Objetivos: Un aspecto importante de la calidad es tener siempre presente la seguridad del paciente. A tal efecto el Departamento de Salud de la Generalitat de Cataluña creó un programa de notificación de incidentes llamado TPSC-Cloud. Objetivo: conocer los tipos de incidentes y quien los notifica, el grado de riesgo, a quien involucró y se llegó a afectar al paciente.

Metodología: Tipo de estudio: descriptivo observacional. Emplazamiento: equipo de Atención Primaria urbano con nivel socioeconómico de alta privación. Población y periodo de estudio: todos los incidentes notificados entre los años 2013 y primer trimestre de 2016. Variables de estudio: personal que notifica el incidente (personal de gestión, médico, enfermera, personal de limpieza); tipos de incidente; grado de riesgo; lugar donde se produce, el incidente; afectación del incidente en el paciente (sí/no).

Resultados: Se notificaron 42 incidentes, de los cuales un 38,1% fueron por parte de enfermería, un 35,7% los médicos, un 23,8% los notificó el personal de gestión, y el personal de limpieza un 2,4%. Según el tipos de incidentes: causados por medicación un 33,3%, clínico-administrativo 28,6%, gestión clínica y de procedimientos 19%, dispositivos y equipos asistenciales 9,5%, documentación analógica y digital 4,8%, caídas 2,4% y comportamiento/información del paciente 2,4%. Grado de riesgo del incidente: bajo 45,2%, muy bajo 31%, moderado 19% alto 2,4%, extremo 2,4%. Lugar donde se produjo el incidente: consulta 47,6%, mostrador de atención al ciudadano 21,4%, sala de técnicas de enfermería y urgencias 19,1%, domicilio 7,1%, sala de extracciones 2,4%, vestuarios de personal 2,4%. Afectación del usuario: si 52,4% no 47,6%.

Conclusiones: Comparando con el estudio APEAS, que estudia los incidentes registrados en Atención Primaria, en nuestro centro vemos que hay una baja notificación de incidentes por parte de todos los estamentos. Es necesario establecer estrategias para conseguir aumentar las notificaciones y por tanto poder realizar acciones de mejora respecto a la seguridad del paciente y los trabajadores.

Palabras clave: Seguridad. Paciente. TPSC-Cloud.