neurologists with special interest and experience in headache, in collaboration with the Group's Executive Committee. Recommendations focus on which drugs should be used for the most frequent primary headaches, both during the acute phase and for prevention. The second part addresses when secondary headache should be suspected and which diagnostic tests should be performed in the event of possible secondary headache during pregnancy and breastfeeding.

Conclusions

We hope this guide will be practical and useful in daily clinical practice and that it will help update and improve understanding of headache management during pregnancy and breastfeeding, enabling physicians to more confidently treat these patients.

Keywords:
Pregnancy
Postpartum
Breastfeeding
Headache
Migraine
Birth defects
Adverse events
Texto completo
Introducción

La cefalea es uno de los motivos más frecuentes de consulta en neurología1. Es relevante dedicarle atención a la que aparece durante el embarazo, pues es en la edad fértil de la mujer cuando esta es más prevalente. Debemos conocer bien cómo se comportan las cefaleas primarias durante el embarazo además de poder descartar la presencia de una cefalea secundaria, cuya frecuencia se incrementa en este grupo de población.

El Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología (GECSEN) ha elaborado un documento de consenso con el objetivo de facilitar el manejo diagnóstico-terapéutico de la cefalea en la mujer durante el embarazo y lactancia dado el riesgo que conlleva esta situación y la responsabilidad que genera.

Dicho documento ha sido elaborado por un grupo de neurólogos con especial dedicación a las cefaleas que, mediante una revisión exhaustiva de la literatura, así como el conocimiento derivado de la práctica clínica, ha redactado unas recomendaciones que pretenden orientar el manejo de la cefalea durante el embarazo y la lactancia.

Características clínicas y manejo terapéutico de las principales cefaleas primarias durante la gestaciónMigraña

La migraña es una enfermedad cuya historia natural está condicionada por los cambios hormonales. De hecho, la prevalencia es similar en niños y niñas antes de la menarquía y posteriormente aumenta en la mujer2. Por lo tanto, el embarazo y la lactancia se cree que ejercen un efecto modulador, que podría mejorar la frecuencia de migraña o incluso desaparecer. Estos cambios se relacionan con las modificaciones que ocurren durante el embarazo en los niveles de estrógenos y progesterona, que se incrementan, pero permanecen estables a diferencia de las fluctuaciones tan marcadas que suceden fuera del embarazo. En general la mayoría de las mujeres mejorarán durante la gestación, aunque dicha premisa no se cumple tanto en las formas crónicas o con aura3. La mejoría es más marcada en los dos últimos trimestres y el porcentaje de recurrencia tras el parto es hasta del 90%4. La migraña de debut en el embrazo es poco frecuente, si esto ocurre suele ser durante el primer trimestre5. Cabe resaltar que la gestación puede resultar una época de mayor estrés, clásico desencadenante de crisis de migraña, y hay que manejar también este aspecto.

A la lactancia materna se le atribuye también un papel protector por mantener estables los niveles estrogénicos, así como niveles de prolactina y oxitocina que podrían actuar como moléculas antinociceptivas6.

Disponemos de pocos datos de seguridad de los fármacos en estas etapas, por las limitaciones éticas de realizar ensayos en estos periodos; aunque en general el manejo en estas pacientes no dista tanto de aquel fuera de la gestación, salvo algunas excepciones. También debemos considerar qué fármacos emplear en las pacientes en edad fértil, ante un posible embarazo no deseado. Las recomendaciones de esta guía se extraen de los últimos estudios de seguridad, consensos de expertos y registros más actuales del empleo de algunos fármacos durante el embarazo y la lactancia.

Tratamiento sintomático de las crisis de migraña

El tratamiento sintomático se estratificará según la gravedad de las crisis (tabla 1). En casos de crisis leves y moderadas se emplearán analgésicos simples, a ser posible paracetamol, por ser la molécula más segura tanto durante el embarazo como en la lactancia7,8. La segunda línea de tratamiento serían los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), cuyo uso está permitido únicamente durante el segundo trimestre, por tener riesgo de teratogenia en el primero y riesgo de cierre precoz del ductus arterioso a partir de la semana 30. Son fármacos seguros durante la lactancia7.

Tabla 1.

Fármacos recomendados para el tratamiento de la migraña durante el embarazo

1. Tratamiento de crisis leves-moderadas en el embarazo 
Paracetamol vo/AINE vo en el 2.° trimestre (ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco) 
+/- 
Antieméticos: 
Metoclopramida 
Piridoxina+doxilamina 
2. Tratamiento de crisis moderadas-graves en el embarazo 
Sumatriptán vo, in, sc (otros triptanes) 
+/- 
Antieméticos: 
Metoclopramida 
(Ondansetrón 2.ª opción) 
3. Opciones de tratamiento estado migrañoso en el embarazo 
a) Bloqueo anestésico (lidocaína 1.ª opción) 
b) AINE iv (diclofenaco 75mg iv) 
c) Sumatriptán 6mg sc 
d) Clorpromazina 12,5-25mg iv 
e) Metoclopramida 10-20mg iv 
f) Metilprednisolona 60-120mg iv/dexametasona 20-40mg iv 
4. Preventivos de primera elección 
a) Medidas no farmacológicas (horarios regulares, adecuado descanso, evitar el ayuno, relajación…) 
b) Propranolol o metoprolol: 1.ª elección 
c) Bloqueos anestésicos: 1.° elección 
d) Lamotrigina: 1.ª elección en auras muy frecuentes 
e) Amitriptilina: 2.ª elección 

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; iv: vía intravenosa; vo: vía oral.

En caso de crisis moderadas-graves, se recomiendan los triptanes. Disponemos de un metaanálisis que analiza la exposición a los mismos en más de 4000 mujeres, donde no se encontraron diferencias entre las mujeres gestantes que los habían empleado y las que no en las tasas de teratogenia, aborto espontáneo y prematuridad9. Estos datos se han corroborado en un reciente estudio observacional10. Siempre, si es posible, se debe elegir el sumatriptán por ser el que más años de experiencia y datos de seguridad tiene. Tampoco existen problemas de su uso durante la lactancia9,11–13.

Con relación a los coadyuvantes antieméticos, la metoclopramida es de primera elección durante el embarazo y lactancia. La domperidona se debe evitar, por riesgo de prolongación del QT. Otras opciones seguras serían la clorpromazina o combinaciones de doxilamina y piridoxina, para el tratamiento del síndrome emético gestacional, que podrían emplearse también14.

Ver tablas 2 y 3 donde se resumen las indicaciones y posibles riesgos de los principales fármacos utilizados en el tratamiento agudo de las cefaleas primarias durante la gestación y la lactancia.

Tabla 2.

Niveles de riesgo y seguridad de los principales fármacos utilizados en el tratamiento agudo de las cefaleas primarias durante la gestación

Fármaco  Clase FDA (tabla 4Riesgos y datos a destacar 
Paracetamol  - B (vo)
- C (iv) 
- Posible incremento de riego de asma o TDAH 
Metoclopramida  - B  - Prolongación del intervalo QT, síntomas extrapiramidales 
AINE  - C (1Ty 2T)
- D (A partir de la semana 30) 
- En el primer trimestre riesgo de aborto espontáneo, malformaciones cardiacas y gastrointestinales
- A partir de la semana 30: cierre precoz del ductus arterioso, hemorragia periventricular 
AAS  - D  - Cierre precoz del ductus arterioso, hipertensión pulmonar, retraso del crecimiento, hemorragia intracraneal en prematuros 
Triptanes  - C  - Parto prematuro, atonía uterina, hemorragia posparto 
Opiáceos (codeína, tramadol)  - C  - Síndrome de abstinencia en el parto, depresión respiratoria 
Ergóticos  - X  - Contracciones prematuras y aborto, isquemia uterina 
Cafeína  - C (depende de la dosis)  - La ingesta moderada parece segura 
Clorpomazina (y otros antagonistas dopaminérgicos)  - C  - En el 3.T riesgo de síntomas extrapiramidales o de síndrome de abstinencia en el recién nacido 
Domperidona  - X  - Prolongación QT 
Ondansetrón  - B  - Malformaciones cardiacas y prolongación del QT, paladar hendido 
Lidocaína  - B  - No se han descrito efectos adversos en su uso periférico (contraindicado su uso intravenoso por riesgo de depresión del SNC)
- También se puede administrar por vía intranasal
 
Otros anestésicos locales  - C  - Bupivacaína se ha asociado con alteraciones de la conducción en la madre 
Prednisona, metilprednisolona y dexametasona  - C
- (Dexametasona: D) 
- Posible maduración pulmonar temprana, retraso del crecimiento intrauterino 
Sulfato de magnesio  - D  - Problemas de descalcificación ósea
Se puede emplear de forma puntual 
Tabla 3.

Niveles de seguridad de los principales fármacos utilizados para el tratamiento de la cefalea primaria durante la lactancia

Fármaco  Recomendaciones de uso y nivel de seguridad  Datos que monitorizar en el RN, posibles efectos adversos 
Tratamiento agudo     
Paracetamol  Seguro  - Diarrea, malestar gástrico 
Ibuprofeno (resto de AINE)  Seguro (resto de AINE usar con precaución)  - Vigilar en el posparto inmediato por mayor riesgo de hemorragias en el recién nacido
- Puede empeorar la ictericia del RN 
Sumatriptán y eletriptán  Seguro (resto del grupo usar con precaución)  - A penas se excreta en la leche
- En general se recomienda esperar entre 6-8 h hasta la siguiente toma para el resto de triptanes, por disponer de menos datos 
Domperidona  Seguro  - De 1.ª elección frente a metoclopramida al no excretarse en la leche 
Ondansetrón  Seguro  - No se conocen 
Lidocaína y bupivacaína (administración periférica)  Seguro  - No se han descrito 
Metilprednisolona, dexametasona, prednisona  Seguro  - Incluso megadosis de metilprednisolona 1g iv son compatibles con la lactancia 
Metoclopramida y otros antagonistas dopaminérgicos  Usar con precaución  - Sedación, síntomas extrapiramidales 
Opiáceos (codeína, tramadol)  Usar con precaución  - Depresión respiratoria, incluso apnea y sedación
- Sedación
- Estreñimiento 
Cafeína  - Usar con precaución a dosis bajas
- Evitar altas dosis, como los comprimidos exclusivamente de cafeína (evitar ≥ 300 mg/día) 
- A altas dosis puede producir irritabilidad y cambios de conducta en el RN 
AAS  Contraindicada a altas dosis (>162 mg)  - Posible síndrome de Reye 
Ergóticos  Contraindicados  - Vómitos y diarrea, crisis comiciales 
Tratamiento preventivo     
Propranolol  - Propranolol es seguro
- Atenolol: contraindicado 
- En el grupo en general habría que vigilar la aparición de hipoglucemia o somnolencia
- El propranolol apenas es excretado en leche materna 
Verapamilo  Seguro  - A penas detectable en la leche
 
Nimodipino  Seguro  - A penas detectable en la leche 
Gabapentina  Seguro  - A penas detectable en la leche 
Amitriptilina  Seguro  - Vigilar la aparición de somnolencia, estreñimiento o retención urinaria 
Duloxetina  Seguro  - No se han descrito riesgos 
Magnesio  Seguro  - Diarrea y malestar gástrico 
Riboflavina  Seguro  - No se han descrito 
Melatonina  Seguro  - Somnolencia 
Toxina botulínica onnabotulinun A  Seguro  - No se han reportado efectos adversos 
Acetazolamida  Seguro  - No se han descrito 
TPM  Utilizar con precaución  - Sedación, pérdida de peso 
VPA  Utilizar con precaución  - Sedación o irritabilidad
- Según la dosis se deben monitorizar las enzimas hepáticas del RN 
Lamotrigina  Utilizar con precaución  - Vigilar pues tras el parto aumentan los niveles plasmáticos 
Carbamazepina
 
Utilizar con precaución  - Vigilar somnolencia y alteraciones hepáticas 
Lisinopril y candesartán  Utilizar con precaución  - Vigilar hipotensión en RN
- En prematuros puede causar toxicidad renal 
Litio  Contraindicado  - Alteraciones renales y tiroideas en el RN 
Flunarizina  Contraindicado  - Sedación y alteraciones cardiovasculares 
Pregabalina  Contraindicado  - Se disponen de pocos datos para garantizar su seguridad 

AAS: ácido acetilsalicílico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; RN: recién nacido.

Tratamiento del estatus migrañoso

En estas pacientes los bloqueos anestésicos son seguros y eficaces, permitiendo evitar la vía oral o parenteral (tabla 1). De entre todos los anestésicos locales se prefiere la lidocaína (clase B) aunque bupivacaína o mepivacaína también se pueden emplear por ser de uso periférico y a muy baja dosis15,16.

También se puede administrar de forma puntual diclofenaco parenteral o sumatriptán subcutáneo. La clorpromazina y metoclopramida intravenosa son opciones seguras en el embarazo y la lactancia.

Los corticoides por vía parenteral, preferiblemente metilprednisolona, se utilizarán de forma puntual y si es posible siempre evitando el primer trimestre. También es compatible con la lactancia, aunque se debe esperar, entre 2 y 8 h a la siguiente toma o realizar una extracción previa17.

Tratamiento preventivo

Dada la baja prevalencia de migraña durante el segundo y tercer trimestres del embarazo el empleo de fármacos preventivos es muy reducido y solo lo requerirán pacientes que mantengan una elevada frecuencia de crisis. En estas pacientes se hará especial hincapié en las medidas no farmacológicas, evitando los posibles desencadenantes.

Los betabloqueantes son los fármacos de primera elección en embarazo y lactancia, concretamente el propranolol y metoprolol (tabla 1). En estos casos se recomienda ecografía cada 2 semanas, y si es posible retirar al llegar la fecha probable de parto, unas semanas o días antes, al asociarse con bradicardia, hipoglucemia y depresión respiratoria en el recién nacido18. La amitriptilina se considera una segunda alternativa de tratamiento farmacológico, si es posible, evitando el primer trimestre y a la menor dosis posible. También requiere una monitorización ecográfica más estricta. Resulta una opción segura durante la lactancia, aunque vigilando la posible somnolencia o efectos anticolinérgicos en el recién nacido19. La lamotrigina se considera una molécula segura durante el embarazo y la lactancia, por lo que es también la opción en caso de necesitar un fármaco preventivo específico para control de las auras.

Los bloqueos anestésicos resultan una muy buena opción y cada vez se emplea con más frecuencia en mujeres gestantes. Como se comentaba, se debe elegir siempre lidocaína frente a otros anestésicos por tener mejor perfil de seguridad20.

La toxina botulínica tipo A presentaba una categoría C en la antigua clasificación de la Food and Drug Administration (FDA). En general no se recomienda su uso durante el embarazo, aunque no existen estudios que hayan demostrado teratogenia, tampoco efectos sobre el feto en los casos de botulismo sistémico en embarazadas que se han reportado. Los datos reportados por parte de los registros de laboratorio farmacéutico recogen más de 300 mujeres expuestas durante al menos el primer trimestre (en solo 22 de ellas se utilizaba como preventivo de migraña) y no se registraron mayores tasas de aborto o teratogenia4,21. Por lo tanto, en pacientes refractarias, que ya seguían dicho tratamiento con buena respuesta se puede emplear, siempre asegurando un adecuado consenso médico-paciente22,23.

Ver tabla 3 y tabla 4 donde se resumen las indicaciones y posibles riesgos de los principales fármacos utilizados en el tratamiento preventivo de las cefaleas primarias durante la gestación y la lactancia (tabla 5 niveles de seguridad FDA).

Tabla 4.

Niveles de riesgo y seguridad de los principales fármacos utilizados en el tratamiento preventivo de las cefaleas primarias durante la gestación

Fármaco  Clase FDA (tabla 4Riesgos y datos a destacar 
Propranolol y metoprolol  - C  - Durante el primer trimestre asociado a retraso crecimiento intrauterino y defectos cardiovasculares
- Se recomienda ecografía cada 2 semanas 
Amitriptilina  - C  - Defectos cardiovasculares. Posible síndrome de abstinencia en recién nacido 
Flunarizina  - C  - No se conocen los riesgos, es posiblemente teratogénico 
Verapamilo  - C  - Efecto tocolítico (evitar últimas semanas por riesgo de parto prematuro). Riesgo de bradicardia fetal 
TPM  - D  - Riesgo de paladar hendido y retraso crecimiento intrauterino 
VPA  - X  - Teratogenia demostrada: defectos del tubo neural, alteraciones cognitivas, defectos cardiovasculares y genitourinarios 
Lamotrigina  - C  - Bajo riesgo de malformaciones a dosis bajas y en monoterapia 
Gabapentina  - C  - Se dispone de muy pocos datos, se ha asociado con riesgo de parto prematuro y bajo peso 
Pregabalina  - C  - Escasos datos, aunque sí aumenta el riesgo de malformaciones 
Carbamazepina
 
- D  - Defectos del tubo neural y alteraciones craneoencefálicas, malformaciones CV y del tracto urinario 
Duloxetina  - C  - No se conocen sus efectos durante el embarazo, por eso se recomienda evitarlo 
Venlafaxina  - C  - Evitar su uso, aunque no están absolutamente contraindicados 
Lisinopril y candesartán  - D  - Malformaciones graves y muerte fetal 
Magnesio  - No establecida  - Hipotonía neonatal y riesgo de alteraciones óseas en su uso intravenoso 
Riboflavina  - No establecida  - No descritos 
Melatonina  - No establecida  - No descritos 
Toxina botulínica  - C  - No descritos (se podría utilizar) 

AAS: ácido acetilsalicílico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; CV: cardiovascular; FDA: Food Drug Administration; iv: vía intravenosa; RN: recién nacido; SNC: sistema nervioso central; T: trimestre; TDAH: trastorno por déficit de atención e hiperactividad; vo: vía oral.

Tabla 5.

Categorías farmacológicas de la FDA para su uso durante el embarazo. En la actualidad esta clasificación se ha modificado por una nueva más descriptiva, aunque la antigua se sigue empleando para establecer una jerarquía de seguridad en los fármacos

Categoría   
Seguro. Estudios adecuados y bien controlados no han demostrado riesgo para el feto durante el primer trimestre de embarazo (sin evidencia de riesgo en los trimestres posteriores) 
Los estudios de reproducción en animales no han demostrado riesgo para el feto, pero no se dispone de estudios adecuados y bien controlados hechos en mujeres embarazadas 
Los estudios de reproducción en animales han demostrado riesgo para el feto, pero no se dispone de estudios adecuados y bien controlados hechos en mujeres embarazadas. Los potenciales beneficios justifican su uso frente a los posibles riesgos 
Existe evidencia clara de riesgo para el feto según datos de investigación y de estudios de comercialización. Los potenciales beneficios de su uso durante el embarazo podrían ser asumibles pese a los riesgos 
Contraindicado. Los estudios en animales o en humanos han demostrado anomalías en el feto y/o existen evidencias de riesgo para el feto humano según los estudios poscomercializacion. Los riesgos superan los beneficios para su utilización 
Otras cefaleas primarias

En la tabla 6 se resumen los principales fármacos recomendados para el tratamiento de otras cefaleas primarias durante el embarazo y la lactancia.

Tabla 6.

Fármacos recomendados para el tratamiento de otras cefaleas primarias durante el embarazo y la lactancia

  Tratamiento sintomático  Tratamiento preventivo 
Cefalea tipo tensión  Paracetamol/AINE (solo en el 2.° trimestre)  Amitriptilina (rara vez es necesario)45 
Cefalea en racimos  Oxígeno al 100% a alto flujo46–48
Sumatriptán sc/intranasal7,46
Lidocaína intranasal46 
- Tratamiento de transición:
Prednisona o metilprednisolona a la menor dosis el menor tiempo posible
Bloqueo anestésico
- Tratamiento preventivo:
Verapamilo 
Hemicrania paroxística/
contínua 
Indometacina: menor dosis posible, solo en el 2.° trimestre  No establecido 
SUNCT  Lamotrigina17  No establecido 
Cefaleas por maniobras de Valsalva  AINE/indometacina: menor dosis posible, solo en el 2.° trimestre  No establecido 

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; sc: vía subcutánea.

Características y manejo de las neuralgias y neuropatías craneales dolorosas durante el embarazo y la lactancia

Es de gran importancia el conocer las cefaleas secundarias más importantes en el embarazo y el puerperio, ya que su frecuencia se incrementa en este grupo de población, representando hasta un tercio en alguna serie24. Los datos más relevantes son la aparición de una cefalea de inicio en estos periodos y más aún si se asocia con cifras elevadas de presión arterial. En la tabla 7 se describen las más frecuentes con sus características clínicas claves.

Tabla 7.

Principales causas de cefaleas secundarias en el embarazo y puerperio

  Características típicas  Pruebas complementarias 
Trombosis venosa cerebral  Cefalea que aumenta con las maniobras de Valsalva y en decúbito supino  RM y angio-RM 
Ictus isquémico  Las causas más frecuentes son el estado de hipercoagulabilidad ligado a la gestación y el puerperio y la disección arterial  RM y angio-RM 
Preeclampsia y eclampsia/síndrome de encefalopatía posterior reversible  Cefalea acompañada de aura visual atípica  Medida de TA
Sedimento de orina (proteinuria)
RM y angio-RM
 
Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible    Medida de TA
RM y angio-RM 
Hipertensión intracraneal idiopática  Cefalea que aumenta con maniobras de Valsalva, papiledema, hemianopsia, y/o diplopía  Fondo de ojo
Campimetría
RM y angio-RM 
Cefalea pospunción  Cefalea de características ortostáticas, puede asociar diplopía e inestabilidad y que aparece a las h o días tras la punción.
Otra causa menos frecuente en el neumoencéfalo tras epidural, suele ser una cefalea brusca inmediata tras la punción 
En general, no precisa pruebas complementarias 
Hemorragia subaracnoidea  Cefalea en trueno  RM y angio-RM
Arteriografía 
Tumor cerebral  Cefalea progresiva a lo largo de días, meses, que aumenta con maniobras de Valsalva y/o focalidad  RM 
Apoplejía hipofisaria  Cefalea en trueno, con alteraciones visuales y alteración del nivel de consciencia  RM y angio-RM 
Meningitis/meningoencefalitis  Cefalea y fiebre, más aún en VIH o inmunosupresión  RM y angio-RM
Punción lumbar 

RM: resonancia magnética; TA: tensión arterial.

Neuralgia del trigémino y otras neuropatías craneales dolorosas

La neuralgia clásica del trigémino raramente afecta a gente joven. No hay casuísticas publicadas respecto a su evolución o presentación durante el embarazo. Su manejo será más complejo por las limitaciones terapéuticas propias del embarazo25. Para el tratamiento, se deben evitar o utilizar las mínimas dosis de neuromoduladores explicando los riesgos a las pacientes, llegando a un consenso. La lamotrigina es, de este grupo, la que mejor perfil de seguridad presenta, lo que permitiría evitar el uso de otros con mayor riesgo, aunque de mayor eficacia. La medicación analgésica convencional en este tipo de dolor va a ser, en general, poco efectiva, pero algunas pacientes podrían beneficiarse al rebajar la intensidad del dolor. De forma puntual se podrían utilizar opiáceos débiles a dosis mínimas. La lactancia será un período más seguro para el uso de la mayoría de los fármacos16,26.

Las neuropatías dolorosas del trigémino secundarias también son infrecuentes durante el embarazo, aunque podrían presentarse y ante la sospecha se estudiarán con RM craneal. La neuralgia posherpética obligaría a descartar estados de inmunosupresión que lo pudieran predisponer. Habitualmente la fase aguda del herpes se trata con aciclovir, opción segura durante la gestación27. Si se desarrolla una neuralgia secundaria, se deberá valorar el riesgo-beneficio del tratamiento neuromodulador.

Para el resto de las neuralgias pericraneales se recomiendan los bloqueos anestésicos, intentando evitar en lo posible el uso de fármacos orales15,16.

Características y manejo de las principales cefaleas secundarias durante el embarazo y la lactanciaHipertensión intracraneal idiopática

La hipertensión intracraneal idiopática puede comenzar en la gestación, típicamente en la primera mitad, mientras que las recurrencias suelen ser alrededor de la semana 20, debido al aumento de peso28. Cursa con una cefalea que suele ser diaria, holocraneal, progresiva, que se agrava con las maniobras de Valsalva y asocia papiledema, alteraciones visuales, acúfenos o paresia del VI nervio craneal17. Se debe realizar una RM cerebral sin contraste con angiografía (angio-RM) para descartar trombosis venosa cerebral (TVC), una punción lumbar y estudio campimétrico. La campimetría servirá de herramienta para el seguimiento29. En estas pacientes se debe controlar el incremento ponderal y en algunos casos se requieren punciones lumbares evacuadoras. Se recomienda evitar la acetazolamida y otros diuréticos30.

Preeclampsia y eclampsia

Suele ocurrir tras la semana 20 y puede ocurrir en el posparto. Cursa con cefalea progresiva, bilateral, pulsátil, en una gestante o puérpera, agravada por la actividad física, con ausencia de respuesta a correcto tratamiento sintomático y que frecuentemente asocia alteraciones visuales similares al aura típica, crisis comiciales (70%) y confusión. Ante la sospecha se solicitará una RM, medidas de presión arterial y proteinuria. El tratamiento incluye el control estrecho de presión arterial con betabloqueantes (labetalol es el más seguro) y calcioantagonistas como nicardipino28 así como finalizar la gestación31.

Trombosis venosa cerebral

Es más frecuente en gestantes debido al estado protrombótico del embarazo y puerperio, fundamentalmente en el último trimestre y el posparto32. El 90% cursa con cefalea holocraneal, constante y progresiva, aunque un 10% comienza con una cefalea en trueno28. Cabe destacar que la cefalea explosiva que empeora con el supino en el puerperio en ausencia de preeclampsia es sugestiva de TVC28.

Se debe realizar angio-RM venosa cerebral y se llevará a cabo un estudio de trombofilia con control 6 semanas después del parto por el efecto del embarazo sobre la proteína S y un mes tras el cese de los anticoagulantes, así como estudio de vasculitis33.

El tratamiento se basa en heparina de bajo peso molecular y en el posparto continuarán con ello o se cambiaría a antagonistas de la vitamina K. No hay evidencia de uso de inhibidores del factor Xa. En los siguientes embarazos deberá recomendarse profilaxis con heparina de bajo peso molecular33. En cuanto al pronóstico a largo plazo es más favorable que la TVC en no gestantes.

Hemorragia subaracnoidea

El periodo de mayor riesgo es en los tres días periparto (definido como los 2 días antes y uno posterior) así como en el puerperio34. Cursa con cefalea explosiva de esfuerzo y clínica típica. Valorando el riesgo/beneficio se realizará una TC craneal, si resulta normal se debe realizar punción lumbar y angio-RM cerebral. El tratamiento es similar a las pacientes no gestantes.

Ictus isquémico

Ocurre esencialmente durante el puerperio, principalmente en los primeros 8 días35. La etiología es muy variada: coagulopatías, cardiopatías embolígenas, disección arterial, estado protrombótico asociado al embarazo, etc. De las fuentes cardioembólicas destacar la cardiomiopatía periparto y el foramen oval permeable36. Se realizará preferiblemente una angio-RM cerebral, además del estudio etiológico habitual con hipercoagulabilidad.

En cuanto al tratamiento, la trombólisis en el embarazo y puerperio se considerará si el beneficio supera el riesgo potencial de hemorragia uterina37. La trombectomía se individualizará, pero algunos casos apoyan su uso38.

Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible

El embarazo es un factor predisponente, asociándose en la mayoría de los casos al puerperio (angiopatía posparto)39. Típicamente aparece en la primera semana posparto, en forma de cefalea en trueno recurrente, exacerbada por la actividad física, las maniobras de Valsalva o los estímulos emocionales; se acompaña de signos angiográficos de vasoconstricción17,26. Suele resolverse espontáneamente en los primeros 3 meses. En el diagnóstico diferencial se debe descartar la vasculitis del SNC17. El tratamiento está orientado al manejo del dolor y si es necesario, se puede valorar el uso de nimodipino40.

Síndrome de encefalopatía posterior reversible

El síndrome de encefalopatía posterior reversible se relaciona frecuentemente con cifras tensionales elevadas, por lo que los casos que suceden durante el embarazo suelen ser secundarios a eclampsia/preeclampsia39,41. La cefalea es el síntoma más frecuente, de predominio occipital. Pude asociar síntomas visuales, crisis comiciales y alteración del nivel de conciencia. En ocasiones puede presentarse asociado a un SVC39,42. Para su estudio se solicitará una TC o RM cerebral17,42.

Tumores del sistema nervioso central

Los tumores intracraneales no presentan una mayor incidencia durante el embarazo, sin embargo, sí pueden modificar su crecimiento o expresión clínica43,44. Los meningiomas pueden aumentar de tamaño debido a la hipervolemia y la mayor estimulación de receptores hormonales en el tumor44. En mujeres con macroadenomas hipofisiarios, el estado de hipercoagulabididad y el agrandamiento fisiológico de la glándula, pueden conllevar una apoplejía hipofisiaria28. Esta suele presentarse como cefalea en trueno, déficits visuales, afectación de nervios craneales del seno cavernoso y deterioro del nivel de consciencia. Por ello, ante un antecedente de adenoma hipofisario se debe hacer seguimiento estrecho, con exploraciones oftalmológicas seriadas. Existen tumores exclusivos del periodo gestacional como el coriocarcinoma, con tendencia a provocar metástasis hemorrágicas a nivel del sistema nervioso central17,44.

Pruebas diagnósticas en cefaleas durante la gestación y la lactancia

Ante la presencia de una cefalea con signos de alarma durante el embarazo, se deben llevar a cabo los estudios complementarios pertinentes para descartar causas secundarias. La RM cerebral es preferible a la TC craneal ya que no emplea radiaciones ionizantes, si bien actualmente se considera que el riesgo para el feto con las dosis empleadas es muy bajo28. Las principales características de las pruebas diagnósticas en el periodo gestacional y la lactancia se resumen en la tabla 8.

Tabla 8.

Recomendaciones para la realización de exploraciones complementarias en cefalea durante la gestación y la lactancia

Prueba complementaria  ¿Se puede?  Comentarios 
RM cerebral  Sí  No hay evidencia de que la exposición a RM hasta 3 Tesla sea dañina para el feto49 
Uso de gadolinio  No se recomienda su uso durante el embarazo50.
Se considera seguro durante la lactancia50 
Fármaco de clase C por la FDA. No recomendable en el embarazo dado que puede atravesar la placenta y no existen suficientes datos de seguridad para el feto50 
TC craneal  Sí, siempre que se requiera un diagnóstico urgente y no sea posible realizar una RM craneal.
Se debe utilizar protección radiológica abdominal51 
La cantidad de radiación absorbida por el feto en una TC craneal es inferior a 1mGy, y no se ha demostrado un mayor riesgo de aborto espontáneo, retraso mental o malformaciones con dosis inferiores a 50mGy; podría existir un mínimo aumento de riesgo de neoplasias infantiles (0,4% por dosis de 10mGy)49,51 
Uso de contrastes yodados  Deben evitarse si es posible52
En caso de que sea necesaria su administración, se deben realizar estudios tiroideos en el neonato durante la primera semana49
Se consideran seguros durante la lactancia13 
Fármacos de clase B por la FDA50,52
No hay estudios adecuados en mujeres embarazadas y puede afectar a la función tiroidea del recién nacido (aunque no se han descrito casos relacionados con la administración intravascular en la madre)49,52 
Punción lumbar
 
Sí, ningún riesgo para el feto  Contraindicada en caso de signos de herniación incipiente o lesiones intracraneales con datos de hipertensión intracraneal 
EEG, ecografía Doppler/dúplex  Sí, ningún riesgo para el feto   
Conclusiones

Durante la gestación, siguen siendo las cefaleas primarias las más frecuentes y prevalentes, concretamente la migraña. Esta, en general, experimenta una mejoría relacionada con factores hormonales, aunque este hecho no es tan evidente en las formas con aura. Del resto de cefaleas primarias, apenas existen estudios acerca de sus características o evolución en pacientes gestantes por su baja prevalencia.

Resulta especialmente relevante en este grupo descartar formas de cefalea secundarias, que pueden ser algo más frecuentes como las trombosis de los senos venosos, debido al estado de hipercoagulabilidad o la preeclampsia. En cuanto a las pruebas complementarias, hoy en día, no existen grandes restricciones, aunque es preferible la RM frente a otras que empleen radiaciones ionizantes.

En general, el tratamiento debe tender a la mínima dosis posible, tomas y duración, así como acompañarse de explicaciones de los riesgos y beneficios de este. La lactancia permite una mayor flexibilidad en el uso de fármacos, aunque es recomendable realizar la administración con una distancia de varias h de las tomas.

Esperamos que esta guía sirva para ayudar a que los médicos se enfrenten a casos de pacientes embarazadas con cefalea con mayor seguridad, conociendo las opciones terapéuticas más seguras y los datos clave en el diagnóstico diferencial de una posible cefalea secundaria.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
[1]
Manzoni GC, Stovner LJ. Epidemiology of headache [Internet]. 1st ed. Vol. 97. Handbook of clinical neurology. Amsterdam: Elsevier; 2010. 3-22 p. https://doi.org/10.1016/S0072-9752(10)97001-2.
[2]
R.E. Nappi, F. Albani, G. Sances, E. Terreno, E. Brambilla, F. Polatti.
Headaches during pregnancy.
Curr Pain Headache Rep [Internet]., 15 (2011), pp. 289-294
[3]
J.L. Brandes.
Headache related to pregnancy: Management of migraine and migraine headache in pregnancy.
Curr Treat Options Neurol., 10 (2008), pp. 12-19
[4]
M.S. Robbins.
Headache in pregnancy.
Contin Lifelong Learn Neurol [Internet]., 24 (2018), pp. 1092-1107
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30074551%0Ahttp://Insights.ovid.com/crossref?an=00132979-201808000-00010
[5]
R.E. Nappi, F. Albani, G. Sances, E. Terreno, E. Brambilla, F. Polatti.
Headaches during pregnancy.
Curr Pain Headache Rep., 15 (2011), pp. 289-294
[6]
A.H. Calhoun.
Migraine treatment in pregnancy and lactation.
Curr Pain Headache Rep., 21 (2017), pp. 1-5
[7]
S. Amundsen, H. Nordeng, K. Nezvalová-Henriksen, L.J. Stovner, O. Spigset.
Pharmacological treatment of migraine during pregnancy and breastfeeding.
Nat Rev Neurol [Internet]., (2015),
Disponile en: http://www.nature.com/doifinder/10.1038/nrneurol.2015.29
[8]
D. Tepper.
Pregnancy and lactation - Migraine Management.
Headache J Head Face Pain [Internet]., 55 (2015), pp. 607-608
Disponible en: http://doi.wiley.com/10.1111/head.12540
[9]
A. Marchenko, F. Etwel, O. Olutunfese, C. Nickel, G. Koren, I. Nulman.
Pregnancy outcome following prenatal exposure to Triptan medications: A meta-analysis.
Headache., 55 (2015), pp. 490-501
[10]
K. Spielmann, A. Kayser, E. Beck, R. Meister, C. Schaefer.
Pregnancy outcome after anti-migraine triptan use: A prospective observational cohort study.
Cephalalgia [Internet]., 38 (2018), pp. 1081-1092
[11]
K. Spielmann, A. Kayser, E. Beck, R. Meister, C. Schaefer.
Pregnancy outcome after anti-migraine triptan use: A prospective observational cohort study.
Cephalalgia [Internet]., 0 (2017),
033310241772415
[12]
K. Nezvalová-Henriksen, O. Spigset, H. Nordeng.
Triptan safety during pregnancy: A Norwegian population registry study.
Eur J. Epidemiol, 28 (2013), pp. 759-769
[13]
Ezpeleta D, Pozo-Rosich P. Guía oficial de práctica clínica en cefaleas. 2015-3. Guías diagnósticas y terapéuticas de la Sociedad Española de Neurología. Madrid: Sociedad Española de Neurología; 2015.
[14]
G. Koren.
Safety considerations surrounding use of treatment options for nausea and vomiting in pregnancy.
Expert Opin Drug Saf [Internet]., 16 (2017), pp. 1227-1234
[15]
S. Govindappagari, T.B. Grossman, A.K. Dayal, B.M. Grosberg, S. Vollbracht, M.S. Robbins.
Peripheral nerve blocks in the treatment of migraine in pregnancy.
Obstet Gynecol., 124 (2014), pp. 1169-1174
[16]
S. Santos Lasaosa, M.L. Cuadrado Pérez, A.L. Guerrero Peral, M. Huerta Villanueva, J. Porta-Etessam, P. Pozo-Rosich, et al.
Guía consenso sobre técnicas de infiltración anestésica de nervios pericraneales.
Neurología [Internet]., 32 (2017), pp. 316-330
Disponible en: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0213485316300767
[17]
A. Negro, Z. Delaruelle, T.A. Ivanova, S. Khan, R. Ornello, B. Raffaelli, et al.
Headache and pregnancy: a systematic review.
J Headache Pain [Internet]., 18 (2017), pp. 106
Disponible en: http://thejournalofheadacheandpain.springeropen.com/articles/10.1186/s10194-017-0816-0
[18]
R.E. Wells, D.P. Turner, M. Lee, L. Bishop, L. Strauss.
Managing migraine during pregnancy and lactation.
Curr Neurol Neurosci Rep., 16 (2016),
[19]
Koren G, Pastuszak A, Ito S. Drugs in pregnancy. Wood AJJ, editor. N Engl J Med [Internet]. 1998 Abr 16;338(16):1128-37 [consultado 16 Abr 1998]. Disponible en: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJM199804163381607.
[20]
A. Blumenfeld, A. Ashkenazi, B. Grosberg, U. Napchan, S. Narouze, B. Nett, et al.
Patterns of use of peripheral nerve blocks and trigger point injections among headache practitioners in the USA: Results of the American Headache Society Interventional Procedure Survey (AHS-IPS).
Headache J Head Face Pain [Internet]., 50 (2010), pp. 937-942
[21]
M.F. Brin, R.S. Kirby, A. Slavotinek, M.A. Miller-Messana, L. Parker, I. Yushmanova, et al.
Pregnancy outcomes following exposure to onabotulinumtoxinA.
Pharmacoepidemiol Drug Saf [Internet]., 25 (2016 Feb), pp. 179-187
Disponible en: http://doi.wiley.com/10.1002/pds.3920
[22]
J.C. Morgan.
Botulinum toxin A during pregnancy: a survey of treating physicians.
J Neurol Neurosurg Psychiatry [Internet]., 77 (2006), pp. 117-119
[23]
A.Y. Robinson, P.M. Grogan.
Onabotulinumtoxin A successfully used as migraine prophylaxis during pregnancy: A Case Report.
Mil Med [Internet]., 179 (2014), pp. e703-e704
[24]
M.S. Robbins, C. Farmakidis, A.K. Dayal, R.B. Lipton.
Acute headache diagnosis in pregnant women.
Neurology [Internet]., 85 (2015), pp. 1024-1030
[25]
B.P. Swain, S. Vidhya, A. Jadon, K.N. Chandra, S. Kumar.
Trigeminal neuralgia in pregnancy: A management challenge.
Pain Pract [Internet]., 18 (2018), pp. 368-373
Disponible en: http://doi.wiley.com/10.1111/papr.12605
[26]
Digre KB. Headaches during pregnancy. Clin Obstet Gynecol [Internet]. 2013;56(2):317-29. Disponible en: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage&an=00003081-201306000-00014.
[27]
K. Hayward, A. Cline, A. Stephens, L. Street.
Management of herpes zoster (shingles) during pregnancy.
J Obstet Gynaecol (Lahore) [Internet]., 22 (2018), pp. 1-8
[28]
M.A. O’Neal.
Headaches complicating pregnancy and the postpartum period.
Pract Neurol [Internet]., 17 (2017), pp. 191-202
[29]
S.P. Mollan, K.A. Markey, J.D. Benzimra, A. Jacks, T.D. Matthews, M.A. Burdon, et al.
A practical approach to, diagnosis, assessment and management of idiopathic intracranial hypertension.
Pract Neurol [Internet]., 14 (2014), pp. 380-390
[30]
R. Huna-Baron, M.J. Kupersmith.
Idiopathic intracranial hypertension in pregnancy.
J Neurol [Internet]., 1 (2002), pp. 1078-1081
[31]
M.J. Lucas, K.J. Leveno, F.G. Cunningham.
A comparison of magnesium sulfate with phenytoin for the prevention of eclampsia.
N Engl J Med [Internet]., 333 (1995), pp. 201-205
[32]
H. Kamel, B.B. Navi, N. Sriram, D.A. Hovsepian, R.B. Devereux, M.S.V. Elkind.
Risk of a thrombotic event after the 6-week postpartum period.
N Engl J Med [Internet]., 370 (2014), pp. 1307-1315
[33]
J.M. Ferro, M.-G. Bousser, P. Canhão, J.M. Coutinho, I. Crassard, F. Dentali, et al.
European Stroke Organization guideline for the diagnosis and treatment of cerebral venous thrombosis - endorsed by the European Academy of Neurology.
Eur J Neurol [Internet]., 24 (2017), pp. 1203-1213
Disponible en: http://doi.wiley.com/10.1111/ene.13381
[34]
Z. Moatti, M. Gupta, R. Yadava, S. Thamban.
A review of stroke and pregnancy: incidence, management and prevention.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol [Internet]., 181 (2014 Oct), pp. 20-27
Disponible en: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0301211514003960
[35]
A.G. Witlin, F. Mattar, B.M. Sibai.
Postpartum stroke: A twenty-year experience.
Am J. Obstet Gynecol [Internet]., 183 (2000), pp. 83-88
Disponible en: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0002937800703978
[36]
A.H. James, C.D. Bushnell, M.G. Jamison, E.R. Myers.
Incidence and risk factors for stroke in pregnancy and the puerperium.
Obstet Gynecol [Internet]., 106 (2005), pp. 509-516
Disponible en: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage&an=00006250-200509000-00011
[37]
B.M. Demaerschalk, D.O. Kleindorfer, O.M. Adeoye, A.M. Demchuk, J.E. Fugate, J.C. Grotta, et al.
Scientific rationale for the inclusion and exclusion criteria for intravenous alteplase in acute ischemic stroke.
Stroke [Internet]., 47 (2016), pp. 581-641
[38]
S. Aaron, N. Shyamkumar, S. Alexander, Ps Babu, A. Prabhakar, V. Moses, et al.
Mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke in pregnancy using the penumbra system.
Ann Indian Acad Neurol [Internet]., 19 (2016), pp. 261
Disponible en: http://www.annalsofian.org/text.asp?2016/19/2/261/173302
[39]
S.Y. Lim, N. Evangelou, S. Jürgens.
Postpartum headache: diagnostic considerations.
Pract Neurol [Internet]., 14 (2014), pp. 92-99
[40]
D. Nowak, S. Rodiek, S. Henneken, J. Zinner, R. Schreiner, H.-H. Fuchs, et al.
Reversible segmental cerebral vasoconstriction (Call-Fleming Syndrome): Are calcium channel inhibitors a potential treatment option?.
Cephalalgia [Internet]., 23 (2003), pp. 218-222
[41]
M. Cozzolino, C. Bianchi, G. Mariani, L. Marchi, M. Fambrini, F. Mecacci.
Therapy and differential diagnosis of posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) during pregnancy and postpartum.
Arch Gynecol Obstet [Internet]., 292 (2015), pp. 1217-1223
[42]
C. Roth, A. Ferbert.
The posterior reversible encephalopathy syndrome: what's certain, what's new?.
Pract Neurol [Internet]., 11 (2011), pp. 136-144
[43]
C.M. Bonfield, J.A. Engh.
Pregnancy and brain tumors.
Neurol Clin [Internet]., 30 (2012), pp. 937-946
Disponible en: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0733861912000205
[44]
C.B. Stevenson, R.C. Thompson.
The clinical management of intracranial neoplasms in pregnancy.
Clin Obstet Gynecol [Internet]., 48 (2005), pp. 24-37
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15725854
[45]
E.A. MacGregor.
Headache in pregnancy.
Contin Lifelong Learn Neurol [Internet]., 20 (2014), pp. 128-147
[46]
J. Schoen, R. Campbell, A. Sadosty.
Headache in pregnancy: An approach to emergency department evaluation and management.
West J Emerg Med [Internet]., 16 (2015 Mar 23), pp. 291-301
Disponible en: http://escholarship.org/uc/item/4fd5p8b2
[47]
A.H. Calhoun, B.L. Peterlin.
Treatment of cluster headache in pregnancy and lactation.
Curr Pain Headache Rep [Internet]., 14 (2010), pp. 164-173
[48]
P. Giraud, S. Chauvet.
Cluster Headache During Pregnancy: Case Report and Literature Review.
Headache J. Head Face Pain [Internet]., 49 (2009), pp. 136-139
[49]
R.M. Bove, J.P. Klein.
Neuroradiology in women of childbearing age.
Contin Lifelong Learn Neurol [Internet]., 20 (2014), pp. 23-41
Disponible en: http://insights.ovid.com/crossref?an=00132979-201402000-00009
[50]
M. Skliut, D.G. Jamieson.
Imaging of headache in pregnancy.
Curr Pain Headache Rep [Internet]., 20 (2016),
[51]
A.P. Guideline, M.A. Guenin, A.S. Brody, L.K. Wagner, R.P. Guillerman TC.
ACR practice guideline for imaging pregnant or potentially pregnant adolescents and women with ionizing radiation.
ACR Practice Guideline, 1076 (2008), pp. 23-37
[52]
Rosewinter Kodzwa. Updates to the ACR Manual on Contrast Media. Radiol Technol. 2017;89:186-9.
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