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Vol. 24. Núm. 4.
Páginas 204-209 (Octubre - Diciembre 2017)
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Vol. 24. Núm. 4.
Páginas 204-209 (Octubre - Diciembre 2017)
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DOI: 10.1016/j.medipa.2016.02.003
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Incidentes y eventos adversos en la Unidad de Cuidados Paliativos de un hospital de agudos geriátricos
Incidents and adverse events in the palliative care unit of an acute geriatric hospital
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Cristina Suárez Rodrígueza,
Autor para correspondencia
crissr83@gmail.es

Autora para correspondencia.
, Carlota Salmerón Menéndeza, María Dolores Menéndez Fragab, María Jesús Virgos Sorianoc, Fernando Vázquez Valdésa,d
a Sección de Microbiología, Departamento de Biología Funcional, Facultad de Medicina, Universidad de Oviedo, Oviedo, España
b Servicio de Calidad y Seguridad del Paciente, Hospital Monte Naranco, Oviedo, España
c Unidad de Cuidados Paliativos, Servicio de Geriatría, Hospital Monte Naranco, Oviedo, España
d Servicio de Microbiología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España
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Tablas (4)
Tabla 1. Localización anatómica de las neoplasias de los pacientes admitidos en la Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital Monte Naranco durante el periodo de 6 años de estudio (2007–2012)
Tabla 2. Datos generales de incidentes/EA incluyendo tipo y severidad
Tabla 3. Tipo y frecuencia de incidentes/EA en relación con errores de medicación
Tabla 4. Clasificación de los errores de medicación en función del tipo de medicamento involucrado
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Resumen
Objetivos

Mejorar la seguridad del paciente es necesario en las unidades de cuidados paliativos donde no hay datos de incidentes y eventos adversos. Se analizaron los tipos de incidentes/eventos adversos, su frecuencia y gravedad en la Unidad de Cuidados Paliativos de un hospital de agudos geriátrico con el objetivo de introducir medidas que pudieran reducir su incidencia.

Material y métodos

Estudio retrospectivo de 6 años utilizando un sistema de notificación voluntaria, un sistema de notificación obligatoria para las caídas de los pacientes y la herramienta Global Trigger Tool. Se llevó a cabo en un hospital geriátrico universitario español de 200 camas (27 camas en la Unidad de Cuidados Paliativos). Se incluyeron todos los pacientes ingresados en la Unidad (1.854). La severidad del daño se calculó por el Index of the National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention.

Resultados

Se identificaron 743 incidentes/eventos adversos, de los cuales 518 (69,7%) eran incidentes (categorías A-D de la clasificación del National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention) y 201 eventos adversos (categorías E-I). Los cuidados generales (51,5%) y los errores de medicación (45,2%) fueron los más frecuentes. De estos últimos, los más comunes eran las omisiones de dosis/medicamentos (43,5%). Tanto los antihipertensivos-IECA, antibióticos, antiepilépticos y neurolépticos presentaban tasas de error por encima de la media (5,2), cuando se calcularon los cocientes de incidentes/dispensación.

Conclusiones

Este estudio revela un nivel de eventos adversos nada desdeñable dada la conocida falta de sensibilidad de los métodos de detección de eventos adversos, lo que implica la necesidad de desarrollar marcadores de alarma específicos de cuidados paliativos.

Palabras clave:
Cuidados paliativos
Eventos adversos
Seguridad del paciente
Global Trigger Tool
Abstract
Objectives

Improving patient safety is necessary in palliative care units where data on incidents and adverse events are lacking. An analysis was performed on the types of incidents/adverse events, their frequency and severity in the Palliative Care Unit of an Acute Geriatric Hospital with the aim of introducing measures that might lower their incidence.

Material and methods

A 6 year retrospective study was conducted using a voluntary reporting system, a compulsory reporting system for patient falls, and the Global Trigger Tool in a Spanish urban geriatric teaching hospital of 200 beds (27 beds in the Palliative Care Unit). All patients (1,854) admitted to the Unit were included. The Index of the National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention was used to evaluate severity.

Results

A total of 743 incidents/adverse events were identified, of which 518 (69.7%) were incidents (categories A-D of the National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention classification), and 201 were adverse events (categories E-I). General care (51.5%) and medication errors (45.2%) were the most frequent. Of the latter, missing doses/drugs were most common (43.5%). Antihypertensives-ACEIs, antibiotics, antiepileptics, and neuroleptics showed mistake rates above the mean (5.2) when the incident-adverse events/dispensation ratios were calculated.

Conclusion

This study reveals a negligible level of adverse events, given the known low sensitivity of the detection methods of incidents/adverse events, which implies the need to develop specific alarms in Palliative Care.

Keywords:
Palliative care
Adverse events
Patient safety
Global Trigger Tool
Texto completo
Introducción

Los eventos adversos (EA) se definen como «daños físicos no intencionados, consecuencia de los cuidados sanitarios, que requieren monitorización adicional, tratamiento u hospitalización o que contribuyan a la muerte del paciente»1,2.

Los EA debidos a errores en la práctica hospitalaria son habituales, a pesar de la gran cantidad de información sobre riesgos para los pacientes y los esfuerzos para mejorar la seguridad en los hospitales1,3–5.

No existe un criterio estándar de evaluación de los EA, lo que explica que se usen diferentes aproximaciones, como la notificación voluntaria de incidentes, el análisis de las bases de datos administrativos y la revisión en 2 fases utilizada en el Harvard Medical Practice Study4–6.

Por otro lado, los sistemas de notificación no son eficientes al 100% y algunos EA tienen mayor probabilidad de ser detectados y comunicados que otros; este sería el caso, por ejemplo, de las caídas de pacientes en comparación con las abrasiones de la piel7, debido a que las primeras son de notificación obligatoria. Los sistemas voluntarios solo detectan una pequeña fracción de eventos5,6, mientras que los obligatorios, que podrían revelarlos todos, resultan ser tediosos y muy caros, y aún así, no puede asegurarse su efectividad completa.

Finalmente, la herramienta del Global Trigger Tool (GTT) para medir tasas de EA parece que proporciona una detección más eficiente y focalizada que el resto de los procedimientos cuando se hace una revisión retrospectiva de incidentes y podría evitar, al menos en parte, las limitaciones de aquellos5. Classen et al.8 evaluaron la capacidad de diferentes sistemas de monitorización de riesgos para detectar la incidencia de EA, habiendo encontrado que la sensibilidad y especificidad del GTT era del 94,9% y el 100% respectivamente, mientras que los indicadores AHRQ de seguridad del paciente obtenían datos del 85% y el 98,5%, los de la clasificación Utah/Missouri alcanzaban el 46,6% y el 90,1% y los sistemas voluntarios el 0% y el 100% respectivamente. El uso del GTT proporcionaba una detección y confirmación de eventos serios que es al menos 10 veces superior a las obtenidas por otros métodos9.

En una comunicación del Instituto de Medicina (EE. UU.) se indica que en las unidades de cuidados paliativos hay más de un error de medicación/paciente/día10, lo que se explicaría porque el número de prescripciones diarias es de unas 5 por persona, que se incrementa hasta más de 7 en los días previos a la muerte11. A pesar de que esta tasa de errores es alta, se estima que los datos reales son bastante mayores12–14. En una revisión sobre errores médicos en cuidados paliativos se analizaron 44 artículos, en su mayoría estudios de casos, siendo en 16 estudios los errores en paliativos el sujeto principal del estudio, de los cuales 13 estuvieron relacionados con el control de síntomas, aunque con poca investigación sobre sus causas15.

Así pues, está claro que la mejora de la calidad en cuidados paliativos pasa por la identificación y prevención de los EA7. Ha de tenerse en cuenta que la polimedicación, la progresiva fragilidad y disfunción orgánica de los pacientes y la alteración de la distribución de la medicación debida a la pérdida de peso, hacen que tengan un riesgo mayor de sufrir incidentes con daño que los ingresados en otras unidades del hospital7.

En 2 estudios previos analizamos la incidencia total de incidentes/EA en los pacientes geriátricos de nuestro hospital y su susceptibilidad al daño, para priorizar la prevención de riesgos16,17. El objetivo de este estudio fue analizar la frecuencia de aparición de incidentes/EA en la Unidad de Cuidados Paliativos de un hospital general de pacientes geriátricos durante un periodo de 6 años, con la intención de proporcionar información útil sobre este tema que, a nuestro juicio, está poco estudiado.

Material y métodosLocalización y pacientes

Estudio retrospectivo sobre los incidentes/EA ocurridos en un hospital general de 200 camas con pacientes geriátricos y con una Unidad de Cuidados Paliativos de 27 camas, durante 6 años (enero de 2007 a diciembre de 2012). El periodo de seguimiento de los pacientes abarcó toda su estancia o su exitus. Los pacientes procedían de su hogar, del Servicio de Urgencias del hospital y, sobre todo, del hospital de referencia. La ocupación de camas fue del 71,4% y la estancia media de 12,1 días. Se incluyeron todos los pacientes admitidos en la Unidad de Cuidados Paliativos durante el periodo de estudio. Se analizaron los siguientes datos epidemiológicos: edad y edad media, tipo de neoplasia, duración de la estancia y origen, y el exitus o no del paciente.

Sistemas de notificación de eventos adversos

Se usaron el sistema voluntario de notificación mediante el formulario (IR2) del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido para úlceras por presión, flebitis, dermatitis de pañal, abrasiones de la piel e identificación errónea de pacientes; el EMOPEM (estudio multicéntrico por observación para la prevención de errores de medicación)18,19, y el GTT según la metodología descrita en Suarez et al.16 que consistía en el análisis de las historias clínicas electrónicas utilizando un procedimiento estándar de 20min de duración como máximo, donde se revisó toda la información disponible usando los 3 módulos del GTT (cuidados, quirúrgico y medicación) aplicables a un hospital sin unidad de cuidados intensivos ni servicios de pediatría o ginecología e incluyendo además como pistas o «triggers», el consentimiento informado (para transfusión sanguínea e intervención quirúrgica), la profilaxis antibiótica quirúrgica16 y los informes obligatorios de caídas de pacientes, con los que se clasificaron los incidentes/EA9.

La autonomía para realizar las actividades de la vida diaria por parte de los pacientes se evaluó usando el índice de Barthel20 siguiendo sus 10 ítems (valoración de 1 a 10): incontinencia intestinal y urinaria, cuidado personal, autonomía para alimentarse, ir al servicio, bañarse, desplazarse, moverse, vestirse, y subir y bajar escaleras. Los valores menores de 20 indican incapacidad extrema y entre 80 y 100 actividad independiente máxima.

Categorías de severidad

Para evaluar la severidad de los errores se utilizó el «Índice de Información y Prevención de Errores de Medicación del Comité Nacional de Coordinación»(The Index of the National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention, NCC MERP)21. La clasificación es como sigue: categoría A (han ocurrido circunstancias o eventos con capacidad de causar un error), B (ha habido un error que no afectó al paciente), C (ha tenido lugar un error que afectó al paciente pero que no resultó en un EA), D (el error alcanzó al paciente y requirió de monitorización para confirmar que no supuso un EA o se ha requerido intervención para evitarlo), E (el error puede haber contribuido o dado lugar a un EA temporal que requirió de intervención), F (el error puede haber contribuido o causado un EA temporal que requirió hospitalización), G (el error contribuyó o causó un EA permanente), H (el error requirió de intervención para mantener vivo al paciente; e I (el error contribuyó o provocó la muerte del paciente).

Tipos de eventos adversos

Se adoptó la siguiente definición de evento adverso: daño físico no intencionado resultante de la atención sanitaria, que requiere de monitorización adicional u hospitalización o que produce la muerte del paciente1,2. Los EA se asignaron a las siguientes categorías generales: caídas, errores de medicación, errores de cuidados generales (úlceras por presión, dermatitis de pañal, laceraciones, flebitis, identificación errónea de pacientes), errores en los procedimientos diagnósticos, eventos de ingresos y altas de pacientes y equipamientos. A partir de aquí se calculó el Índice Global de Errores de Medicación (IGEM) por cada 10.000 dosis administradas.

Análisis de los datos

Los datos se presentan de manera descriptiva; para el análisis estadístico se utilizó el chi-cuadrado. Se consideraron significativos los valores de p0,05. Para los análisis de errores de medicación se calcularon los intervalos de confianza RR y de Miettinen (IC) 95% (IC basado en los estimadores de Mantel-Haenszel).

Número necesario de alertas

Se definió como el número de alertas revisadas, necesarias para detectar un EA22.

Este trabajo ha sido aprobado por el comité ético y todos los datos se han usado de forma anónima.

Resultados

La Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital Monte Naranco de Oviedo recibió un total de 1.854 pacientes durante los 6 años que comprende este estudio (entre 285 y 341 por año). De ellos, el 15% provenían de sus domicilios, el 25% del Servicio de Urgencias y el 60% de servicios del Hospital Universitario Central de Asturias, que actúa como hospital de referencia. El tiempo medio de estancia fueron 15 días (rango 14±14 a 16±16 días). La edad media de los pacientes fue de 73 años (rango 71±13 a 75±11 años). De los ingresados, 1.404 fallecieron (75,7%), siendo 98 (7%) los que murieron en las 24h siguientes a la admisión. Todos padecían cánceres terminales, siendo los más frecuentes los del tracto gastrointestinal (33%) y pulmón (22%) (tabla 1). Las puntuaciones del índice de Barthel indicaron que el 61,8% de los pacientes tenían problemas para realizar las actividades de la vida diaria.

Tabla 1.

Localización anatómica de las neoplasias de los pacientes admitidos en la Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital Monte Naranco durante el periodo de 6 años de estudio (2007–2012)

Neoplasia  N.o de casos (%) 
Tracto gastrointestinal  612 (33) 
Pulmón  407 (22) 
Riñón y aparato urinario  223 (12) 
Hematológicos  148 (8) 
Otorrinolaringología  111 (6) 
Próstata  93 (5) 
Sistema nervioso central  93 (5) 
Mama  74 (4) 
Otros  93 (5) 
Total  1.854 

El número total de incidentes/EA fue de 743 (40,1% de los pacientes) (26,6 por 1.000 días de ingreso). De ellos, 518 (69,7%) fueron incidentes (clasificados en las categorías A-D del NCC MERP) que no resultaron en daño al paciente; 201 (27%) dieron lugar a EA (categorías E-I) y 24 (3,2%) no se pudieron clasificar. Tan solo murió un paciente como consecuencia de un EA (tabla 2).

Tabla 2.

Datos generales de incidentes/EA incluyendo tipo y severidad

Ítem (% de pacientes)  No. (%) 
Incidentes totales/EA (A-I) (40,1%)  743 
Incidentes totales (A-D) (27,9%)  518 (69,7) 
EA totales (E-I) (10,8%)  201 (27) 
Desconocidos (1,3%)  24 (3,2) 
Muertes relacionadas con EA (E-I)  1 (0,1) 
EA por sexo (E-I)
Hombres  117(58,2) 
Mujeres  84 (41,8) 
Índice de Barthel (n=144)a
0-20  70 (48,6) 
21-40  19 (13,2) 
41-60  19 (13,2) 
61-80  17 (11,8) 
81-100  17 (11,8) 
Desconocido  2 (1,4) 
Severidad (NCC MERP)
5 (0,7) 
285 (38,4) 
86 (11,6) 
142 (19,1) 
198 (26,6) 
1 (0,1) 
1 (0,1) 
I  1 (0,1) 
Desconocido  24 (3,2) 
Categorías secundarias (% de 1.854 pacientes totales)  743 (100) 
Errores de medicación (18,1%)  336 (45,2) 
Cuidados generales (20,6%)  383 (51,5) 
Úlceras por presión (3,2%)  60 (8,1) 
Flebitis (1,1%)  21 (2,8) 
Dermatitis de pañal (0,5%)  9 (1,2) 
Laceraciones (0,5%)  10 (1,3) 
Caídas (12,8%)  238 (32) 
Identificación errónea de pacientes (2,4%)  45 (6) 
Procedimientos diagnósticos (0,1%)  2 (0,3) 
Admisión/Alta (0,5%)  10 (1,3) 
Equipamiento (0,4%)  7 (0,9) 
Otros (0,7%)  5 (0,7) 

EA: eventos adversos; NCC MERP: Index of the National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention.

a

Datos correspondientes a pacientes detectados por el GTT.

De los 743 errores, 118 (15,9%) se detectaron por el estudio observacional, 336 (45,2%) a través de sistemas de notificación voluntaria, 238 (32%) mediante sistemas de notificación obligatoria y 51 (6,9%) por el GTT.

De acuerdo con su naturaleza, los errores más frecuentes fueron de cuidados generales (51,5%) y de medicación (45,2%). Dentro de los primeros se incluyen las caídas, que suponen un 32% de los EA totales (tabla 2). Los errores más comunes de medicación fueron la no administración de dosis (26,2%), o de medicamentos (17,3%) y la utilización de la forma farmacéutica errónea (10,1%) (tabla 3).

Tabla 3.

Tipo y frecuencia de incidentes/EA en relación con errores de medicación

Tipo de incidente/EA  N.o EA (%) 
Omisión de dosis  88 (26,2) 
Omisión de medicamento  58 (17,3) 
Forma farmacéutica errónea  34 (10,1) 
Dosis erróneas  30 (8,9) 
Medicamento erróneo  18 (5,4) 
Duplicación de la medicación  12 (3,6) 
Paciente equivocado  11 (3,3) 
Duración tratamiento equivocado  7 (2,1) 
Falta de cumplimiento por el personal  7 (2,1) 
Extravío de medicamento  5 (1,5) 
Vía de administración equivocada  4 (1,2) 
Otros  16 (4,8) 
Desconocido  46 (13,7) 
Total  336 

EA: eventos adversos.

La clasificación de los errores de medicación en función del tipo de medicamento empleado proporcionó los siguientes datos: casi una cuarta parte de los casos eran por uso equivocado de antibióticos; seguidos de una serie de otros medicamentos, que estaban en el entorno del 12,5% (tabla 4). Tras la corrección de estos datos por el número de dispensaciones utilizando el IGEM, los antibióticos seguían proporcionando los valores más altos, pero los siguientes en frecuencia fueron los hipertensivos-IECA, los antiepilépticos y los neurolépticos, todos los cuales figuran entre los tipos de medicamento menos utilizados (tabla 4).

Tabla 4.

Clasificación de los errores de medicación en función del tipo de medicamento involucrado

Grupo de medicamento  Errores de medicación (%)  Dispensaciones (%)  IGEM/10.000 dosis  RR  IC 95%  p<0,05 
Antibióticos  60 (23,3)  34.107 (6,9)  18  4,10  3,14-5,35  Sí 
Antidepresivos-Hipnóticos  31 (12)  60.543 (12,3)  5,1  0,98  1,43-0,67  No 
Analgésicos-Antipiréticos  25 (9,7)  61.971 (12,6)  0,75  1,13-0,50  No 
Antiepilépticos  19 (7,4)  14.389 (2,9)  13,2  2,66  1,69-4,16  Sí 
Antiulcerosos  18 (7,0)  35.882 (7,3)  0,96  1,05-0,59  No 
Opiáceos  17 (6,6)  93.667 (19,0)  1,8  0,30  0,48-0,19  Sí 
Antihipertensivos-IECA  15 (5,8)  8.677 (1,8)  17,3  3,46  2,12-5,64  Sí 
Antiagregantes/antitrombóticos  11 (4,3)  21.445 (4,4)  5,1  0,98  1,80-0,54  No 
Antieméticos  11 (4,3)  33.170 (6,7)  3,3  0,62  1,13-0,34  No 
Corticosteroides  10 (3,9)  23.414 (4,7)  4,3  0,81  1,53-0,43  No 
Neurolépticos  8 (3,1)  9.316 (1,9)  8,6  1,67  0,89-3,35  No 
Otros  32 (12,5)  96.402 (19,6)  0,69  0,84-0,41  Sí 
Total  257a  492.983  5,2       

IC: intervalo de confianza; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; IGEM: Índice Global de Errores de Medicación; RR: riesgo relativo.

a

Los datos corresponden a los 257 (de 336) pacientes con una historia completa de tratamiento.

Por último, se calculó que el número necesario de alertas era 3,7.

Discusión

Durante el periodo de estudio, se produjeron 743 incidentes/EA, lo que representaría un 39,4% sobre el total de 1.854 pacientes. Sin embargo, el 70% de ellos fueron incidentes que no llegaron a causar daño y tan solo hubo una muerte a causa de un EA, que consistió en una caída que produjo una fractura de cadera y, subsiguientemente, el exitus del paciente. Este EA es claramente un evento centinela que nos ilustra sobre la necesidad de tener sistemas para detectar y notificar estos eventos en las unidades de cuidados paliativos23. En un estudio previo sobre una población institucionalizada no geriátrica, el 65% de los pacientes experimentaron EA durante su estancia7. Curiosamente, en dicho trabajo no se encontraron errores de medicación, lo que podría ser debido a la detección poco eficiente de los mismos, a la falta de documentación o de capacidad para correlacionar los EA con la progresión de los cuadros clínicos observados.

Los eventos asociados a cuidados generales fueron los más comunes en nuestro caso, con un total del 20,6%, reflejando, posiblemente, que los pacientes admitidos en la Unidad de Cuidados Paliativos son ancianos, afectados de cánceres diversos y que tienden a permanecer en sus camas, aumentando así la probabilidad de caídas, úlceras por presión, laceraciones, dermatitis de pañal y flebitis. El grupo siguiente fue el de errores de medicación (18,1%) que se analizó posteriormente, dadas las posibilidades de clasificarlos en función de las variables de administración y el tipo de medicamentos implicados. Esta última clasificación revela también las características de nuestros pacientes, ancianos y con cáncer, ya que los medicamentos más prescritos fueron sedantes, analgésicos, antidepresivos y antiulcerosos, apareciendo los antibióticos en quinto lugar. La comparación de frecuencia de errores se relacionó con el número de dispensaciones mediante el IGEM, cada una de las cuales puede ser una fuente de incidentes/EA. Los datos resultantes (una tasa global del 5,2) reflejan el régimen de medicación intensivo al que están sometidos estos pacientes y son compatibles con un cuidado competente. De hecho, la no administración de las dosis/medicamentos apropiados fueron los errores de medicación más frecuentes en nuestro estudio (43,5%), aunque nuevamente las características de nuestros pacientes muestran que parte de ellos no fueron errores sino estrategias de tratamiento destinadas a minimizar EA o iatrogénicos o para proporcionarles un mayor bienestar, aunque estos aspectos no fueron analizados en este estudio.

No resulta fácil comparar los datos obtenidos en nuestro estudio con otros realizados en España porque los pacientes investigados en ellos presentaban edades muy diferentes a las de los nuestros y afecciones que también eran muy distintas. En cualquier caso, en el estudio ENEAS24, los incidentes/EA más frecuentes fueron los errores de medicación, seguidos por las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria. Por otro lado, en el estudio EARCAS25, los incidentes/EA más comunes fueron los relacionados con cuidados generales, con errores de medicación y las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria.

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones, como el sistema de notificación utilizado; por ejemplo, el 3,2% de los eventos no pudieron clasificarse de acuerdo con el sistema NCC MERP por falta de datos fiables sobre sus consecuencias, el 13,7% de los errores de medicación no se informaron correctamente con respecto a su naturaleza y en casi un cuarto de ellos la información sobre los tratamientos era incompleta.

En nuestro conocimiento, este es el primer estudio que aborda la incidencia de errores en la unidad de cuidados paliativos de un hospital geriátrico y podría suministrar algunas claves para reducir las fuentes de error que pueden ser críticas. Además, este estudio revela un nivel de EA muy bajo, lo que está de acuerdo con la baja sensibilidad de los métodos de detección de incidentes/EA e implica que es necesario desarrollar sistemas de alarma específicos para cuidados paliativos, como por ejemplo, la creación de un posible módulo específico para paliativos en la herramienta del GTT.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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