Angeítis primaria del sistema nervioso central: 25 años de seguimiento y leves secuelas motoras

Sr. Editor:

El sistema nervioso central (SNC) puede desarrollar una gran variedad de angeítis, algunas de ellas multisistemas y otras primarias (APSNC). La APSNC es una vasculitis restringida a las pequeñas arterias de las meninges y del parénquima, descrita en 1959¹. Es una enfermedad infrecuente que provoca inflamación mediada por mecanismos inmunes. Las manifestaciones usuales son cefalea, delirio, ataque cerebral de pequeña arteria y demencia progresiva. Las imágenes de resonancia magnética (RM) cerebral, muestran isquemias en ambos hemisferios cerebrales. El líquido cefalorraquídeo (LCR) es anormal en proteínas y células. La arteriografía cerebral en el 50% de los casos ofrece cambios de angeítis². El diagnóstico depende de la combinación de elementos clínicos, RM, LCR, arteriografía y biopsia cerebral, con exclusión de una inflamación sistémica o una enfermedad infecciosa. Los cambios histológicos pueden ser infiltrados linfocitarios, granulomatosos, histiocitarios, eosinofílicos o hallazgos necrosantes^3,4. El objetivo es comunicar un muy largo período de evolución clínica satisfactoria de una enferma con APSNC, la cual estuvo asociada a extensa leucoaraiosis (L-A) en la RM cerebral, que no variaron en los 25 años de seguimiento, tratada con metilprednisolona (MPSL) continuado y en forma periódica ciclofosfamida (CFF). En marzo de 1989, una mujer de 42 años sin antecedentes hasta esa fecha, presentó cefalea continuada, náuseas y vómitos. En la siguiente semana sumó confusión mental e inestabilidad en la marcha motivando la internación. En el examen estaba desorientada en tiempo, espacio y personas, tenía tendencia al sueño, asociaba una hemiparesia izquierda moderada y rigidez cervical. Una tomografía computarizada (TC) cerebral mostró menor densidad en ambos hemisferios cerebrales. La RM cerebral corroboró una extendida L-A, mayor en el hemisferio derecho (fig. 1 a). La analítica de sangre fue normal en hematología, VSG 10 mm/h, glucemia, funciones tiroidea, renal y hepática, HIV, PCR y factores reumáticos, ECA para sarcoidosis y proteinograma electroforético. El LCR presentó 20 cél/mm³ y 160 mg% de proteínas, glucosa normal, resultando negativa la búsqueda de gérmenes comunes, bacilo de Koch y micosis. Prueba de PPD negativa. La TC de tórax, abdomen y pelvis, normal. Doppler de carótidas, sin obstrucciones, y evaluaciones de cardiología, normales. No presentó ulceraciones bucales, genitales, cutáneas ni uveítis, descartándose Behçet. Una angiografía cerebral se realizó por cateterismo encontrándose dudosos estrechamientos en ramas de la cerebral anterior. Con la sospecha de arteritis se efectuó una biopsia meníngea y en corteza parietal derecha. El resultado fue un infiltrado inflamatorio en los pequeños vasos, con predominio de linfocitos, algunos histiocitos y células gigantes multinucleadas (fig. 2 a y b). En 1989 no se pudieron tipificar los linfocitos. Inició tratamiento con MPSL 60 mg/día por vía oral, logrando una dramática mejoría en una semana. En la semana 2, el LCR resultó normal. En el tercer mes, la MPSL fue bajada gradualmente entre 8-4 mg en días alternos. La paciente fue controlada cada año, con pruebas cognitivas (MMSE, ADAS-Cog, ADCS-ADL y CDR), de incorporación y marcha (Time up & go) y la función de esfínteres. También se le realizó una RM cerebral, cada 2 años. En consultorios externos realizó estudios en sangre para virus varicela-zóster, Epstein-Barr y citomegalovirus, siendo negativos. No tuvo síntomas durante 8 años, y en 1997 fue presentada en el Congreso Mundial de Neurología⁵. A los 10 años de evolución presentó inestabilidad de la marcha, aumentando la dosis de MPSL a 40 mg/día, en 2 semanas se normalizó. En los años siguientes, la MPSL fue mantenida entre 8-4 mg en días alternos, y se incorporó CFF 50 mg/día durante períodos de 6 meses, medicada y discontinuada. Aparecieron cataratas bilaterales que fueron corregidas por cirugía. A los 15 años de evolución, el caminar se hizo cauteloso, con algunas caídas sin importancia, y ese tipo de marcha lo mantiene hasta el presente, usando solo bastón en las salidas de su hogar. No mejoró aumentando la dosis de MPSL durante un mes. En los 25 años de evaluaciones cognitivas los resultados estuvieron en los límites normales, y expresados en promedios fueron: MMSE X¯ = 27,9 ± DE 2,74; ADAS-Cog X¯ = 11,4 ± DE 3,26; ADCS-ADL X¯ = 25,8 ± DE 2,29; CDR X¯ = 0,41 ± DE 0,04. El caminar cauteloso, con pasos cortos, lentos y poco levantados estuvo presente en los últimos 10 años. La fuerza muscular, el tono, la sensibilidad y los reflejos tendinosos fueron normales. La marcha anormal fue atribuida al compromiso de los niveles subcorticales frontales de la sustancia blanca. El promedio de los primeros 15 años de enfermedad en la prueba de Time Up & Go fue X¯ = 11,5 ± DE 1,01; y de X¯ = 19,7 ± DE 1,12 s en los últimos 10 años. El control de los esfínteres fue normal en los 25 años de evolución. Las imágenes de la RM cerebral, sin cambios desde el comienzo de los síntomas hasta el presente (fig. 1a y b). Este caso muestra la variabilidad de inicio, y los diagnósticos diferenciales que dificultan la búsqueda etiológica hasta llegar a la biopsia cerebral. La presencia clínica más frecuente es una cefalea refractaria y encefalopatía, junto a fallas focales, siendo el compromiso medular mucho menos frecuente⁶. El LCR es anormal en cerca del 80%⁷, y las inmunoglobulinas de tipo oligoclonal están presentes en la mitad de los casos⁸. En el infiltrado inflamatorio puede existir una combinación de linfocitos, histiocitos y células granulomatosas, pero el tratamiento es a base de inmunosupresores y durante tiempo prolongado. Por lo escaso de esta enfermedad, hay pocos trabajos controlados que avalen un fármaco especial. Uno de ellos realizado en niños con APSNC, utilizaron infusiones de MPSL, CFF y azatioprina, y micofenolato oral. Esta terapia inmunosupresora en niños puede lograr una mejor y larga evolución, y algunos de ellos fueron controlados durante 7 años⁹. En la búsqueda de bibliografía sobre seguimientos largos, no encontramos un caso similar a la mujer presentada, y esto demuestra que el mantenimiento de los fármacos inmunosupresores contribuyen a preservar las actividades de la vida diaria. El otro hecho a remarcar es la persistencia anormal de las imágenes de la RM cerebral, mostrando similar L-A durante 25 años. Algo ya expresado en la bibliografía, instalada la L-A, aún de patogenias distintas, continúa igual o mayor a través del tiempo¹⁰.

Figura 1.

Imágenes de RM cerebral: a) (1989) T2 muestra hiper-intensidades (leucoaraiosis) paraventriculares, centro-semiovales, sin efecto de masa y más marcadas en el lado derecho, y b) (2011) T2 con imágenes similares. Las flechas indican el lugar de la biopsia.

Figura 2.

Pequeñas arterias meníngeas y encefálicas con infiltrado inflamatorio en su pared: linfocitos, histiocitos y células granulomatosas multinucleadas (H&E ×400); a) corte transversal y b) corte longitudinal.