Descripción del caso: Mujer de 19 años que acude a Urgencias por exantema, fiebre y malestar general de 12 horas de evolución. La paciente refiere que desde hace 3 días presenta fiebre de hasta 40 ^oC, odinofagia y malestar general. Acudió a las 24 horas a un centro privado dónde se pautó tratamiento con levofloxacino y paracetamol. El cuadro empeora diariamente con intenso malestar general, anorexia, postración y dolor abdominal difuso. Niega tos o expectoración, náuseas o vómitos, diarreas o clínica miccional.

Exploración y pruebas complementarias: TA 108/58, 100 lpm, Tª 37,6 ^oC Saturación O2 99%. Consciente y orientada, normohidratada, buena perfusión. Eupneica en reposo. Regular estado general. Eritema facial habonoso que desaparece a digitopresión en cara y tórax anterior. Edema palpebral leve. ACP: normoventilación, tonos rítmicos. Abdomen: blando, depresible, no doloroso, peristaltismo conservado. Se palpa polo esplénico en decúbito supino y decúbito lateral. Faringe: amígdalas congestivas y con exudado blanquecino muy abundante. Otoscopia bilateral normal. Cuello: importantes conglomerados adenopáticos de aspecto inflamatorios, rodaderos y no adheridos a planos profundos. Analítica: bioquímica normal, coagulación normal. Hemograma: leucocitosis 32.600 con linfocitosis 19.200, segmentos 2.900 monocitos 4.900. Enzimas hepáticas: FA 239 GGT 683 GOT 319 GPT 419 LDH 828. Ecografía: esplenomegalia homogénea de 153 mm.

Juicio clínico: Dada la evolución del caso, la afectación del estado general de la paciente y las pruebas complementarias, se plantea la posibilidad de un cuadro de rash cutáneo asociado a una mononucleosis. Tras los resultados analíticos y ecográficos, se solicitan serologías que son positivos a Igm Epstein Barr. Precisa ingreso de 48 horas para hidratación y control de los síntomas. Los criterios de Centor y Centor modificado por Mc Isaac son de 4, por lo que si hubiéramos pensado en un primer momento en un Estreptococco B hemolítico. La mononucleosis suele cursar con fiebre, adenopatías, esplenomegalia y amigdalitis. Puede presentar una alteración leve de las transaminasas, que en la mayoría de los casos se normaliza de forma espontánea en 2 o 3 semanas.

Diagnóstico diferencial: Infección respiratoria. Urticaria. Amigdalitis bacteriana (5-15%). Amigdalitis vírica. Hepatitis aguda posfármacos (< 10%).

Comentario final: La amigdalitis es uno de los motivos más frecuentes consultados por nuestros pacientes, y es la causa de prescripción de antibióticos de más del 30%. En adultos, la mayoría son de origen viral. Es importante tener claro el abordaje de la faringitis aguda tanto en Atención Primaria como en urgencias y basarnos en los criterios de Centor modificados para la prescripción de antibióticos o no. Por otro lado, el uso de test rápidos de detección antigénica tiene una especificidad tan alta que es muy recomendable en casos dudosos.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Martín Calle MC, Martínez Origüen N. Síndrome mononucleósico: importancia de un correcto diagnóstico diferencial. Revista Semergen. 2000;26(4).